Can TLS be used for the estimation of the vertical

En la sociedad patriarcal, principalmente la feudal cristiana, se identificaba la feminidad con la maternidad. El matrimonio ofrecía a las mujeres un estatus más alto que sostenía la reproducción del sistema del grupo doméstico. El matrimonio permitía controlar la paternidad de los hijos, su legitimidad y la heterosexualidad. De esta forma, se configura el imaginario social, el deseo de la maternidad como identidad homogénea de las mujeres. Pero, ¿qué sucede con la mujer que no quería o no podía ser madre? La mujer estéril no podía experimentar ni lograr el cumplimiento simbólico dado por la sociedad y tenía que buscar vivir otros caminos también limitados por la sociedad y por su propio cuerpo (Pastor R, 2006). En 1799, el médico inglés Hunter realizó por primera vez una inseminación a una mujer con el esperma de su marido, repitiéndose en Francia en 1804 por Thouret. Fue en 1884 cuando en Estados Unidos se realizó la primera inseminación artificial con esperma de donante motivada por la azoospermia de marido. Y no fue hasta los años sesenta que se llevó a cabo la fecundación in vitro con ovocitos de mujeres, naciendo en 1978 en Inglaterra la primera bebé in vitro por transferencia de embriones. En 1984, el Informe inglés Warnock sobre las implicaciones legales y éticas de las nuevas tecnologías reproductivas hacía referencia a este deseo por una paternidad biológica (Warnock DM, 1984):

El no tener hijos, incluso para aquellos que han escogido no tenerlos, puede ser una fuente de tensión. Parientes y amigos frecuentemente esperan que una pareja constituya una familia y manifiestan esta expectativa de modo abierto o velado […] Además de la presión social para tener hijos está también para muchos el deseo intenso de perpetuar sus propios genes a través de una nueva generación. Este deseo no puede ser satisfecho por la adopción.

Como afirma Verena Stolcke (1988), las nociones de maternidad y paternidad asociadas con la concepción resultan culturalmente variables. Seria interesante saber las percepciones de las mujeres y sus parejas, en caso de que las haya, en relación a su salud sexual y reproductiva para conocer y entender mejor qué está pasando en nuestra sociedad, y conocer el punto de vista de los profesionales implicados durante todo el proceso de reproducción. En una sociedad Occidental como la nuestra, donde se le atribuye tanta importancia a los genes, resulta paradójico cómo las técnicas de reproducción asistida con donación de gametos o embriones, al hacer partícipes a terceras personas en la consecución de la gestación, pone en entredicho las nociones biológicas de filiación, herencia y paternidad.

Las personas acuden al uso de las técnicas de reproducción asistida porque quieren tener un/a hijo/a propio y, dentro de nuestro modelo cultural de parentesco esto significa un/a hijo/a biológicamente relacionado. Las personas medicalizan las relaciones de parentesco porque el modelo genealógico es parecido al modelo de herencia genética. El parentesco es un híbrido entre el dominio genético y el social. La maternidad “significa una identidad genética, identidad con el hijo/a durante el embarazo, el nacimiento y el cuidado del hijo/a. La paternidad significa el poder de engendrar y socializar una nueva vida”. En el caso en que las TRA separan un aspecto de este continuo, toma mayor importancia un aspecto respecto el otro. El parentesco se convierte en auto-reflexivo y pierde el automatismo del vínculo entre biología y sociedad. La incertidumbre sobre la naturaleza se traslada a la sociedad y este “ayudar a la naturaleza” se relaciona con la división clásica entre el pensamiento del parentesco europeo entre “naturaleza” y “cultura”, “nacer” y “criar” (Bestard, 2003).

A partir de la etnografía realizada por Bestard et al en 2003, se cuestiona aspectos relacionados con el modelo de parentesco de Schneider. Los autores afirman que en la práctica de las clínicas de reproducción, la sustancia biogenética no es tan fija y permanente como supuestamente la describe Schneider (Schneider, 1980). Lo encontramos en el caso, por ejemplo, de las donantes de óvulos, que dan la sustancia genética y la desvalorizan para evitar vínculos, mientras que la receptora proporciona otras substancias biológicas. El deseo, la gestación y el cuidado son en este caso símbolos del parentesco. Por tanto, lo genético por sí solo no crea un

lazo. Tampoco se puede afirmar que la sustancia biogenética venga dada por la naturaleza y sea, por tanto, moralmente neutral ya que la idea de elección es presente durante todo el proceso (por ejemplo, selección de donantes fenotípicamente parecidas, selección de embiones, etc.). Tampoco queda claro que la comprensión no experta de compartir substancias biogenéticas siga a la comprensión científica de la biogenética, aunque las personas sometidas a TRA comprendan los hechos básicos de la reproducción y las TRA debido a su experiencia vital (Bestard J, Orobitg G, Ribot J, 2003).

