CHAPTER 5 NON-INTRUSIVE LOG PROCESSING
5.4 Experiments
Medicamentos
Somatuline Depot 120 MG/0.5 ML, Somatuline Depot 90 MG/0.3 ML, solución subcutánea solución subcutánea
Somatuline Depot 60 MG/0.2 ML, solución subcutánea
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
1. Diagnóstico de acromegalia Y
2. Respuesta inadecuada a la cirugía y/o radioterapia, o para pacientes que no pueden tolerar la cirugía o la radiación Y
3. Prueba y fracaso declarado del agente preferido: octreotide. Dosis inicial: 90 mg por SC cada 4 semanas por 3 meses. Análisis de laboratorio necesarios para la reautorización: Niveles de la hormona de crecimiento (GH) y del factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1), ajuste de la dosis según los niveles de GH/IGF-1. GH de 1 a 2.5, síntomas controlados, 90 mg por SC cada 4 semanas. GH superior a 2.5, IGF-1 elevado y/o síntomas no controlados, 120 mg por SC cada 4 semanas. GH inferior a 1, IGF-1 normal, síntomas controlados, 60 mg por SC cada 4 semanas. Si el paciente se estabiliza con 60 o 90 mg por vía subcutánea cada 4 semanas, puede tomar 120 mg cada 6 a 8 semanas
Restricción por la edad
N/A
Restricción de la persona que expide la receta
N/A
Duración de la cobertura
Inicial: 3 meses. Reautorización, durante el año de beneficios.
Otros criterios
Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Puede ser necesario presentar información en la que se describan el uso y el entorno en el que se administra el medicamento para tomar una determinación.
SOMAVERT
Medicamentos
Somavert 10 MG, Somavert 20 MG,
solución subcutánea reconstituida solución subcutánea reconstituida Somavert 15 MG,
solución subcutánea reconstituida
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Declaración que indique un uso para el tratamiento de la acromegalia en pacientes que han tenido una respuesta inadecuada a la cirugía y/o radioterapia Y octreotide, o para quienes estas terapias no son adecuadas. El objetivo del tratamiento es normalizar los niveles séricos de IGF-I.
Niveles altos de factor de crecimiento insulínico tipo I (IGF-I) en comparación con los valores
normales de referencia por edad y sexo. Análisis de la hormona del crecimiento durante la prueba oral de tolerancia a la glucosa (NO debe disminuir por debajo de 1 ng/ml). Las LFT deben ser 3 veces inferior al límite normal superior antes de iniciar el tratamiento.
La dosis diaria de mantenimiento máxima no debe exceder los 30 mg.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Miembro bajo el cuidado médico de un endocrinólogo y medicamento recetado por este.
Duración de la cobertura
SOVALDI
Medicamentos
Sovaldi 400 MG, tableta oral
Usos cubiertos
Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Utilizar como monoterapia.
Información médica requerida
Diagnóstico médico documentado de hepatitis C crónica Y niveles de ARN del HCV documentados en los últimos 30 días, Y
1. Genotipo 1, 4: Aprobar para combinar con peginterferon y ribavirin. Sovaldi debe utilizarse en los pacientes simultáneamente con peginterferon alfa y ribavirin, a menos que exista intolerancia documentada o una contraindicación a cualquiera de los productos. Si se proporciona documentación médica que indique la incapacidad del paciente para recibir peginterferon alfa o ribavirin, se aprobará Sovaldi en combinación ya sea con ribavirin o simeprevir.
2. Genotipo 2: Aprobar para combinar con ribavirin únicamente.
3. Genotipo 3: Aprobar para combinar con ribavirin o en combinación con ribavirin o peginterferon alfa. Si el miembro tiene carcinoma hepatocelular que cumple los criterios de Milán (a la espera de trasplante de hígado), por favor provea documentación de apoyo.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
N/A
Duración de la cobertura
Tipos 1, 2 y 4: 12-24 semanas. Tipo 3: 24 semanas. Trasplante: Un máximo de 48 semanas, o hasta que se realice el trasplante (lo que ocurra primero)
Otros criterios
SPRYCEL
Medicamentos
Sprycel 100 MG, tableta oral Sprycel 50 MG, tableta oral Sprycel 140 MG, tableta oral Sprycel 70 MG, tableta oral Sprycel 20 MG, tableta oral Sprycel 80 MG, tableta oral
Usos cubiertos
Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Documentación médica de indicación médicamente aceptada, leucemia mieloide crónica (CML) positiva para el cromosoma Filadelfia (Ph+) en fase crónica.
Fase crónica, acelerada o blástica mieloide o linfoide de CML Ph +.
Leucemia linfocítica aguda (ALL): Declaración que indique diagnóstico de ALL positiva para el cromosoma Filadelfia positivo (Ph+).
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Oncólogo
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa.
