CHAPTER 4: SERVICE POLICY ANALYSIS
4.1 Policy Modeling
4.1.2 Policy Representation Using Temporal Logic
Medicamentos
Leuprolide Acetate 1 MG/0.2 ML, kit de inyección
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Embarazo de categoría X
Información médica requerida
Declaración médica de diagnóstico aprobado por la FDA.
Para el tratamiento de la pubertad precoz central (CPP): reducir los niveles de esteroides sexuales gonadales puberales (en niños, niveles de testosterona superiores a 30 ng/dL; en niñas, niveles de estradiol superiores a 20 pg/mL) Y
un aumento de LH pubertal en respuesta a la estimulación con GnRH nativa, Y
se requiere una evaluación de ecografía de pelvis en las niñas para su aprobación, junto con notas que indiquen el desarrollo prematuro de las características sexuales secundarias a los 8 años o antes en las niñas y a los 9 años en los niños, y el avance considerable de la edad ósea y/o pronóstico de estatura adulta deficiente. Se recomiendan imágenes por resonancia magnética o tomografía computarizada (CT) de escaneo del cerebro para detectar tumores de hipotálamo o pituitaria, o cambios anatómicos asociados con aumento de la presión intracraneal. Otras causas de precocidad sexual, tales como la hiperplasia suprarrenal congénita, testotoxicosis, tumores testiculares u otros trastornos autónomos feminizantes o masculinizantes deben ser excluidos a través de exámenes hormonales clínicos y de imágenes de diagnóstico adecuados.
Para el tratamiento del cáncer de próstata: el paciente debe haber declarado fracaso o intolerancia a Trelstar.
Restricción por la edad
Para la pubertad precoz, 11 años o menos en varones y 10 años o menos en mujeres
Restricción de la persona que expide la receta
MEKINIST
Medicamentos
Mekinist 0.5 MG, tableta oral Mekinist 2 MG, tableta oral
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Pacientes que hayan recibido terapia inhibidora de gen BRAF previa, estén embarazadas, y cuando se utiliza en combinación con Zelboraf
Información médica requerida
Documentación médica que indique su uso para el tratamiento de pacientes con melanoma con metástasis o no extirpable con mutaciones de gen BRAF V600E o V600K, según lo detectado por un examen aprobado por la FDA.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Oncólogo
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa.
MIACALCIN
Medicamentos
Miacalcin 200 UNIDADES/ML, solución inyectable
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Para osteoporosis posmenopáusica: prueba y fracaso de un modulador selectivo de receptores de estrógenos
(SERM) o bifosfonato, Y fracaso de aerosol nasal Calcitonin, Y
Antecedentes de fracturas por compresión vertebral o fracturas de cadera o radio distal como consecuencia de un traumatismo mínimo, o puntuación T de -2.5 o inferior.
Enfermedad de Paget: Antecedentes de fracaso o intolerancia a los bifosfonatos orales. Los
bifosfonatos preferidos incluyen: Alendronato, Boniva. SERM preferido, Evista.
Para el tratamiento temprano de emergencias hipercalcémicas: junto con otros agentes apropiados,
cuando se requiera una rápida disminución del calcio en suero, hasta que pueda completarse un tratamiento más específico de la enfermedad subyacente. También puede agregarse a los regímenes terapéuticos existentes para la hipercalcemia, tales como fluidos intravenosos y furosemide, fosfato oral o
corticosteroides u otros agentes.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
N/A
Duración de la cobertura
MYCAMINE
Medicamentos
Mycamine 100 MG, Mycamine 50 MG,
solución intravenosa reconstituida solución intravenosa reconstituida
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Declaración médica de diagnóstico aprobado por la FDA.
Para el tratamiento de pacientes con candidemia: Candidiasis diseminada aguda, peritonitis y abscesos por Candida.
Tratamiento de pacientes con candidiasis esofágica: Profilaxis de infecciones por Candida en pacientes sometidos a trasplante de células madre hematopoyéticas.
Para el tratamiento de Candida albicans: el paciente debe indicar fracaso o intolerancia a fluconazole.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
N/A
Duración de la cobertura
Candidiasis esofágica: 21 días. Otras fungemias: 47 días. Profilaxis durante trasplante de células madre: 42 días.
