To what extent does point occlusion affect the extraction

A nivel mundial, los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud difieren en función de los países y los objetivos planteados en cada uno de ellos. En cuanto a la salud materno- infantil, según los últimos datos obtenidos, el porcentaje de mujeres que fallecen por complicaciones del embarazo y el parto ha descendido un 34%, pasando de 546.000 en el año 1990 a 358.000 en el 2008. Estas cifras suponen una disminución de la tasa anual del 2,3%, aunque no es suficiente para reducir la mortalidad materna, planteado como objetivo por la Organización Mundial de la Salud. El 99% de las defunciones en 2008 siguen teniendo lugar en países en vías de desarrollo. Por otra parte, se observa una mejora en la cobertura de las intervenciones dirigidas a disminuir la mortalidad materna, como la atención a las parejas a través de servicios de planificación familiar y acceso de todas las mujeres a una atención cualificada durante el embarazo, parto y puerperio (Departament de Salut, 2008a).

La presente investigación tiene lugar en Barcelona, Cataluña. Desde la entrada en vigor de la Ley 14/1986 de 25 de abril General de Sanidad, en todo el estado español se ofrece un conjunto de servicios sanitarios con cobertura que procura ser universal y equitativa. El Sistema Nacional de Salud (SNS) español se encuentra descentralizado, con lo que las diferentes comunidades autónomas y ciudades con estado de autonomía propio financian y gestionan sus servicios sanitarios públicos según las particularidades y necesidades de la población del territorio (Agència de Salut Pública de Catalunya, 2012). Según datos publicados por la

Generalitat de Cataluña, la eficiencia del sistema sanitario en Cataluña

presenta buenos resultados, en términos de excelencia y económicos, y cuenta con unos buenos indicadores de salud maternoinfantil.

El conjunto de actividades que comprende el Programa de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva (en adelante ASSIR) se inició con la implantación progresiva del decreto 283/1990 del Programa sanitario de Atención a la Mujer, adscrito al Institut Català de la Salut. Inicialmente pretendía dar una asistencia integral a la mujer y a las familias en el área de la reproducción para “promoure, impulsar, coordinar i dur a terme les

activitats d’atenció integral de la dona en els aspectes relatius a l’orientació i la planificació familiar, l’educació maternal, l’embaràs, el part i la resta d’estats fisiològics i malalties directament relacionades amb el seu sexe” (Departament de Salut, 2012a). Actualmente, la cartera de servicios del ASSIR es principalmente actividad asistencial, actividades informativas, educativas y formativas, incluyendo las siguientes actividades (Departament de Salut, 2007a):

Atención a los jóvenes

Consejo reproductivo (preconcepcional, contraceptivo, interrupciones legales del embarazo y fertilidad)

Educación afectiva y sexual

Seguimiento del embarazo, diagnóstico prenatal, educación maternal, atención al puerperio

Violencia de género

Prevención del cáncer de cérvix uterino y cáncer de mama

Prevención y atención de enfermedades de transmisión sexual y patología ginecológica.

La Atención a la Salud Sexual y Reproductiva se organiza a través de la coordinación con diferentes centros para desarrollar sus actividades: hospitales de referencia, áreas básicas de salud, centros concertados, ayuntamientos, centros de educación secundaria, centros cívicos, centros de salud mental, centros de atención y seguimiento y asociaciones de mujeres. Cada territorio se adapta al convenio establecido entre el Sistema Català de

Salut y los diferentes proveedores. El Institut Català de la Salut (ICS) es el

mayor proveedor de servicios sanitarios públicos en Cataluña y presta atención sanitaria a aproximadamente seis millones de usuarios, un 75,1% del total de asegurados en Cataluña.

En Cataluña, en el 2011 un 26,5% de la población disponía de doble cobertura sanitaria (27,2% de los hombres frente al 25,7% de las mujeres). El 69,4% de los nacimientos tuvieron lugar en hospitales de la Xarxa

Hospitalaria d’Utilització Pública (XHUP2), porcentaje de nacimientos similar al de los últimos años (Departament de Salut, 2012d) (véase Anexo I). Observamos cómo nuestro sistema sanitario ha ido haciendo frente a cambios estructurales de carácter social (envejecimiento de la población, aumento de la cronicidad), a la vez que cambios tecnológicos (los avances en el ámbito de la biología molecular, por ejemplo, favorecen una nueva oferta farmacéutica y nuevas terapias) y económicos, con el consiguiente aumento en la presión sobre los recursos sanitarios, lo que favorece nuevos replanteamientos del sistema sanitario tal y como lo conocemos.

En el Protocol d’assistència al part i al puerperi i d’atenció al nadó del Departament de Sanitat i Seguretat Social, se define la cartera de servicios de los diferentes hospitales en función de su complejidad, definida por los servicios que presta a nivel de atención obstétrica y neonatal: estructura física, equipamiento, personal, horarios y sistema de coordinación con otras unidades. La sala de partos del Institut Clínic de Ginecologia, Obstetricia y Neonatología (ICGON), es la unidad de referencia para la atención a las mujeres y parejas durante el embarazo, el parto y el posparto de las mujeres que residen en la zona de la presente investigación. Se encuentra en el Hospital Clínic de Barcelona, con sede en el Hospital Casa Maternidad, en el distrito de Les Corts de Barcelona. Corresponde a un hospital catalogado como hospital de tercer nivel asistencial, concretamente de nivel IIIA, definido así por presentar “una unidad perinatal de alta tecnología, capacitada para el control y seguimiento de embarazos y partos de riesgo muy alto que necesitan coordinación permanente con otras especialidades; así como para la asistencia a neonatos en situación clínica grave que requieran cuidados intensivos de alta tecnología (UCI neonatal) y/o cirugía mayor propia del nivel IIIA” (Departament de Salut, 2003, p. 169).