STIVARGA
Medicamentos
Stivarga 40 MG, tableta oral
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Documentación médica que indique su uso para el tratamiento de:
1) Los pacientes con cáncer colorrectal metastásico (CRC) que hayan sido tratados previamente con fluoropyrimidine, oxaliplatin y quimioterapia basada en irinotecan, terapia anti-VEGF, y, de tener un gen KRAS común, terapia anti-EGFR.
2) Tumores de estroma gastrointestinal (GIST) localmente avanzados, no extirpables o metastásicos previamente tratados con imatinib mesylate y sunitinib malate.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Oncólogo
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización
STRATTERA
Medicamentos
Strattera 10 MG, cápsula oral Strattera 40 MG, cápsula oral Strattera 100 MG, cápsula oral Strattera 60 MG, cápsula oral Strattera 18 MG, cápsula oral Strattera 80 MG, cápsula oral Strattera 25 MG, cápsula oral
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Declaración de diagnóstico aprobado por la FDA de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD) Y
Para el tratamiento de ADHD, se debe haber documentado un fracaso o efecto adverso con un (1) producto anfetamínico y un (1) producto con methylphenidate.
Las alternativas preferidas incluyen: amphetamine salt combo, dextroamphetamine, methylphenidate, dexmethylphenidate, metadate de liberación prolongada, o methylphenidate de liberación sostenida.
Restricción por la edad
N/A
Restricción de la persona que expide la receta
N/A
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
SUBOXONE
Medicamentos
Suboxone 12-3 MG, tira sublingual Suboxone 4-1 MG, tira sublingual Suboxone 2-0.5 MG, tira sublingual Suboxone 8-2 MG, tira sublingual
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Dosis superior a 32 mg/día. Uso simultáneo de un narcótico de acción corta o prolongada. Diagnóstico de dolor
Información médica requerida
Para su aprobación, se requiere documentación médica que incluya la siguiente información: 1) Diagnóstico de dependencia a opioides
2) Dosis
3) Análisis de orina para la detección de drogas actual (puede omitirse si el paciente es nuevo al tratamiento)
4) Documentación de asesoramiento psicosocial en curso con demostración de cumplimiento junto con la presentación de notas médicas
5) Programa de reducción (si la dosis supera los 24 mg/día de buprenorphine)
Restricción por la edad
16 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Médico licenciado que califique para una exención conforme a las disposiciones de la Ley de Tratamiento de Toxicomanías (DATA) y a quien la DEA le haya asignado un número (X).
Duración de la cobertura
3 meses
Otros criterios
SUTENT
Medicamentos
Sutent 12.5 MG, cápsula oral Sutent 50 MG, cápsula oral Sutent 25 MG, cápsula oral
Usos cubiertos
Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Deben realizarse las CBC con recuento de plaquetas y química sérica, incluido fosfato, al iniciar cada ciclo de tratamiento. Documentación médica requerida que indique el tratamiento de una de las siguientes: Para tumores de estroma gastrointestinal (GIST), el miembro debe haber documentado prueba y fracaso, progresión de la enfermedad o contraindicaciones/intolerancia al agente preferido, Gleevec (imatinib). Carcinoma avanzado de células renales (RCC).
Tumores neuroendocrinos pancreáticos (pNET) progresivos, bien diferenciados, en pacientes con enfermedad localmente avanzada o metastásica no resecable.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
N/A
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
SYLATRON
Medicamentos
Sylatron 296 MCG, Sylatron 4 X 888 MCG, kit para uso subcutáneo kit para uso subcutáneo Sylatron 4 X 296 MCG, Sylatron 444 MCG,
kit para uso subcutáneo kit para uso subcutáneo Sylatron 4 X 444 MCG, Sylatron 888 MCG,
kit para uso subcutáneo kit para uso subcutáneo
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Diagnóstico declarado de un oncólogo del tratamiento necesario para el tratamiento adyuvante del
melanoma con compromiso ganglionar microscópico o macroscópico dentro de los 84 días de la resección quirúrgica definitiva, incluida la linfadenectomía completa.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Oncólogo
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa.
SYMLIN
Medicamentos
SymlinPen 120 2700 MCG/2.7 ML, SymlinPen 60 1500 MCG/1.5 ML, solución subcutánea solución subcutánea
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Declaración que indique que el paciente ha sido diagnosticado con diabetes tipo 1 y actualmente recibe tratamiento con insulina O con diabetes tipo 2 y actualmente recibe tratamiento con insulina y metformina o una sulfonilurea, Y el paciente ha cumplido con el tratamiento actual por un mínimo de 3 meses.
Agentes diabéticos preferidos de tipo 1: Humulin, Humalog, Lantus, Levemir
Agentes diabéticos preferidos de tipo 2: metformin, glimepiride, glipizide, Humulin, Humalog, Lantus, Levemir, Byetta, Bydureon.