Otros criterios
NEUMEGA
Medicamentos
Neumega 5 MG, solución subcutánea reconstituida
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Declaración médica de diagnóstico aprobado por la FDA Y niveles de plaquetas menor a 50,000 células/microlitro. Neumega se indica para la prevención de la trombocitopenia grave y la reducción de la necesidad de transfusiones de plaquetas después de la quimioterapia mielosupresora en pacientes adultos con malignidades no mieloides que están en alto riesgo de trombocitopenia grave. Se ha demostrado su eficacia en pacientes que experimentaron trombocitopenia grave después del ciclo de quimioterapia
anterior. Neumega no se indica después de la quimioterapia mieloablativa. La administración debe iniciarse seis a 24 horas después de finalizada la quimioterapia. Los recuentos de plaquetas deben monitorearse periódicamente para evaluar la duración óptima de la terapia. Se debe continuar la administración hasta que el recuento de plaquetas post-nadir sea mayor o igual a 50,000/microlitro. En ensayos clínicos controlados, las dosis se administraron en ciclos de tratamiento de 10 a 21 días. No se recomienda una dosificación superior a 21 días por ciclo de tratamiento. El tratamiento con Neumega debe suspenderse por lo menos dos días antes de iniciar el siguiente ciclo planificado de
quimioterapia.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Hematólogo y/u oncólogo
Duración de la cobertura
2 meses o duración de la quimioterapia
Otros criterios
NEUPOGEN
Medicamentos
Neupogen 300 MCG/0.5 ML, Neupogen 480 MCG/0.8 ML, solución inyectable solución inyectable
Neupogen 300 MCG/ML, Neupogen 480 MCG/1.6 ML, solución inyectable solución inyectable
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Documentación médica de diagnóstico aprobado por la FDA y el tratamiento de quimioterapia concurrente, si corresponde. Recuento absoluto de neutrófilos y hemograma completo con diferencial.
Neutropenia inducida por la quimioterapia: iniciar el tratamiento 24 a 72 horas después de la
quimioterapia durante 7 a 14 días. La dosis inicial debe ser de 5 mcg/kg/día; ajustar la dosis de acuerdo con un objetivo ANC de 1,500 a 10,000/mm3.
Neutropenia inducida por quimioterapia citotóxica después de un trasplante de médula ósea:
iniciar el tratamiento 24 horas después de la quimioterapia citotóxica. La dosis inicial debe ser de 10 mcg/kg/día; ajustar la dosis de acuerdo con el ANC; reducir la dosis a 5 mcg/kg/día si el ANC es superior a 1,000 durante 3 días consecutivos, y suspender el tratamiento si el ANC es superior a 1,000 durante 3 días consecutivos y la dosis ya es de 5 mcg/kg/día.
Neutropenia crónica severa: iniciar la terapia en caso de neutropenia grave (ANC inferior a 500 mm3);
la dosis inicial para neutropenia congénita debe ser de 6 mcg/kg por vía subcutánea (SC) dos veces al día y la dosis inicial para neutropenia idiopática o cíclica debe ser de 5 mcg/kg por SC una vez por día; ajustar la dosis si el ANC es superior a 10,000/mm3 o según la evolución clínica del paciente.
Movilización de células madre en sangre periférica: iniciar 4 días antes del primer procedimiento de
leucoféresis y continuar hasta el último. La dosis inicial debe ser de 10 mcg/kg/día, ajustar la dosis si el ANC es superior a 10,000/mm3. Recuento absoluto de neutrófilos deseado entre 1,500/mm3 y 10,000/mm3. Discontinuar el uso de Neupogen si el recuento absoluto de neutrófilos (ANC) es mayor a 10,000/mm3.
Restricción por la edad
N/A
Restricción de la persona que expide la receta
Hematólogo y/u oncólogo
Duración de la cobertura
2 meses o duración de la quimioterapia
Otros criterios
Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Puede ser necesario presentar información en la que se describan el uso y el entorno en el que se administra el medicamento para tomar una determinación.
NEXAVAR
Medicamentos
NexAVAR 200 MG, tableta oral
Usos cubiertos
Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Declaración médica de diagnóstico aprobado por la FDA para el tratamiento de:
1) Carcinoma avanzado de células renales:
a. Primera línea, el miembro debe haber probado sin éxito o tener contraindicado el agente preferido Sutent
b. Segunda línea, el miembro debe haber probado sin éxito o tener contraindicado el agente preferido Inlyta
2) Carcinoma hepatocelular no extirpable
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Oncólogo
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa.
NOXAFIL
Medicamentos
Noxafil 40 MG/ML, suspensión oral
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Declaración de diagnóstico aprobado por la FDA de profilaxis de infecciones por Aspergillus invasivo y por Candida en pacientes de 13 años de edad en adelante que estén en alto riesgo de desarrollar estas infecciones por estar severamente inmunodeprimidos, tales como los receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT) con enfermedad del injerto contra el huésped (GVHD) o pacientes con neoplasias hematológicas con neutropenia prolongada por la quimioterapia.
Tratamiento de candidiasis bucofaríngea, lo cual incluye la candidiasis bucofaríngea refractaria a Itraconazole y/o Fluconazole
Restricción por la edad
13 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
N/A
Duración de la cobertura
Seis meses
Otros criterios
NUEDEXTA
Medicamentos
Nuedexta 20-10 MG, cápsula oral
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Nuedexta no ha demostrado ser seguro y eficaz en la debilidad emocional que comúnmente puede ocurrir, por ejemplo, en la enfermedad de Alzheimer y otras demencias
Información médica requerida
Declaración de diagnóstico aprobado por la FDA para el tratamiento de la labilidad emocional (PBA). La PBA es secundaria a una variedad de condiciones neurológicas que de otra manera no están relacionadas y se caracteriza por episodios involuntarios, repentinos y frecuentes de risa y/o llanto. La PBA suele ocurrir fuera de proporción o incongruentes con el estado emocional subyacente. Se llevaron a cabo estudios para respaldar su eficacia en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ALS) y
esclerosis múltiple (MS).
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
N/A
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios