Como veremos en el desarrollo de la tesis, una vez caracterizadas las áreas, programas y proyectos implementados desde la política pública en materia de drogas en el ámbito de la Provincia de Buenos Aires (que serán presentados en la segunda parte de esta tesis), se decidió evaluar los modos en que la perspectiva de género era incorporada o no en los tratamientos. Para ello se indagó sobre el abordaje que es utilizado en un Hospital público especializado en la temática.
En los inicios del estudio se problematizó el concepto de adherencia, considerada desde un punto de vista relacional, que incluye no sólo la visión y la expectativa de los equipos de salud -como tradicionalmente se entiende este concepto-, sino en el vínculo que se establece con los/as usuarios/as del servicio y fundamentalmente los modos en que los/as consumidores/as de sustancias transitan su padecimiento y el proceso asistencial.
El examen de la adherencia al tratamiento, si bien no ha tenido un gran desarrollo en el análisis de los procesos asistenciales relativos a los consumos de sustancias, si ha recibido creciente interés en referencia al VIH/Sida, a partir del cual nos valdremos de algunas reflexiones para nuestro estudio. Al respecto, la interpretación desde la biomedicina30, se centra en la vigilancia del comportamiento de las personas en tratamiento en relación al cumplimiento o incumplimiento de las prescripciones
También se constató que:
-La mujer es vista como más débil a enfrentar dificultades, por lo cual se le suele indicar psicofármacos paliativos, que luego son utilizados por ellas, sin prescripción médica.
-Los medios utilizados por las mujeres para sustentar su consumo, parecen ser menos dañinos para otros y más autolesivos: ejemplo de ello es la prostitución “encubierta” o intercambio de sexo por droga.
-Es alto el porcentaje de mujeres usuarias que han sufrido abusos sexuales o malos tratos: se hace necesario indagar en cada caso si la adicción es anterior al abuso o posterior, como mecanismo para enfrentar los abusos.
-Muchas mujeres, han iniciado su consumo o sufrido recaídas a partir de la relación afectiva con hombres usuarios de drogas. Consumo condicionado por relaciones de subordinación frente a los varones.
-En los casos analizados de usuarias de pasta base de cocaína, el intercambio de sexo por droga y otras situaciones similares para adquirir la sustancia, ha ido en aumento, y por escasas cantidades de droga, por lo que se ven sometidas a mayores grados de vulnerabilidad.
-Algunas de las usuarias ocultan el consumo para no perder la tenencia de sus hijos, lo cual aumenta el deterioro al no recibir atención adecuada. En otros casos, los hijos han sido la motivación para dejar el consumo.
-Enfrentadas a las políticas neoliberales, las mujeres se ven acorraladas hacia la intervención en actividades ilegales relacionadas con el minitráfico de drogas, como mulas, paradójicamente la mujer ha encontrado una nueva fuente de trabajo, pero como es ilegal, también la saca del mercado laboral legal, con el agravante que además será estigmatizada como delincuente y sometida a una severa criminalización.
30 La biomedicina se inscribe en lo que Eduardo Menéndez llamó Modelo Médico Hegemónico, donde
“el saber y las instituciones médicas instituyen su hegemonía respecto de los otros saberes que operan simultáneamente en el tratamiento de los padecimientos”. Más aún, las instituciones médicas han tratado de “negar -o por lo menos secundarizar- constantemente el papel de los/as sujetos/as y de las condiciones sociales en el proceso salud/enfermedad y especialmente en la atención biomédica, tratando de imponer la
médicas. Desde una perspectiva normativa e individualista, se pondera un/a sujeto/a racional y prevalece una visión del/la paciente como alguien que es receptor/a de los consejos, prescripciones y cuidados (Margulies, 2006) brindados por el/la profesional de la salud.
Desde una perspectiva crítica, consideramos que el análisis sobre la adherencia debe superar las visiones reduccionistas y esencialistas, dando cuenta de la complejidad del proceso de atención de la salud/enfermedad y en nuestro caso particular en la atención por uso problemático de drogas.
En este sentido aquí se pretende:
1. Poner en cuestión las explicaciones reduccionistas y esencialistas sobre la clasificación de los/as usuarios/as en “buenos/as” o “malos/as” “pacientes”, adherentes/potencialmente adherentes/no adherentes. Y por lo tanto creemos necesario poner en consideración, a la hora de analizar la permanencia en el dispositivo asistencial, las condiciones, modos y experiencias de vida de los/as sujetos/as.