Presentación de hemoglobina glicosilada (HgbA1C) realizada dentro de los últimos 90 días. Las personas con HgbA1C superior al 9 % no se consideran candidatos para el tratamiento con pramlintide.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
N/A
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
SYNRIBO
Medicamentos
Synribo 3.5 MG, solución subcutánea reconstituida
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Documentación médica que indica su uso para el tratamiento de pacientes adultos con fase crónica o acelerada de leucemia mieloide crónica (CML) con resistencia y/o intolerancia a dos o más inhibidores de tirosina quinasa (TKI).
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Oncólogo
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización
TABLOID
Medicamentos
Tabloid 40 MG, tableta oral
Usos cubiertos
Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Declaración de diagnóstico médicamente aceptado, leucemia no linfática aguda o leucemia mieloide aguda. Dosis máxima (como agente único) de 3 mg/kg/ día, oralmente.
Restricción por la edad
N/A
Restricción de la persona que expide la receta
Hematólogo/oncólogo
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa.
TAFINLAR
Medicamentos
Tafinlar 50 MG, cápsula oral Tafinlar 75 MG, cápsula oral
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Pacientes con melanoma con gen BRAF común, en el embarazo, y cuando se utiliza en combinación con Zelboraf
Información médica requerida
Documentación médica que indique su uso para el tratamiento de pacientes con melanoma maligno con metástasis o no extirpable con mutación de gen BRAF V600E, según lo detectado por un examen aprobado por la FDA.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Oncólogo
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa.
TARCEVA
Medicamentos
Tarceva 100 MG, tableta oral Tarceva 25 MG, tableta oral Tarceva 150 MG, tableta oral
Usos cubiertos
Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Declaración médica de diagnóstico médicamente aceptado Y valor total de laboratorio de bilirrubina dentro de los seis meses anteriores al inicio con Tarceva.
Debe interrumpirse o suspenderse la administración de Tarceva si la bilirrubina total es superior a 3 veces el ULN superior y/o las transaminasas son más de 5 veces el ULN superior en la fijación de los valores normales de pretratamiento.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Oncólogo
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa.
TARGRETIN
Medicamentos
Targretin 1 % para uso externo Targretin 75 MG, cápsula oral
Usos cubiertos
Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Embarazo de categoría X
Información médica requerida
Declaración médica de diagnóstico médicamente aceptado, manifestaciones de linfoma de células T cutáneo en pacientes que son refractarios a por lo menos una terapia sistémica anterior.
Prueba de embarazo negativa, tomada dentro de las 2 semanas luego de solicitarla. Tratamiento de la enfermedad documentada en sus fases iniciales en pacientes que no han tolerado otras terapias o que tienen enfermedad refractaria o persistente.
Dosis máxima: 400 mg/m2/día
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Oncólogo
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa.
TASIGNA
Medicamentos
Tasigna 150 MG, cápsula oral Tasigna 200 MG, cápsula oral
Usos cubiertos
Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Declaración de diagnóstico de leucemia mieloide crónica (CML) de fase crónica o acelerada para Ph+, y prueba sin éxito o contraindicación para el agente preferido Sprycel
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Oncólogo
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa.
TECFIDERA
Medicamentos
Tecfidera 120 y 240 MG, Tecfidera 240 MG,
para uso oral cápsula oral de liberación retardada Tecfidera 120 MG,
cápsula oral de liberación retardada
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
N/A
Información médica requerida
Declaración de diagnóstico aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes con formas recurrentes de esclerosis múltiple y prueba y fracaso o contraindicación para terapias de plataforma. Las terapias de plataforma preferida incluyen Rebif, Betaseron y Copaxone.
La declaración también debe incluir un primer ataque de MS con una MRI que la documente, anomalías características de la MS, O una evaluación que documente, YA SEA
antecedentes de por lo menos dos déficits neurológicos focales (por ejemplo, pérdida de la visión, visión doble, entumecimiento o debilidad localizada), en donde luego de que se resuelve el primero, el segundo se presenta después de un período de por lo menos 6 meses O
antecedentes de un déficit neurológico focal que se ha resuelto y una MRI que sugieren MS. La declaración también debe incluir un primer ataque de MS con una MRI que la documente, anomalías características de la MS, O
evaluación que documente, YA SEA
antecedentes de por lo menos dos déficits neurológicos focales (por ejemplo, pérdida de la visión, visión doble, entumecimiento o debilidad localizada), en donde luego de que se resuelve el primero, el segundo se presenta después de un período de por lo menos 6 meses O
antecedentes de un déficit neurológico focal que se ha resuelto y una MRI que sugieren MS.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
Neurólogo
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios
TESTIM
Medicamentos
Testim 50 MG/5 G, transdérmico
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Criterios de exclusión
Embarazo de categoría X
Información médica requerida
Se requiere declaración que indique diagnóstico del hipogonadismo en hombres con niveles de pretratamiento de testosterona total por debajo del valor fisiológico normal de 300 ng/dL o por debajo del nivel de referencia normal proporcionado por los análisis solicitados.
Restricción por la edad
18 años en adelante
Restricción de la persona que expide la receta
N/A
Duración de la cobertura
Durante el año de beneficios
Otros criterios