Experiment

Cuadro 19.20. Mecanismos del parto

Maduración fetal final

Aumenta el cortisol y la cortisona en la sangre fetal, que inducen la producción de agente sur- factante pulmonar y aumentan los depósitos de glucógeno en el hígado, los músculos y el cora- zón fetal

Mecanismos de inicio del parto

Progesterona. Disminuye la sensibilidad uteri- na a los agentes inductores del parto

Estrógenos. Inducen los receptores de la oxito- cina y preparan el miometrio para el parto Oxitocina. Parece tener mayor participación durante el período expulsivo del parto, aumen- tando la frecuencia e intensidad de las contrac- ciones uterinas. Es posible que por acción local pueda aumentar el calcio intracelular y esti- mular las contracciones uterinas

Inositol fosfato. Aumenta la concentración de calcio libre intracelular

Endotelina-1. Es producida por el endometrio y la decidua por acción de la oxitocina y parece estimular las contracciones uterinas para redu- cir el sangramiento durante y después de la ex- pulsión de la placenta

Prostaglandinas. Aumentan la expresión de los receptores de la oxitocina, estimulan las contrac- ciones uterinas e intervienen en la maduración cervical. Modulan el flujo de calcio intracelular y sincronizan las contracciones miometrales con la oxitocina

Hormona placentaria liberadora de corticotro- pina (CRH placentaria). Es probable que actúe como un disparador de los mecanismos del par- to. La proteína transportadora de la CRH dismi- nuye al final del embarazo y aumenta la acción biológica de la hormona, coincidiendo con el comienzo del parto. Produce vasodilatación en la circulación fetoplacentaria, induce la forma- ción de sus propios receptores en la placenta y tiene una acción autorreguladora autocri- na/paracrina

Interleucina-8. Aumenta en los segmentos ute- rinos inferiores durante el parto y es posible que participe en la dilatación del cuello uterino durante el parto

El cortisol fetal estimula la actividad de las enzimas placentarias que participan en la sín- tesis de estrógenos

Hormonas esteroideas

La P disminuye la sensibilidad uterina a los agentes inductores del parto. Si se inhi- be la acción de los progestágenos, no se in- duce la labor del parto inmediatamente, pero aumenta la sensibilidad del miometrio a los agentes que inducen su contracción.

Los estrógenos inducen los receptores de oxitocina y preparan el miometrio para el parto. Su acción puede considerarse uno de los primeros eventos en la preparación del parto.320

Oxitocina

Aunque la infusión de oxitocina es ca- paz de inducir el parto en el embarazo a tér- mino, se discute mucho la participación fi- siológica de esta hormona neurohipofisaria en el desencadenamiento del trabajo de par- to y parece tener mayor participación au- mentando la intensidad y la frecuencia de las contracciones uterinas durante el perío- do expulsivo.

Según Neulen,320 _{la oxitocina puede des-} encadenar una serie de procesos auto- crinos/paracrinos que aumentan el calcio li- bre intracelular, lo que estimula directa e indirectamente las contracciones uterinas. En la cascada de eventos provocados por esta hormona intervienen: las PGs, que au- mentan la expresión de los receptores de la oxitocina inducida por los estrógenos; el ino- sitol fosfato, que aumenta la concentración de calcio libre intracelular, y la endotelina-1, producida por el endometrio y la decidua por acción de la oxitocina, que parece tener una importante participación estimulando las contracciones del útero para reducir el sangramiento durante y después de la ex- pulsión de la placenta, cuando los niveles de oxitocina han descendido.320

miometrales, en la modulación del flujo del calcio intracelular y sincronizan las contrac- ciones miometrales con la oxitocina.321,322

Hormona placentaria liberadora de corticotropina (CRH placentaria)

La hormona placentaria liberadora de corticotropina (CRH placentaria) se consi- dera un marcador del inicio del parto. Ha- cia el final del embarazo se produce un des- censo de la proteína transportadora de CRH, lo que determina un aumento de la disponibilidad de CRH que coincide con el inicio del parto. Ello sugiere que esta hor- mona placentaria puede actuar como un disparador de los mecanismos de inicio del parto.323

