Hash Table with Reversed Frequent Pattern Tree

 Procrit 10000 UNIDADES/ML, solución inyectable  Procrit 2000 UNIDADES/ML, solución inyectable  Procrit 20000 UNIDADES/ML, solución inyectable Usos cubiertos  Procrit 3000 UNIDADES/ML, solución inyectable  Procrit 4000 UNIDADES/ML, solución inyectable  Procrit 40000 UNIDADES/ML, solución inyectable

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica requerida

Diagnóstico documentado aprobado por la FDA Y Ausencia de sangrado gastrointestinal activo Y

La saturación de transferrina debe ser de por lo menos 20 % y la ferritina de por lo menos 100 ng/mL Y En pacientes con hipertensión no controlada, la presión arterial se debe controlar adecuadamente antes de iniciar la terapia y supervisar y controlar atentamente durante el tratamiento. Datos de laboratorio dentro de los 30 días anteriores a la petición de DER.

Análisis para revisión, hemoglobina, ferritina, saturación de hierro. No se cubrirán dosis superiores a 60,000 unidades a menos que el paciente tenga una saturación de hierro normal y haya recibido una prueba apropiada de 4 semanas con una dosis más baja y se hayan descartado otras fuentes de anemia.

Anemia en la enfermedad neoplásica por quimioterapia: el nivel de hemoglobina antes de iniciar el

tratamiento es inferior a 10 g/dL (o el de hematocritos es inferior al 30 %). Debe recibir quimioterapia concomitante por un mínimo de 2 meses.

Anemia en la insuficiencia renal crónica: el nivel de hemoglobina antes de iniciar el tratamiento es

inferior a 10 g/dL.

Restricción por la edad

N/A

Restricción de la persona que expide la receta

hemoglobina se eleva más de 1 g/dL (el hematocrito se eleva menos del 3 %) en comparación con los valores al inicio del tratamiento, o si hay un rápido aumento de la hemoglobina superior a 1 g/dL (el hematocrito se eleva menos del 3 %) al cabo de 2 semanas de tratamiento, a menos que la hemoglobina permanezca por debajo o baje a menos de 10 g/dL (o el hematocrito es inferior al 30 %). La

continuación y reinstauración de la terapia con ESA debe incluir una reducción de la dosis del 25 % respecto de la dosis administrada anteriormente. La duración del tratamiento para cada ciclo de quimioterapia incluye las 8 semanas después de la última dosis de quimioterapia mielosupresora en un tratamiento de quimioterapia. Para continuar la terapia, el nivel de hemoglobina debe ser inferior a 12 g/dL. Anemia por insuficiencia renal crónica: para continuar la terapia, el nivel de hemoglobina debe ser menor o igual a 10 g/dL para pacientes sin diálisis y de 11 g/dL para pacientes en diálisis. Anemia relacionada con la terapia con zidovudine: Hemoglobina por debajo de 10.0 mg/dL. Debe tener los niveles de eritropoyetina en suero menores/iguales a 500 mUnidades/mL, y estar recibiendo una dosis de zidovudine menor o igual a 4200 mg/semana. Para continuar la terapia, el nivel de hemoglobina debe ser menor que 12 g/dL. Reducción de la transfusión de sangre alogénica para cirugía electiva, no vascular, no cardíaca en pacientes anémicos, hemoglobina superior a 10 o menor o igual a 13 g/dL. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Puede ser necesario presentar información en la que se describan el uso y el entorno en el que se administra el medicamento para tomar una determinación.

PROMACTA

Medicamentos

 Promacta 12.5 MG, tableta oral  Promacta 50 MG, tableta oral  Promacta 25 MG, tableta oral  Promacta 75 MG, tableta oral

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica requerida

Documentación médica de:

1) trombocitopenia en pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática (ITP) inmunológica crónica que hayan tenido una respuesta insuficiente a los corticosteroides, las inmunoglobulinas o a la esplenectomía. Para ser utilizado únicamente en pacientes con ITP cuyo grado de trombocitopenia y condición médica aumenten el riesgo de sangrado y no se debe utilizar para normalizar el recuento de plaquetas. Deben proporcionarse los recuentos de plaquetas dentro de los últimos 30 días y deben ser menores a 50,000/mm3. Dosis máxima: 75 mg/día.