Existen numerosas etnografías relacionadas con el parentesco y la biotecnología (Strathern M, 1992; Ragone H, 1994; Franklin S, 1997; Rapp R, 1999; Kahn S, 2000; Edwards J, 2000; Inhorn M, 2003; Konrad M, 2005; Edwards y Salazar C, 2009) y reflexiones derivadas de la crítica de Schneider a los fundamentos teóricos del concepto de parentesco (Bestard J, 2004) y nuevos replanteamientos en los estudios en los últimos años, a la vez que en las sociedades occidentales se producen transformaciones y nuevas modalidades de emparentamiento que cuestionan la biología como base “natural” y factor único en la creación del parentesco. La tensión entre lo biológico y lo social no se establece en términos excluyentes. Así, se posibilita la disociación entre las relaciones conyugales y las relaciones filiales (por ejemplo, el caso de los hogares reconstituidos donde la pareja conyugal no tiene por qué coincidir con la pareja progenitora), la posibilidad de establecer lazos de filiación independientemente de tener una relación de pareja heterosexual u homosexual (por ejemplo, el caso de inseminaciones artificiales o adopciones en madres solteras o maternidad subrogada en hombres solteros) y la posibilidad de procreación sin necesidad de mantener relaciones sexuales derivado de las TRA, donde se puede diferenciar entre

paternidad/maternidad social, biológica y genética. “La misma relación entre

lo biológico y lo social se convierte en objeto de elección para los actores, auténticos bricoleurs del arte de emparentar” (Rivas AM, 2009). Así, según el modelo constructivista, con la introducción de las técnicas de reproducción asistida la consanguinidad no viene dada, sino que es elegida y construida. Como afirma Joan Bestard, la tensión entre las substancias bio-genéticas y

el proyecto parental son los dos ejes que definen el parentesco euro- americano contemporáneo (Bestard J, 2009).

La esterilidad se ha atribuido principalmente a las mujeres. Se entiende como un término opuesto y complementario al de la fecundidad. Históricamente se ha buscado una explicación médica y mágica para entender sus causas y hallar soluciones. En la Edad Media, por ejemplo, se creía que era un mal que provenía de la voluntad de Dios y se asumía como un castigo. Fue entendida como una afección entre maldición y enfermedad. Por tanto, se creía que la mujer estaba sana si estaba embarazada, criaba al hijo/a y tenía la menstruación de forma regular, mientras que los médicos aconsejaban baños, fumigaciones y pesarios a las mujeres estériles para condicionar lo mejor posible el aparato genital de la mujer al esperma del hombre. La mujer estéril, al no ser madre, queda en un no ser, en un vacío, pierde su identidad. La maldición recae en el cuerpo y en su sexualidad. Por lo tanto, se esperaba de ella una sexualidad pecaminosa (Héritier F, 1996). En algunas sociedades, como las descritas por Françoise Héritier en

Masculino/Femenino. El pensamiento de la diferencia, la ausencia de

concepción se asociaba con incompatibilidades de orden no biológico entre los cónyuges, sino magicoreligioso. El hombre estéril, es aquel que padece de verdadera impotencia mecánica o que no produce esperma, y no se le reconoce la esterilidad. En la mayoría de los sistemas de representación de las sociedades humanas, los casos son imputados a las mujeres, a la “mala voluntad de su destino”. La mujer estéril “no es considerada una verdadera mujer, morirá como muchacha inmadura, y será inhumada en el cementerio de los niños, sin que en sus funerales batan los grandes tambores que se utilizan para honrar a las mujeres fecundas” (Héritier F, 1996, pp 76). Se puede dar el caso de que sufra las consecuencias físicas de ello después de la muerte. La mujer estéril con frecuencia es “menospreciada”, pues “es reemplazada por otra mujer entregada por su propia familia cuando el marido ha pagado por ella una compensación matrimonial importante” (Héritier F, 1996, pp 92). La mujer estéril es “humillada, vejada, víctima, considerada responsable o incluso bruja” (Héritier F, 1996, p. 93).