Por otra parte, la CRH produce vasodi- latación en la circulación fetoplacentaria hu- mana. Además, se han hallado sitios recep- tores de la CRH en la placenta, similares a los hallados en la hipófisis y el miometrio, cuya densidad se relaciona con la concen- tración de la propia hormona, lo que sugie- re que la CRH regula la concentración de su propio receptor y que tiene una acción autorreguladora local autocrina y/o para- crina.324

Se ha sugerido que existe un eje CRH- ACTH-PGs en la placenta y la decidua; y que es posible que este eje tenga una im- portante acción en la regulación local del flujo uteroplacentario y en el inicio de la labor de parto. Las infecciones o las citoci- nas pueden estimular la liberación de CRH en el parto pretérmino, lo que implica un proceso inmunoneuroendocrinológico en estos casos. Por otra parte, el aumento de la síntesis de PGs, o la disminución de la acti- vidad de su dehidrogenasa en las membra- nas fetales, puede aumentar la actividad miometral y desencadenar el inicio del par- to.325 _{Para más detalles ver el capítulo de} Endocrinología de la gestación en el libro Endocrinología en ginecología I.

Existe un efecto contrarregulador entre el TGF-β y los esteroides adrenales en la matriz extracelular de la placenta y las membranas fetales, que modula la expre- sión de las proteínas relacionadas con el Las PGs tienen un efecto estimulador de

las contracciones miometrales y participan en la maduración cervical. Es posible que las PGs sean una vía final común de los me- canismos que inician el parto, ya que parti- cipan en la regulación de las contracciones

mantenimiento del embarazo y/o el inicio del parto. El TGF-β aumenta la expresión de fibronectina oncofetal, principal proteína sintetizada por la matriz extracelular de la placenta, mientras que la dexametasona dis- minuye su expresión.326

Interleucinas (ILs)

Es probable que las interleucinas parti- cipen en los mecanismos del parto. Se ha descrito un aumento de IL-8 en los segmen- tos uterinos inferiores durante el parto, que quizás participe en la dilatación del cuello uterino durante el parto.327,328

no se ha demostrado en la mujer. No obstan- te, sí se ha demostrado en el miometrio a tér- mino una disminución de la capacidad de fijar P, comparado con el miometrio de muje- res no embarazadas.

Los estrógenos estimulan el recambio y la síntesis de los fosfolípidos, aumentan la incorporación de ácido araquidónico a los mismos, estimulan la síntesis de PGs y el número de lisosomas en las células endo- metriales. Por su parte, las PGE₂ y la PGF2α aumentan las contracciones uterinas en cual- quier momento del embarazo y se han de- tectado altas concentraciones de PGs en el líquido amniótico y la sangre materna du- rante el trabajo de parto.

Es obvio que los mecanismos que con- trolan el inicio del parto no se conocen con exactitud y que es necesario desarrollar la tecnología necesaria para poder investigar los mecanismos de muchos aspectos de este complejo proceso, desconocidos hasta el momento.

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El feto participa también en los mecanis- mos del parto, pues los fetos humanos y de otras especies con anomalías cerebrales e hipoplasia adrenal, tienen demoras en el inicio del trabajo de parto y gestaciones pro- longadas. En muchas especies de animales, se considera importante la participación de la corteza cerebral, de la hipófisis y de las adrenales en el desencadenamiento del par- to. En la oveja, la hipofisectomía, o la sec- ción del tallo de la hipófisis en la madre, y la adrenalectomía en el feto, prolongan el embarazo. Por el contrario, la infusión de ACTH o de glucocorticoides adelanta el tra- bajo de parto.

El cortisol fetal aumenta la actividad de la 17α-hidroxilasa, de la 17,20-liasa o desmolasa y del complejo aromatasa, enzimas placen- tarias que intervienen en la síntesis de estrógenos a partir de la P. Estos mecanis- mos favorecen la cascada hormonal prepar- to, aumentando la síntesis de estrógenos a partir de la P que, en consecuencia, dismi- nuye su concentración. Es probable que el aumento de estrógenos pueda a su vez au- mentar la síntesis uterina de PGs, que ini- ciarían finalmente el trabajo de parto.329

Cuando se conozca con exactitud el me- tabolismo de los sexoesteroides en el emba- razo a término, llegará a comprenderse la participación de los estrógenos y de la P en el desencadenamiento del parto. El inicio del parto es precedido por una caída de los niveles de P en muchos mamíferos, pero ello

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