2. Cuestionar las concepciones que conciben la actividad clínica como contrato y la idea de autonomía de los/as personas en tratamiento, aislada de los contextos institucionales, políticos y económicos de los sistemas de salud (Margulies, 2006).
3. Ir más allá de la visión biomédica que reduce la “adherencia” a la respuesta del organismo al tratamiento farmacológico y a la actitud racional o irracional del/la paciente en cuanto a las directivas que se le imparten desde los/as efectores/as de salud (Margulies, 2006).
4. E incorporar al análisis de manera central la dimensión de género, teniendo en cuenta que las desigualdades ancladas en esta categoría se presentan en todos los ámbitos sociales y se expresa en las maneras de vivir, sufrir y padecer la enfermedad, así como en los modos en que los servicios de salud distribuyen las prestaciones, recursos y orientaciones de la atención. Y por lo tanto las desigualdades de este tipo se manifiestan entre los y las usuarios/as de drogas en el acceso y permanencia en el tratamiento. En suma, aproximarse a la complejidad del problema de la adherencia o permanencia en el tratamiento, en los términos en que lo hemos planteado aquí, requiere de un análisis que permita descifrar los núcleos de sentido que intervienen en los modos en que: las desigualdades de género; las condiciones sociales, políticas y económicas del uso problemático de drogas; la percepción y los procesos de reinscripción biográfica; la trayectoria del padecimiento y la dimensión simultáneamente biológica y social del cuerpo, se articulan en las experiencias individuales y colectivas de gestión del tratamiento. Y es en esta arena sobre la que se construyen las nuevas formas de “vivir”, donde deben situarse los procesos relativos a lo que desde la biomedicina se llama la “adherencia” al tratamiento.
Por lo expuesto, preferimos problematizar esta noción de “adherencia” (Margulies et al, 2006) poniendo en consideración las condiciones, modos y experiencias de vida de los/as sujetos/as. Problematizando la idea de autonomía y racionalidad de los/as “pacientes”, aislada de los contextos institucionales políticos y económicos del sistema de salud. Recuperando la capacidad de agencia de los/as actores/actrices sociales que recurren a un servicio de atención de adicciones. E incorporando de manera central la dimensión de género, a fin de visibilizar las desigualdades y las maneras de vivir, sufrir
y padecer la enfermedad, así como los modos en que los servicios de salud distribuyen las prestaciones, recursos y orientaciones de la atención.
Esta noción de adherencia, tal como la acabamos de describir y enriquecer, fue inicialmente aceptable para evaluar el tipo de relaciones que se construían en el proceso asistencial del estudio de caso que describiremos en la tercera parte de esta tesis. Sin embargo, siempre nos dejaba una sensación de incomodidad, siendo que resultaba ser una categoría encorsetada, en el sentido que continuábamos utilizando una noción prestada desde la biomedicina, tratando de refundarla con contenidos que consideramos imprescindibles para nuestro análisis desde las ciencias sociales. Por ello, a medida que se fue avanzando en el diálogo que desde la investigación se fueron estableciendo entre la teoría y el referente empírico, consideramos que el concepto de accesibilidad ampliada nos permite complejizar la cuestión de la adherencia en los términos que aquí fueron explicados. Esta noción permite incorporar una perspectiva de derechos y analizar cuáles son las barreras y oportunidades para que un/a consumidor/a de sustancias una vez que accede al dispositivo asistencial, pueda permanecer en él recibiendo una terapéutica adecuada a sus necesidades y padecimientos. “Mientras que la medicalización implica la individuación, causación biológica y/o psíquica y el tratamiento del consumo como patología; el derecho a la salud refiere a la accesibilidad, disponibilidad de saber experto e intervenciones adecuadas para el alivio de los malestares y padecimientos, relacionados o no con el uso de drogas” (UN, 2000; CELS, 1999; Goodale, 2006; Rossi et al., 2007, citado por Epele, 2008).
Por ello, preferimos utilizar el concepto de accesibilidad ampliada, al interpretar lo que tradicionalmente se leyó en clave de adherencia. Según Comes (2003) la accesibilidad incluye una “accesibilidad inicial” que sería el ingreso al sistema de salud y una “accesibilidad ampliada” donde se incluiría la atención y el tratamiento como un proceso único. Entendemos que el concepto de accesibilidad ampliada se enmarca en una perspectiva de derechos, de acceso a la salud y permanencia en un determinado proceso y complejo asistencial. Asimismo, se evalúan desde dicho concepto cuáles son las barreras y oportunidades para que un/a sujeto/a pueda continuar un determinado tratamiento.
