La pubertad es el período fisiológico de la vida en el cual se adquiere la capacidad para la reproducción. Es una etapa de ma- duración entre la infancia y la edad adulta. Fisiológicamente se limita al período com- prendido entre el inicio del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y la madu- ración sexual completa, caracterizada por la ovulación normal en la hembra y la esper- matogénesis completa en el varón. Durante la pubertad se producen una serie de cam- bios físicos, funcionales y de la conducta, que tienen una secuencia definida (cua- dro 13.8).
Cambios fisiológicos durante la pubertad
Los mecanismos que controlan el inicio de la pubertad no se conocen con exactitud, pero parecen localizarse en el eje hipotála- mo-hipofisogonadal y/o las adrenales. Es probable que la adrenarquia, o aumento de los andrógenos adrenales al inicio de la pu- bertad, sea esencial en el desencadenamien- to de los mecanismos que controlan la fisiología de la pubertad en ambos sexos. Este aumento de los andrógenos tiene relación con el peso corporal y es responsable del inicio de la maduración puberal, que se ex- presa por la aceleración del crecimiento, del desarrollo óseo y por la maduración del eje hipotálamo-hipofisogonadal.
Aunque se puede detectar cierta pulsati- lidad de las gonadotropinas durante toda A pesar de que a partir de las semanas
11 a 12 las células germinales entran en meiosis, durante el período de regresión de los conductos wolfianos y de diferenciación de los müllerianos en el embrión femenino, la gónada femenina todavía no tiene carac- terísticas morfológicas que puedan sugerir su diferenciación en ovarios. La diferencia- ción ovárica no comienza hasta las 18 a 20 se- manas de vida embrionaria y continúa hasta el parto. El hecho de que en la mujer el desa- rrollo de los genitales internos y externos co- mience antes que la morfogénesis gonadal tiene interés e importancia para interpretar el origen de las diversas anormalidades del sistema reproductor.3,4,21,52
En el embrión femenino, la regresión del conducto wolfiano se demora y no es evi- dente hasta las 11 a 13 semanas, momento en que el seno urogenital comienza a dife- renciarse para formar la vagina.3,4,21,52
Existe un período crítico para la acción androgénica sobre los genitales externos y después de la semana 12 de gestación no se produce la fusión de los pliegues la- bioescrotales, incluso con una estimu- lación androgénica intensa, aunque puede inducirse el crecimiento del falo Al igual que los conductos genitales, los genitales externos y el seno urogenital tie- nen una tendencia inherente a la feminiza- ción. Su diferenciación masculina ocurre sólo si se produce un estímulo androgénico al comienzo de la vida fetal. Para ello es ne- cesaria la presencia de la DHT y su receptor específico del citoplasma. La DHT estimula el crecimiento del tubérculo genital y la fu- sión de los pliegues uretrales y de las protu- berancias labioescrotales para formar el pene y el escroto. Por otra parte, inhibe el creci- miento del septum vesicovaginal y la dife- renciación de la vagina.
Físicos
Funcionales Conducta
Aumento de la talla, desarrollo del vello sexual, de las mamas, de la masa muscular, del tejido adiposo, del tejido linfoide, ma- duración de los genitales exter- nos e internos, cambios en las proporciones corporales y otros cambios
Desarrollo y maduración del eje gonadal
Cambios emocionales, de la per- sonalidad y de la actitud ante la vida
la infancia si se usan técnicas de radioin- munoensayo ultrasensibles, el primer cam- bio en la maduración del eje gonadal es la aparición de los pulsos de secreción noctur- na de LH durante el sueño. Posteriormente, los pulsos se extienden a todo el día y a la FSH. Estos cambios hormonales ocurren antes de que aparezca ningún signo clínico de pubertad. No se conoce con exactitud donde radica el generador de pulsos de la hormona liberadora de las gonadotropinas (Gn-RH), aunque se cree que se localiza en la eminencia media hipotalámica, próximo a los cuerpos mamilares. 53-57 Para más da- tos ver el capítulo de Fisiología de la repro- ducción en la mujer.