En algunas sociedades, debido al matrimonio y la paternidad, se construye el prestigio del hombre en vida y luego como antepasado destinatario de honores. Recibir honores supone haber cumplido con el deber de

procreación ya que permite a los antepasados continuar existiendo. El discurso relacionado con la esterilidad, hace referencia a la práctica social y a las reglas de conducta relacionadas con ella. La esterilidad se extiende a lo femenino en todas partes y siempre. Por lo tanto, manifiesta algo de la relación social entre el hombre y la mujer, con contenidos simbólicos variables (Héritier F, 1996).

Así, en la mayoría de pueblos llamados primitivos, sólo se pone de relieve la esterilidad femenina, mientras que la masculina no suele reconocerse. En sociedades patrilineales, se encuentran descritos mecanismos compensadores de la esterilidad masculina, existiendo una disyunción social establecida entre las categorías de padre/pater y padre/progenitor. La institución enmascara el hecho de la esterilidad masculina, y autoriza el recurso que seria equivalente a la inseminación de donante. En cambio, en ciertas sociedades africanas, las mujeres tras varios años de matrimonio sin descendencia, regresan a su grupo familiar de origen, al linaje patrilineal en el cual viven sus hermanos. Cambia de estatus y son aptas para casarse con otras mujeres. Si tiene hijos, es un padre para ellos. De esta forma observamos como la esterilidad y el cuerpo social de las instituciones y comportamientos que suscita pueden explicarse según los esquemas de las representaciones simbólicas (Héritier F, 1996, 2007).

Es difícil conocer con exactitud la capacidad reproductiva natural ya que existen varios factores medioambientales que pueden influir, como puede ser la situación socioeconómica de la mujer y/o pareja, la postergación del matrimonio y del primer embarazo, el aumento del uso de anticonceptivos, el aumento de interrupciones del embarazo, la exposición a agentes tóxicos y hábitos de vida con potencial efecto reproductivo adverso, etc. Cuando se calcula la eficacia reproductiva, entendiéndose como el número de coitos necesarios para obtener un embarazo, algunos autores hablan de 108 en mujeres de 20 a 29 años, enfatizando la edad de la mujer, así como la frecuencia del coito. Recomiendan que, para optimizar las posibilidades de embarazo, las relaciones sexuales deberían llevarse a cabo cada dos o tres días, siendo contraproducentes llevarlas a cado programadamente en la ovulación por el estrés que puede conllevar. Por consiguiente, en cada ciclo ovulatorio, las parejas sin problemas de fertilidad y relaciones sexuales

regulares y desprotegidas, tienen un 20-30% de posibilidades de conseguir un embarazo. Existen estudios que muestran como en 3 meses, el 57% de la población logra de esta forma el embarazo, en 6 meses el 72%, en un año el 85% y en dos años el 93% (Matorras y Hernández, 2007).

Uno de los factores más determinantes a la hora de determinar qué afecta la concepción es la edad de los progenitores, especialmente la edad de la mujer. Según estudios epidemiológicos, se observa una disminución de la capacidad reproductora en mujeres a partir de los 35 años, siendo más significativa a partir de los 40 años. La edad del hombre afecta en menor medida a la capacidad reproductora de la pareja, aunque también se cree que disminuye a partir de los 40 años (Matorras y Hernández, 2007).

De acuerdo con las fuentes documentales consultadas, aún es difícil establecer el porcentaje exacto de las diferentes causas responsables de la esterilidad de la pareja. Las causas pueden ser absolutas o relativas, no siempre hay una única causa. En general, se acepta que la esterilidad conyugal se debe esencialmente a un problema femenino en un 35% de los casos, a un problema masculino en un 30- 35%, en un 20% de casos hay problemas en ambos miembros de la pareja y en el 10-15% restante no se evidencia causa alguna conocida (Fábregas F, 2014).

Según datos del Departament de Salut de Catalunya (2014), las causas de esterilidad más frecuentes en 2011 en receptoras de técnicas de reproducción humana asistida en Cataluña (n=15.856) fueron en primer lugar las de origen mixto (31,9%), seguido por el factor masculino (20,%) y el factor femenino (17%) (Fig. 4):

Figura 4. Causas de esterilidad en receptoras de transferencias en Cataluña 2011

Fuente: Departament de Salut. FIVCAT.NET. Estadistica de la Reproduccio Humana

Assistida a Catalunya, 2011. Taules de resultats detallats i metodologia. 2014

Los conceptos de esterilidad e infertilidad pueden llegar a crear confusión y controversia. Algunos autores definen la esterilidad como la falta de fecundación y la infertilidad como la falta de descendencia (Matorras y Hernández, 2007).