En síntesis, no nos interesa aquí ver la manera en que los/as “pacientes” se alejan más o menos de las prescripciones que realizan los/as profesionales, sino realizar una indagación desde la perspectiva de género que permita avanzar hacia la equidad de género en la atención del uso problemático de sustancias, visibilizando las inequidades que se presenten en los procesos de atención.
Para dar cuenta de ello, se analizan las características y perfil de los/as usuarios/as, las trayectorias de consumo31 y la gestión de la enfermedad, incluyendo representaciones y
31
Toda trayectoria social debe ser comprendida como una manera singular de recorrer el espacio social, donde se expresan las disposiciones del habitus. Los/as actores recorren a lo largo de sus vidas un continuo de experiencias que van trazando itinerarios –a veces más previsibles, a veces más aleatorios- que se construyen simultánea y pluralmente en múltiples dimensiones: familiar, social, laboral, política,
prácticas surgidas de las narrativas sobre las experiencias de padecimiento32, los procesos33 y complejos asistenciales34 y la gestión que realizan del tratamiento35. Asimismo, observamos la articulación de estas dimensiones con las representaciones y prácticas de los/as trabajadores de salud, teniendo en cuenta los servicios de atención de adicciones brindados en el hospital de referencia y cómo se distribuyen las prestaciones, recursos y orientaciones de la atención.
En suma, se indagan aspectos relativos al tratamiento y las concepciones de accesibilidad y su evaluación. Se tuvieron en cuenta las siguientes variables: acceso inicial; accesibilidad ampliada desde la perspectiva de las personas en tratamiento y accesibilidad ampliada desde la perspectiva de los/as trabajadores/as de salud.
Como señalamos anteriormente, el acceso inicial es el modo en que los/as usuarios/as de sustancias llegan al servicio de salud. En relación a este concepto, se relevaron los factores que los/as trabajadores/as de salud identificaban como las principales dificultades de acceso para los/as consumidores/as y si perciben la existencia de diferencias según género, en el sentido de visibilizar las desigualdades y las maneras de vivir, sufrir y padecer; asimismo se evaluaron los modos en que el servicio de salud estudiado, distribuía las prestaciones, recursos y orientaciones de la atención. Además se observaron los modos en que los/as usuarios/as accedieron al servicio: si se trata de
32 La experiencia del padecimiento es entendida como un proceso social de naturaleza subjetiva en el
cual los/as individuos/as que padecen determinada patología y los/as integrantes de su red social cercana perciben, organizan, interpretan y expresan un conjunto de sentimientos, sensaciones, estados de ánimo o emociones, sensaciones corporales, cambios en la apariencia física, alteraciones en los sentidos, y una serie de eventos ligados y/o derivados del padecimiento y de su atención, todo ello en el marco de las estructuras, relaciones y significados sociales que lo determinan y moldean (Mercado-Martínez, 1999).
33 Procesos asistenciales: se trata de un proceso de movilización social que se desencadena ante una
crisis personal y/o colectiva. Se estructuran en base a decisiones coyunturales de los microgrupos, de los/as particulares y giran en torno a experiencias de autoayuda, ayuda mutua o autocuidado que no necesariamente se organizan en torno a las disposiciones de los dispositivos asistenciales formales, o de los/as profesionales de la salud, sino a partir de una combinación de saberes específicos elaborados sobre la base de las experiencias previas del colectivo. A menudo son el fruto de los avatares que implican formas excepcionales de crisis y que obligan a improvisar, ensayar soluciones para salir adelante con independencia de las reglas y las normas (Comelles, 1997).
34 El complejo asistencial es el ámbito de referencia en el cual se piensa, se representa simbólicamente y
despliegan sus decisiones los/as actores sociales, y cómo a través del aprendizaje basado en la experiencia, elaboran conocimientos con los cuales tratarán en el futuro de manejar nuevas crisis. Hace referencia a la percepción del valor de los recursos (intelectuales, emocionales, sociales, institucionales y culturales de los microgrupos) en relación con la disponibilidad de los mismos, y que se basa en la experiencia colectiva en relación a ellos. Se trata de un proceso en el que operan representaciones sociales y culturales, transacciones entre grupos, procesos de mediación social e intelectual, prácticas que traducen la influencia sobre los grupos locales de instancias macrosociales, y a la forma como los/as actores sociales incorporan las experiencias subjetivas (Comelles, 1997).