La edad de inicio y la secuencia cronoló- gica de la pubertad tienen una gran variabi- lidad individual; aunque los eventos siguen un patrón definido y, por tanto, son predeci- bles. Se considera que la pubertad se inicia normalmente cuando comienza 2,5 desvia- ciones estándar (DS) dentro de la media de la población normal de referencia. En la prác- tica, un límite inferior de 8 años en la niña y 9 años en el niño; y un límite superior hasta 13,5 años en la hembra y 14 años en el va- rón. El período puberal dura 2 a 6 años y las niñas inician la pubertad generalmente 1 a 2 años antes que los varones. La secuen- cia con la cual van apareciendo los cambios puberales son más constantes que la edad de comienzo de la pubertad y se valoran habi- tualmente según los estadíos de Tanner. 3, 4, 21
La pubertad suele aparecer a los 10 a 11 años en la niña y 11 a 12 años en el niño, aunque existen diferencias geográficas y so- cioculturales. La menarquia se presenta ge- neralmente a los 12,3 a 13 años, aunque puede variar entre los 9 y 17 años de edad. Su aparición depende de la interacción de factores genéticos y ambientales, como: el estado nutritivo; el nivel socioeconómico y cultural; el medio urbano y rural; la altura sobre el nivel del mar, y el entrenamiento fí- sico, entre otros factores. En sociedades de- sarrolladas, existe una tendencia al adelanto de unos 4 meses cada 10 años en el inicio de la pubertad y de 3 a 4 meses por década en los últimos 100 años en la aparición de la me-
narquia. Ello se atribuye a las mejorías de las condiciones de vida y a otros factores socioculturales, aunque esta tendencia se ha detenido en zonas muy desarrolladas de In- glaterra y Noruega. 3, 4, 21
La limitación que el SNC ejerce sobre la se- creción de gonadotropinas durante la infan- cia va reduciéndose durante la pubertad y la sensibilidad del feedback negativo del eje go- nadal disminuye progresivamente. En las ni- ñas, aparece, además, un nuevo mecanismo regulador de retroalimentación positiva en- tre los estrógenos y las gonadotropinas, que
Disminución de la restricción del eje gonadal
Durante mucho tiempo se consideró que la pubertad estaba determinada por la apa- rición de la secreción hipofisaria de las go- nadotropinas, con la resultante estimulación gonadal. Pero se ha demostrado que el eje hipotálamo-hipofisogonadal funciona du- rante la infancia y que su maduración se debe a una disminución de la sensibilidad o au- mento del umbral de inhibición del eje, que requiere entonces mayores cantidades de es- trógenos circulantes para inhibirse. Por tan- to, el nivel de regulación del feedback se sitúa a un nivel más alto y se elevan los niveles de gonadotropinas y estrógenos circulantes que producen los cambios puberales. Wilson, 58 considera que la disminución de la sensibi- lidad del feedback negativo del E2 durante la pubertad es inducida por acción del factor de crecimiento con acción similar a la insulina I (IGF-I).
La secreción de las gonadotropinas es baja antes de la pubertad, pero la castración prepuberal aumenta los niveles de gonado- tropinas. Estos hallazgos sugieren que la re- troalimentación negativa que controla la secreción de gonadotropinas es muy sensi- ble en la infancia y que responde a las pe- queñas cantidades de hormonas sexuales circulantes.
Disminución de la sensibilidad del feedback gonadal
es el responsable del pico secretor de LH y FSH que precede a la ovulación.
Aunque se reconoce la participación del aumento del umbral hipotalámico del feed-
back gonadal durante la pubertad, en ciertas
especies animales el factor principal desen- cadenante de la pubertad parece ser una dis- minución de la amortiguación o de la restricción de la actividad del eje gonadal durante la infancia. Este mecanismo se ha demostrado en los primates superiores y en humanos. Por ello, los niños agonadales tie- nen niveles elevados de FSH y de LH al mo- mento del nacimiento, pero ambas hormonas disminuyen poco después de este y perma- necen relativamente bajos hasta la edad de la pubertad, momento en que vuelven a su- bir hasta los niveles del adulto castrado. Los mecanismos que determinan esta restricción del eje se desconocen, pero el fenómeno ex- plica el largo período preadolescente en el humano, a diferencia de las ratas y las va- cas. Si no existiera este factor de amortigua- ción el hombre maduraría durante los primeros años de su vida, como sucede en diversas especies animales.
Después de un descenso inicial durante el primer mes de la vida, los niveles urina- rios de LH se mantienen por debajo de 0,5 U/L hasta los 9 años en la niña y por debajo de 1,0 U/L hasta los 11 años en el niño; mien- tras que los niveles urinarios de FSH se man- tienen por debajo de 3,0 U/L hasta los 10 años en la niña y los 12 años en el niño. Durante la pubertad los niveles de FSH y LH aumentan hasta alrededor de 5 U/L en el niño y 10 U/L en la niña. Ello representa un aumento de unas 2 a 3 veces los niveles de FSH en ambos sexos y de unas 5 y 20 veces los de LH en niños y niñas, respectivamente. 59 En el período puberal, se alcanzan los niveles de hormonas gonadales propios del adulto y la administración de Gn-RH pro- duce una clara liberación de LH y menos de FSH. La capacidad de secretar Gn-RH con una frecuencia y amplitud correctas se ad- quiere durante esta fase y es absolutamente necesaria para una función reproductora normal.