2) la trombocitopenia en pacientes con hepatitis C para permitirles iniciar y mantener un tratamiento con interferón, requiere de un diagnóstico de hepatitis C, actualmente tomando interferón (o planeando empezar a tomar), y de un recuento de plaquetas menor a 50,000 dentro de los 30 días.

Dosis máxima: 100 mg/día

Restricción por la edad

18 años en adelante

Restricción de la persona que expide la receta

Cualquier persona que expide la receta inscrita en el programa PROMACTA CARES

Duración de la cobertura

6 meses

PROVIGIL

Medicamentos

 Modafinil 100 MG, tableta oral  Modafinil 200 MG, tableta oral

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica requerida

Narcolepsia: Presentación de estudio del sueño que confirme el diagnóstico según la definición de la

clasificación internacional de los trastornos del sueño (ICSD) de apnea obstructiva del sueño/síndrome de hipopnea Y se requiere indicación de fracaso o contraindicación para dos de los medicamentos preferidos. Los medicamentos preferidos incluyen: methylphenidate de ER, sales de amphetamine y detroamphetamine. La reautorización requiere una declaración de alivio sintomático de la hipersomnolencia con el uso de modafinil.

Tratamiento inicial para el síndrome de apnea/hipoapnea obstructiva del sueño (OSAHS):

1. El paciente no está actualmente tomando ningún medicamento sedante. 2. Alguno de los siguientes:

a. 15 o más eventos respiratorios obstructivos, O

b. Más de 5 apneas obstructivas, cada una de más de 10 segundos de duración por hora de sueño, confirmado por un estudio del sueño y uno de los siguientes:

i. Despertares frecuentes durante el sueño por apneas

ii. Bradicardia

vi. Sueño no reparador vii. Fatiga

viii. Insomnio iii. Desaturación de oxígeno arterial

en asociación con apneas

iv. Episodios de sueño involuntarios v. Somnolencia diurna

ix. Despertarse jadeando x. Ronquidos fuertes

xi. Interrupción de la respiración durante el sueño

Reautorización de OSAHS: El paciente está experimentando alivio de hipersomnolencia sintomática

con el uso de modafinil.

Trastorno del sueño por turnos de trabajo (SWSD):

1. Alguno de los siguientes:

a. Síntomas de somnolencia excesiva o insomnio durante por lo menos 3 meses, que se asocia temporalmente con un período de trabajo que se produce durante la fase de sueño

b. Estudio del sueño que demuestra la pérdida de un patrón normal de sueño-vigilia. Y 2. El trastorno del sueño provoca malestar o impedimento significativo, Y

3. Ningún otro trastorno explica los síntomas.

Reautorización de SWSD:

1. El paciente está experimentando alivio con el uso de modafinil. Y

2. El trastorno del sueño sigue causando malestar o impedimento clínicamente significativo para el desempeño laboral.

Hipersomnia idiopática: Presentación de estudio del sueño que confirme el diagnóstico según la

definición de ICSD.

Restricción por la edad

Restricción de la persona que expide la receta

Especialista del sueño, especialista de ENT, neurólogo, neumólogo

Duración de la cobertura

Aprobación inicial: 3 meses. Reautorización: año de beneficios

Otros criterios

PURIXAN

Medicamentos

 Purixan 2000 MG/100ML, suspensión oral

Usos cubiertos

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusión

N/A

Información médica requerida

Declaración de indicación aprobada por la FDA para el tratamiento de pacientes con leucemia linfoblástica aguda (ALL) como un componente de un régimen de combinación de terapia de mantenimiento

Restricción por la edad

18 años en adelante

Restricción de la persona que expide la receta

N/A

Duración de la cobertura

Durante el año de beneficios

Otros criterios

Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa.

REBIF