Puede recibir atención de cualquier programa de cuidado de enfermos terminales certificado por Medicare. Usted tiene derecho a elegir un centro de cuidado de enfermos terminales si su
proveedor y el director médico del centro de cuidado de enfermos terminales le diagnostican una enfermedad terminal. Esto significa que usted tiene una enfermedad terminal con un pronóstico de seis meses de vida o menos. El médico del centro de cuidado de enfermos terminales puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red.
Consulte la Tabla de Beneficios, en la Sección D de este capítulo, para obtener más información sobre lo que cubre Buckeye, mientras usted recibe servicios de cuidado de enfermos terminales.
Para los servicios de cuidado de enfermos terminales y los servicios cubiertos por Medicare Parte A o Parte B que están relacionados con su enfermedad terminal:
El proveedor del centro de cuidado de enfermos terminales le facturará los servicios a Medicare. Medicare pagará los servicios de cuidado de enfermos terminales relacionados con su enfermedad terminal. Usted no paga estos servicios.Para los servicios cubiertos por Medicare Parte A o Parte B que no están relacionados con su enfermedad terminal (excepto la atención de emergencia o la atención
requerida de urgencia):
El proveedor le facturará los servicios a Medicare. Medicare pagará los servicios cubiertos por Medicare Parte A o Parte B. Usted no paga estos servicios.Para los medicamentos que pueden estar cubiertos por los beneficios de Medicare Parte D de Buckeye:
Los medicamentos nunca están cubiertos por un centro de cuidado de enfermos terminales y por nuestro plan simultáneamente. Consulte el Capítulo 5, Sección F3, página 102, para obtener más información.Nota: Si necesita atención que no está relacionada con el cuidado de enfermos terminales, deberá
llamar a su administrador de atención para coordinar los servicios. La atención que no es cuidado de enfermos terminales es atención que no está relacionada con el diagnóstico de una enfermedad terminal. Para comunicarse con su administrador de atención, llame al 1-866-549-8289 (TTY: 711) las 24 horas del día, los siete días de la semana.
G. Beneficios no cubiertos por Buckeye, Medicare o Medicaid
Esta sección le brinda información sobre qué tipos de beneficios son excluidos por el plan.
Excluidos significa que el plan no cubre estos beneficios. Ni Medicare ni Medicaid pagarán por ellos.
La siguiente lista describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos por el plan en ninguna circunstancia, y algunos que son excluidos por el plan solo en determinados casos.
El plan no cubrirá los beneficios médicos excluidos que se detallan en esta sección (o en cualquier otra parte de este Manual del Afiliado), salvo en las condiciones específicas mencionadas. Si usted cree que deberíamos cubrir un servicio sin cobertura, puede presentar una apelación. Si desea obtener más información sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9, Sección 4, página 152.
Además de cualquier exclusión o limitación descrita en la Tabla de Beneficios, los siguientes
artículos y servicios no están cubiertos por el plan:
Servicios que no se consideran “razonables y necesarios”, según los estándares deMedicare y Medicaid, a menos que sean establecidos por el plan como servicios cubiertos.
Medicamentos, tratamientos y artículos médicos y quirúrgicos experimentales, a menos que estén cubiertos por Medicare o conforme a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. Consulte el Capítulo 3, páginas 41 y 42, para obtener más información sobre los estudios de investigación clínica. Los tratamientos y artículos experimentales son aquellos que no son generalmente aceptados por la comunidad médica.
Tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida, excepto cuando se considere médicamente necesario y Medicare lo cubra.
Cuidado asistencial para pacientes internados.
Atención de enfermería de tiempo completo en su hogar.
Procedimientos o servicios optativos o voluntarios para mejorar (pérdida de peso, crecimiento del cabello, rendimiento sexual, atlético y mental, procedimientos cosméticos y para combatir el envejecimiento, entre otros), excepto cuando son médicamente necesarios.
Cirugía cosmética u otro procedimiento estético, a menos que sean necesarios debido a una lesión accidental o para mejorar una parte del cuerpo con alguna malformación. Sin embargo, el plan cubrirá la reconstrucción de un seno después de una mastectomía y el tratamiento del otro seno para asegurar la simetría.
Atención quiropráctica diferente de los rayos X de diagnóstico y la manipulación manual (ajustes) de la columna vertebral para corregir la alineación conforme a las pautas de cobertura de Medicare y Medicaid.
Cuidado de los pies de rutina, excepto la cobertura limitada proporcionada conforme a las pautas de Medicare y Medicaid.
Zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte de un aparato ortopédico para las piernas y estén incluidos en el costo del aparato ortopédico, o si los zapatos son para una persona con pie diabético.
Dispositivos de apoyo para los pies, excepto zapatos terapéuticos u ortopédicos para personas con pie diabético.
Servicios para tratar la infertilidad para hombres o mujeres.
Esterilización voluntaria si tiene menos de 21 años o es legalmente incapaz de dar su consentimiento para el procedimiento.
Reversión de procedimientos de esterilización y suministros anticonceptivos que no requieren receta médica.
Abortos, excepto en casos de violación denunciada, incesto o cuando sea médicamente necesario para proteger la vida de la madre.
Servicios de naturoterapeutas (uso de tratamientos naturales o alternativos).
Servicios proporcionados a los veteranos en centros que dependen delDepartamento de Asuntos de Veteranos de Guerra (por sus siglas en inglés, VA).
Introducción
En este capítulo se explican las reglas que debe seguir para obtener medicamentos que requieren
receta médica para pacientes ambulatorios. Estos son los medicamentos que su proveedor le indica
y que usted adquiere en una farmacia o a través de la compra por correo. Incluyen medicamentos cubiertos por Medicare Parte D y Medicaid. Los términos clave y sus definiciones aparecen en el último capítulo del Manual del Afiliado.
Buckeye también cubre los siguientes medicamentos, aunque estos no se detallan en este capítulo:
Medicamentos cubiertos por Medicare Parte A. Estos incluyen algunos medicamentosque le administran mientras está internado en un hospital o centro de enfermería.
Medicamentos cubiertos por Medicare Parte B. Estos incluyen algunosmedicamentos de quimioterapia, ciertos medicamentos inyectables que le aplican durante una visita al consultorio de un médico u otro proveedor, y medicamentos que le administran en una clínica de diálisis. Para obtener más información sobre qué medicamentos de Medicare Parte B están cubiertos, consulte la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4, Sección D, página 49.