En la siguiente tabla (8), se muestra el tipo de parto en función de la titularidad del hospital en Cataluña según datos publicados en el 2012.

2 _{XHUP (Xarxa Hospitalària d’Utilització Pública), en catalán, siglas de la Red de} hospitales de utilización Pública

Observamos cómo mientras que en los hospitales de la XHUP el 64,3% de los partos son eutócicos, el porcentaje se reduce al 46,9% en el caso de centros de asistencia privada. Estas diferencias se relacionan también con las diferencias en la tasa de cesáreas realizadas (23,9% en XHUP frente al 39,3% en centros privados):

Tabla 8. Tipo de parto según titularidad del hospital en Cataluña

XHUP Privada Tipo de parto n % n % Eutócico 35.140 64,3 11.294 46,9 Cesárea 13.065 23,9 9.486 39,3 Ventosa 1.376 2,5 1.671 6,9 Fórceps 4.899 9 1.566 6,5 De nalgas 142 0,3 96 0,4 Total 54.622 100 24.113 100 Fuente: Indicadors de salut maternoinfantil. Catalunya, 2012. Informe complert

En la siguiente tabla (9) se muestra la distribución de la titularidad del hospital en función de la edad de la madre. Observamos como a más edad, más recursos y mayor uso de los centros privados:

Tabla 9. Titularidad del hospital en Cataluña en relación a la edad de la madre

Edad de la madre

<20 años 20-34 años ≥35 años

Titularidad n % n % n %

XHUP 1.407 97,2 38.646 73,4 14.951 59 Privada 40 2,8 14.009 26,6 10.367 40,9

Total 1.447 100 52.655 100 25.318 100

Según el Pla de Salut de Catalunya 2011- 2015 (Departament de Salut, 2012c) es necesario un modelo de salud que haga frente a los retos de los nuevos paradigmas asistenciales, económicos, sociales y tecnológicos. Promueve cambios en aspectos organizativos de la atención médica y sanitaria y plantea la transformación del sistema sanitario en Cataluña en los próximos años. Los ámbitos del eje de salud del Plan de Gobierno son:

- la sostenibilidad y el progreso del sistema sanitario catalán

- la mejora de la eficacia y la agilidad de la Administración sanitaria - el modelo de atención asistencial adaptada a las nuevas necesidades

sanitarias de la población

- la mejora de la gestión, los resultados y la excelencia en sanidad pública

- un modelo de salud pública que refuerce la protección y la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la seguridad alimentaria - el papel de los profesionales sanitarios en la gestión del sistema - implicación y corresponsabilización de los ciudadanos en su salud - el reconocimiento de la complementariedad del sistema de sanidad

privado

- investigación e innovación

- marca “Q” de la calidad de salud en Cataluña, pública y privada, como referente de excelencia.

Según los principios que inspiran el Pla de Salut, el sistema catalán se fundamenta en la accesibilidad, universal, equidad y eficiencia, red descentralizada, la separación de funciones y la gestión profesionalizada. En este sistema, los ciudadanos tienen un papel central y se convierten en la finalidad primera del sistema, además de incorporar sistemáticamente el conocimiento profesional clínico para desarrollar los diferentes planes de transformación del sistema. Por consiguiente, es necesario conocer el punto de vista de los destinatarios de la atención.

Aunque el presente estudio se centra en las perspectivas de los/as usuarios/as y profesionales que hacen uso del sistema sanitario catalán, no

es objetivo del mismo generalizar los resultados a todo el territorio. Éstos/as son testimonios de las necesidades del sistema en el momento de estudio y protagonistas de los cambios en políticas sanitarias que promueven la mejora en la atención a la salud sexual y reproductiva.

Como punto de partida para la presente investigación, inicialmente se plantearon los siguientes interrogantes:

- ¿cómo interpretan las personas que acuden a un servicio de reproducción asistida el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad/ esterilidad?

- ¿cómo explican las personas que solicitan tratamientos de reproducción asistida la necesidad de su uso?

- ¿qué factores son decisivos en la toma de decisión de iniciar tratamientos de reproducción asistida?

- ¿cómo viven la experiencia de someterse a estos tratamientos?

- ¿cuáles son las implicaciones socioculturales de los tratamientos de reproducción asistida?

- ¿en qué influye la reproducción asistida en las relaciones sociales del entorno de estas personas?

- ¿en qué medida el uso de estas técnicas de reproducción asistida viene determinado por representaciones sociales de la persona y su cuerpo, la maternidad y la paternidad y cómo influye el uso en éstas? ¿Cómo estos conceptos pueden variar en el caso de la donación de gametos o embriones?