35 En la categoría gestión del tratamiento se incluye el análisis diferenciado de los/as usuarios/as y los/as
trabajadores/as de salud según género, en relación a: cómo conceptualizan el uso de drogas (incluido el alcohol) en cuanto al nivel de especificidad, racionalidad y consecuencia y en relación a las causas del problema. Asimismo cómo los/as usuarios/as hacen ajustes o modificaciones a las indicaciones de los/as agentes de salud en función de sus circunstancias personales y acorde a las sugerencias y/o demandas de su red familiar y social; el análisis de los motivos en la consecución o suspensión temporal o definitiva de las indicaciones de los/as trabajadores/as de salud, la existencia o no de estrategias alternativas provenientes de otros tipos de modelos de abordar la enfermedad (incluidos los religiosos) a partir de las consideraciones que hacen de costo-beneficio (Mercado-Martínez, 1999). En este sentido, se trató de identificar de qué manera las diferencias entre los géneros pueden traducirse en inequidades en el acceso a los sistemas de salud.
demanda espontánea (cuando concurren voluntariamente), una demanda realizada por el grupo de apoyo (cuando algún/a otro/a allegado/a al/la usuario/a es el/la que inicia la demanda de asistencia), derivación por otro servicio, derivación judicial, etc.
La accesibilidad ampliada desde la perspectiva de los/as usuarios/as se indagó en relación a la manera en que éstos/as cualifican la calidad del entorno terapéutico y a la construcción de un vínculo positivo con los/as terapeutas. Se tuvieron en cuenta la suficiencia del tiempo de tratamiento y el conocimiento de la existencia de reglas implícitas y explícitas del mismo, la valoración que realizaban sobre la adecuación de los servicios según sus necesidades diferenciales en cuanto al género36, la valoración de la psicoterapia y de la ayuda recibida, así como la relación con los/as compañeros/as en tratamiento; así como el tiempo transcurrido en el tratamiento; interrupciones; apoyo recibido durante el mismo (familia, pareja, amigos/as); manifestación de dificultades de adaptación a las indicaciones prescriptas; conocimiento previo y expectativas en relación al tratamiento; relaciones establecidas durante el programa; satisfacción al finalizar el tratamiento; contactos posteriores con el centro; dificultades que se les presentan a los/as usuarios/as en la trayectoria terapéutica distinguida según el género, clase, edad y otras características de la población en tratamiento; representaciones sobre las causas de accesibilidad ampliada diferenciadas según género, representaciones sobre las causas de abandono de tratamiento diferentes según sean consumidoras/es mujeres o varones.
Por último en relación a la accesibilidad ampliada desde la perspectiva de los/as trabajadores/as de salud, se incluyó la apreciación que hace el equipo tratante sobre tiempo de permanencia; cumplimento de objetivos de tratamiento; criterios de cumplimiento de etapas de tratamiento; criterios de alta de tratamiento; evaluación de necesidades diferenciales según género; existencia o no de actitudes, trato, contemplaciones y prácticas terapéuticas diferentes según se trate de usuarios/as mujeres o varones; cambios percibidos en los/as usuarios/as y los criterios diagnósticos utilizados; evaluación que hacen sobre las perspectivas de que los/as usuarios/as mantengan los logros alcanzados; actitudes y acciones de los/as prestadores/as de salud frente a ausencias reiteradas de los/as pacientes. También, la evaluación que hacen los/as profesionales sobre las recaídas, las conceptualizaciones que tienen y evaluación que realizan sobre situaciones de riesgo y vulnerabilidad; evaluaciones sobre acciones que realizan los/as usuarios/as para resolver la problemática; cantidad de sesiones terapéuticas individuales, grupales y familiares recibidas por los/as “pacientes” y grado de apoyo de la red de proximidad para la consecución del tratamiento; reconocimiento de las dificultades específicas que se les presentan a mujeres y a varones para continuar los tratamientos; reconocimiento de diferencias en el abandono del tratamiento de varones y mujeres.
36 Nos referimos aquí a las diferentes formas de vivir, padecer, enfermar, consultar y la atención que se
les dispensa a mujeres y varones. Dado que al momento del trabajo de campo no había pacientes “trans” (travestis, transgénero y transexual) en el Hospital, no pudo incluirse aquí la mirada de este tipo de