Aumento de la secreción de hormona liberadora de gonadotropinas (Gn-RH)
Se ha demostrado un aumento de la se- creción de Gn-RH durante la pubertad. En ratas y macacos rhesus, se ha hallado un aumento del factor de crecimiento transfor- mante α (TGF-α), capaz de estimular la libe- ración de Gn-RH durante la pubertad. La expresión del gen del TGF-α en el hipotála- mo aumenta durante el inicio de la pubertad normal y en las lesiones capaces de inducir precocidad sexual. Por otra parte, el bloqueo del receptor del factor de crecimiento epidér- mico (EGFr), que también media la acción del TGF-α, demora el inicio de la pubertad. Estos hallazgos sugieren que el complejo TGF-α/EGFr contribuye al proceso neuroen- docrino que inicia la pubertad normal en el sexo femenino. 60
Los pulsos de liberación nocturna de gonadotropinas determinan que los valores de LH plasmática aumenten de 0,2 mU/mL en la niña prepuberal, hasta 3,0 mU/mL al final de la pubertad; mientras que la FSH aumenta rápidamente en las primeras etapas El primer cambio puberal en el eje gona- dal es la aparición de los picos secretorios de gonadotropinas asociados con el sueño. Este fenómeno es propio de los animales que duermen mucho tiempo, como los primates superiores y el hombre. Boyar y colaborado-
res, 61, 62 demostraron que antes de la puber- tad la LH y la FSH tienen oscilaciones mínimas durante el día y la noche. Al final de la etapa I y durante las etapas II, III y IV de la pubertad, las concentraciones medias de LH aumentan y tienen amplias oscilaciones durante el sueño, para disminuir nuevamen- te sus niveles al despertar. Por su parte, los valores medios de FSH pueden aumentar li- geramente y tienen oscilaciones inconstan- tes. Una vez completada la maduración sexual, los niveles medios de LH y FSH per- manecen elevados y oscilando alrededor de sus valores medios durante las 24 h del día. 63
Secreción de gonadotropinas inducida por el sueño
de la pubertad de 0,1 mU/mL a 2,8 mU/mL y luego permanece relativamente constante. Por su parte, el pico nocturno de inhibina aumenta desde 151 ng/L en las niñas pre- puberales, hasta 432 ng/L al final de la pu- bertad. La secreción nocturna de LH varía unas 100 veces entre sus valores máximos y mínimos en los tres primeros estadios puberales de Tanner y unas 10 veces en los estadios IV a V. Las oscilaciones de la FSH son menos evidentes, varían unas 16 veces en el estadio I de Tanner y 4 a 10 veces en los últimos estadios puberales. Finalmente, los niveles de inhibina varían unas 4 veces en todos los estadios de la pubertad.
Manasco y colaboradores,64 hallaron que la frecuencia de los pulsos nocturnos de LH aumenta significativamente durante la pu- bertad; que los valores de LH son similares en ambos sexos; que las niñas tienen mayo- res niveles nocturnos de FSH, particularmen- te durante los estadios II a IV de Tanner; que los niveles de FSH e inhibina se mantienen constantes, y que los niños tienen valores de inhibina 1,5 veces mayores que las niñas en cualquier estadio de la pubertad.
En ratas, el neuropéptido Y (NPY) es ca- paz de acelerar la pubertad y de aumentar el contenido de LH en la hipófisis y en el plas- ma después de su administración. Es proba- ble que este neuropéptido participe en los cambios neuroendocrinos que se producen durante el desarrollo puberal.65,66
duración. Estos cambios favorecen la res- puesta gonadal a la LH, pero no se sabe si esta diferencia en la liberación de FSH se debe a un cambio intrínseco de la hipófisis o si es mediada por las mayores concentraciones sanguíneas de T, E2 u otros esteroides gonadales, que modulan la respuesta hipofisaria.3,4,21
Cambios en la secreción de hormona del cre- cimiento humana (hGH)
Con la pubertad aumenta el tamaño de los picos de secreción de hGH, más en la hembra que en los varones, lo que determina un aumento de la concentración plasmática de esta hormona. Las diferencias en la secreción de hGH relacionadas con el sexo dependen de las diferencias en las concen- traciones de sexoesteroides y determinan el dimorfismo sexual del inicio de la etapa de crecimiento acelerado de la pubertad, ya que la fase de crecimiento rápido en la niña se anticipa a la del niño.67
Cambios en la concentración del factor de crecimiento similar a la insulina I (IGF-I)
Además de la hGH, el DHEA-S y los este- roides gonadales aumentan los niveles de IGF-I. Las concentraciones de IGF-I aumen- tan paralelamente al incremento de los este- roides sexuales y se mantienen elevados por encima de los valores del adulto normal du- rante meses o años, después de haber alcan- zado su pico puberal. Con posterioridad, disminuyen a valores propios del adulto normal. El IGF-I se considera uno de los más importantes factores de crecimiento durante la pubertad y su concentración se relaciona con la edad, la talla, el peso, el desarrollo de la pubertad, las hormonas tiroideas, las hor- monas adrenales y con los sexoesteroides. Sus niveles plasmáticos tienen una estrecha correlación positiva durante la pubertad con la edad, la talla, el peso, el E2 y la T en ambos sexos; y también con el sulfato de dehidroe- piandrosterona (DHEA-S) en el niño.68
Comparado con un sujeto de 20 a 30 años, la concentración de IGF-I es 59 % a los 60 años, 43 % en hombres y 54 % en las En ratas inmaduras y humanos prepu-
berales, la Gn-RH causa una secreción de FSH mucho mayor que después de la ma- El aumento de la secreción de gonado- tropinas durante la pubertad es consecuen- cia del aumento de la secreción de Gn-RH hipotalámico y de un aumento de la sensi- bilidad hipofisaria a su estímulo. Durante la pubertad se produce, además, una res- puesta hipofisaria diferente ante el estímulo de la Gn-RH, lo que constituye un factor más en la maduración sexual.
