4.5 Approximation algorithms for the coverage-based PCST
4.6.2 Experiments on real data
En el programa Medicare Original, las personas que alquilan ciertos tipos de DME adquieren la propiedad del equipo luego de 13 meses de alquiler. En un plan Medicare Advantage, el plan puede fijar la cantidad de meses durante los cuales las personas deben alquilar determinados DME antes de convertirse en propietarios de esos equipos.
Nota: Puede encontrar las definiciones de los planes Medicare Original y Medicare Advantage en el Capítulo 12. También puede obtener más información sobre estos planes en el manual
Medicare y Usted 2019. Si no posee una copia de este manual, puede obtenerla en el sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov/) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Tendrá que hacer 13 pagos consecutivos a Medicare Original o la cantidad de pagos consecutivos que fije el plan Medicare Advantage para ser propietario del DME en los siguientes casos:
•
No obtuvo la propiedad del DME mientras estuvo inscrito en nuestro plan.•
Abandona nuestro plan y obtiene sus beneficios de Medicare fuera de cualquier plan de salud del programa Medicare Original o del plan Medicare Advantage.Si realizó pagos por el DME mientras estaba afiliado a Medicare Original o a un plan Medicare Advantage antes de haberse afiliado a nuestro plan, esos pagos que realizó a
Medicare Original o al plan Medicare Advantage no cuentan para los pagos que debe hacer después de abandonar nuestro plan.
•
Tendrá que hacer otros 13 pagos consecutivos a Medicare Original, o la cantidad de pagos consecutivos nuevos que fije el plan Medicare Advantage, para ser propietario del DME.•
No haremos excepciones cuando vuelva a afiliarse a Medicare Original o a un plan Medicare Advantage.?
Si tiene alguna pregunta, llame a Superior STAR+PLUS MMP, al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día
hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite
Capítulo 4: Tabla de Beneficios
Introducción
En este capítulo se informa sobre los servicios que Superior STAR+PLUS MMP cubre y todas las restricciones o los límites que tienen esos servicios. También le informa sobre los beneficios que nuestro plan no cubre. Los términos clave y sus definiciones aparecen en el último capítulo del Manual del Afiliado.
Índice
A. Los servicios cubiertos ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 58
B. Reglas contra proveedores que le cobran los servicios 58
C. Tabla de Beneficios de nuestro plan 58
D. La Tabla de Beneficios 60
E. Nuestros servicios comunitarios y en el hogar 105
F. Beneficios cubiertos fuera de Superior STAR+PLUS MMP 119
F1. Cuidado de enfermos terminales 119
F2. Servicios de transporte médico que no sea de emergencia 120 F3. Evaluación antes de la admisión y revisión del residente 120 G. Beneficios no cubiertos por Superior STAR+PLUS MMP, Medicare o Medicaid de Texas 120
?
Si tiene alguna pregunta, llame a Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite
A. Los servicios cubiertos
Este capítulo le indica los servicios que paga Superior STAR+PLUS MMP. También puede informarse sobre los servicios que no están cubiertos. La información sobre los beneficios de medicamentos se encuentra en el Capítulo 5, Sección A, página 126. Este capítulo también explica los límites en algunos servicios.
Debido a que usted obtiene asistencia de Medicaid de Texas, no tiene que pagar sus servicios cubiertos mientras siga las reglas del plan. Consulte el Capítulo 3, Sección B, página 33 para obtener más información sobre las reglas del plan.
Si necesita ayuda para comprender cuáles son los servicios cubiertos, llame a su coordinador de servicios o al Departamento de Servicios al Afiliado, al 1-866-896-1844 (TTY: 711). El horario de atención del Departamento de Servicios al Afiliado es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día hábil. El horario de atención del coordinador de servicios es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día hábil.
B. Reglas contra proveedores que le cobran los servicios
No permitimos que los proveedores de Superior STAR+PLUS MMP le facturen los servicios cubiertos. Nosotros les pagamos a los proveedores directamente y lo libramos de cualquier cargo. Esto se aplica aun cuando le paguemos al proveedor menos de lo que este cobra por un servicio. Nunca debería recibir una factura de un proveedor por los servicios cubiertos. Si recibe una factura, consulte el Capítulo 7, Sección A, página 153 o llame al Departamento de Servicios al Afiliado.
C. Tabla de Beneficios de nuestro plan
Esta Tabla de Beneficios le indica los servicios que paga el plan. Detalla las categorías de servicios y explica los servicios cubiertos.
Pagaremos los servicios detallados en la Tabla de Beneficios solo cuando se sigan las reglas que explicamos a continuación. No tiene que pagar ningún servicio detallado en la Tabla de Beneficios, mientras cumpla con los siguientes requisitos de cobertura.
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Sus servicios cubiertos de Medicare y Medicaid de Texas deben ser provistos según las reglas establecidas por Medicare y Medicaid de Texas.?
Si tiene alguna pregunta, llame a Superior STAR+PLUS MMP, al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día
hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite
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Los servicios (incluida la atención médica, los servicios, los suministros, los equipos y los medicamentos) deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesarios” significa que se necesitan los servicios para prevenir, diagnosticar o tratar una afección médica, o mantener su estado de salud actual. Esto incluye la atención que evita que ingrese en un hospital o una casa de reposo. También significa que los servicios, los suministros o los medicamentos cumplen con los estándares aceptados por la práctica médica.•
Obtiene esta atención de un proveedor de la red. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. En la mayoría de los casos, el plan no pagará la atención que reciba de un proveedor fuera de la red. El Capítulo 3,Sección D, página 37 tiene más información sobre el uso de los proveedores dentro y fuera de la red.
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Si desea información sobre cómo obtener servicios, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado de Superior STAR+PLUS MMPal 1-866-896-1844 (TTY: 711) de lunes a viernes, de 8:00 a. m a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite mmp.SuperiorHealthPlan.com.
•
Cuenta con un proveedor de atención primaria (por sus siglas en inglés, PCP) o unequipo de atención que brinda y administra su atención. En la mayoría de los casos, su PCP debe otorgarle una aprobación antes de que pueda consultar a algún
profesional que no sea su PCP o a otros proveedores de la red del plan. Esto se llama remisión. El Capítulo 3, Sección B, página 33, le brinda más información sobre cómo obtener una remisión y las situaciones en las que no necesita obtenerla.]
•
Algunos de los servicios detallados en la Tabla de Beneficios están cubiertos solo siel médico u otro proveedor de la red obtienen nuestra aprobación. Esto se llama autorización previa. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en negrita en la Tabla de Beneficios.
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Todos los servicios preventivos son gratuitos. Encontrará esta manzana junto a los servicios preventivos de la Tabla de Beneficios.?
Si tiene alguna pregunta, llame a Superior STAR+PLUS MMP, al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados le pidan que deje un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día
hábil. La llamada es gratuita. Si desea obtener más información, visite