Cambios de la respuesta hipofisaria a la hor- mona liberadora de gonadotropinas (Gn-RH)
mujeres después de los 70 años y 29 % des- pués de los 90 años. La disminución de IGF-I en pacientes mayores que 60 años de edad refleja el aumento del catabolismo en la vejez.68
La leptina del suero aumenta durante la infancia en ambos sexos, pero con la madu- ración sexual durante la pubertad aumenta en las niñas y disminuye en los niños. Estos hallazgos sugieren que la T suprime los ni- veles de leptina directamente o por medio de los cambios en la composición corporal.69
Cambios en la secreción de leptina
La producción de T comienza alrededor de la séptima semana de gestación en el em- brión masculino y poco tiempo después al- canza su máxima producción, manteniendo niveles elevados hasta el final de la gesta- ción, momento en que descienden. Al mo- mento del nacimiento, los niveles de T plasmática son sólo ligeramente mayores en los niños que en las niñas. Poco después del nacimiento sus niveles aumentan en los ni- ños y permanecen elevados unos 3 meses, para caer a niveles muy bajos entre los 6 meses y el año. Luego sus concentraciones permanecen bajas, ligeramente mayor en los niños, hasta el inicio de la pubertad.
En la pubertad, los niveles de T comien- zan a aumentar en los niños, alcanzando los niveles adultos alrededor de los 17 años. Con posterioridad, sus niveles se mantienen constantes hasta los 40 años de edad, mo- mento en que comienzan a declinar aproxi- madamente 1,2 % por año. Como quiera que los niveles de la globulina transportadora de sexoesteroides (SBG) aumentan 1,2 % por año, es poca la disminución de la T total hasta las últimas décadas de la vida. La acción del pico de T durante el primer año de vida no está clara, pero se supone que participe en la activación del eje gonadal, lo que garantiza- rá su desarrollo normal en la pubertad. Por su parte, la mayoría de los cambios somáti- cos puberales son consecuencia de la secre- ción de sexoesteroides.3,4,21
Cambios en la secreción de esteroides sexuales
Otros cambios
Cambios físicos. En el niño, el crecimien- to característico del pelo involucra cambios en el pelo del bigote, barba, reforzamiento del vello en el tronco, extremidades, perianal y la formación del vello pubiano romboidal y del recesus temporal. Este crecimiento se inicia por acción de los andrógenos adrenales, pero es promovido posteriormente por los andrógenos testiculares. La laringe se desarrolla, las cuerdas vocales se engro- san y la voz se hace grave. Los testículos comienzan a crecer alrededor de los 11 a 12 años de edad y completan su crecimiento en unos 5 años.
En la niña, los andrógenos adrenales pro- mueven el desarrollo inicial del vello axilar y pubiano, pero con posterioridad no se pro- ducen los cambios pilosos y somáticos de- pendientes de la secreción de andrógenos gonadales. Los cambios físicos producidos por los estrógenos determinan la silueta fe- menina adulta, con la distribución caracte- rística de la grasa corporal en las caderas y mamas.
Acné. El acné durante la pubertad gene-
ralmente es comedoniano y de localización mediofacial. Debe ser tratado precozmente para evitar las cicatrices y el estrés psicoló- gico. 70
Talla y densidad ósea. El incremento de la talla se disocia de la densidad ósea en la pubertad. Esta disociación es más pronun- ciada en la columna vertebral y el cuello femoral y es más evidente en las niñas a los 11 a 12 años de edad, coincidiendo con el período de mayor velocidad de crecimiento en la talla. Esto crea un déficit relativo de masa ósea, que junto con la incoordinación