La European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE), con el objetivo de unificar criterios, realizó las siguientes recomendaciones: - Fertilidad: capacidad para conseguir un embarazo en menos de un

año de exposición regular al coito

- Infertilidad primaria: incapacidad de conseguir un feto viable con

antecedentes previos de abortos o una pérdida fetal

- Infertilidad secundaria: incapacidad de conseguir un feto viable

después de haber concebido previamente

- Esterilidad: incapacidad de la pareja para conseguir un embarazo

tras un año de exposición regular al coito

- Esterilidad primaria: cuando nunca se ha conseguido embarazo sin

- Esterilidad secundaria: tras una gestación conseguida sin

tratamiento, transcurren más de 12 meses sin conseguir un nuevo embarazo

- Subfertilidad: capacidad para conseguir embarazo sin ayuda médica,

pero en un período superior a un año

- Fecundabilidad: probabilidad de conseguir un embarazo durante un

ciclo menstrual

- Fecundidad: capacidad para conseguir un feto vivo y viable en un

ciclo menstrual con exposición al coito.

En la práctica clínica, se considera candidata al estudio de infertilidad, toda pareja con antecedente de dos o más abortos espontáneos (“aborto de repetición”), aunque una mujer con antecedente de un único aborto podría denominarse infértil. Estaría indicado realizar un estudio para descartar posibles causas que puedan incrementar el riesgo de un nuevo aborto o pérdida fetal (Creus M, 2014).

El estudio básico de esterilidad puede iniciarse tras un año de relaciones sexuales sin protección, aunque existen indicaciones para comenzar el estudio a los seis meses (por ejemplo, en mujeres mayores de 35 años). La mujer y/o pareja debe ser informada de forma oral y escrita, de manera comprensible, de cualquier tipo de indicación o tratamiento. Existen consideraciones previas a tener en cuenta en toda pareja que inicia el estudio (Matorras y Hernández, 2007):

- anamnesis - exploración física

- índice de masa corporal (IMC) - tensión arterial

- analítica general con serologías: rubéola, toxoplasmosis, sífilis, Virus de la Hepatitis B y C, Virus de la Inmunodeficiencia Humana

- citología

- cultivos para despistaje de enfermedades de transmisión sexual si precisa

La evaluación inicial de la esterilidad masculina se inicia, como con la mujer, con una serie de preguntas para identificar posibles factores causantes de esterilidad y el pronóstico: hijos/as previos, antecedentes de cirugía testicular, inguinal, pélvica, quimioterapia, exposición a tóxicos, procesos inflamatorios, traumatismos testiculares, atrofias y estados obstructivos de las vías seminales. También se aconseja una exploración andrológica. Se solicita un seminograma, es decir, el análisis de semen, que nos indica el estado funcional de la secreción exocrina de las glándulas sexuales masculinas y orienta sobre problemas del sistema genital. Si un primer seminograma es anormal, deberían repetirse los análisis para confirmar los resultados (Matorras y Hernández 2007).

En las mujeres, se trata de identificar posibles causas de esterilidad, como pueden ser los problemas ovulatorios (suponen un 15-25% de las causas de esterilidad), la endometriosis y la enfermedad inflamatoria pélvica. Las obstrucciones parciales o totales de las trompas de Falopio o las adherencias periováricas representan aproximadamente el 30% de las causas de esterilidad. Su estudio se realiza básicamente mediante la histerosalpingografía utilizando contrastes radiológicos y la histerosonosalpingografía mediante la valoración de flujos a través de trompas o líquido final libre en cavidad o con contrastes ecográficos. Se estima que ni las anormalidades de la anatomía uterina ni los factores cervicales son causa frecuente de esterilidad. De todas formas, se recomienda la realización de la ecografía transvaginal para una adecuada valoración morfológica del útero. La histeroscopia y la laparoscopia, ya sean diagnósticas o quirúrgicas, sólo se recomiendan en casos concretos. También se pueden solicitar estudios genéticos a la pareja si se cree necesario (Matorras y Hernández, 2007).

La Sociedad Española de Fertilidad también recomienda que a toda pareja en estudio se les debería ofrecer apoyo psicológico en cualquier momento, ya sea antes de iniciar el tratamiento, durante o como consecuencia de las pruebas y tratamientos a que se someten, o fracasos inherentes si los hay. Al menos dos semanas antes de iniciar el tratamiento se debería realizar un estudio psicológico de la pareja, donde se valorase la situación socio- familiar, relación de pareja, apoyo, expectativas y motivaciones, factor

económico y laboral, estrategias de afrontamiento a la frustración, personalidad, valoración de niveles de ansiedad y depresión y antecedentes psiquiátricos. Este estudio permitiría identificar a aquellas mujeres y/o parejas más vulnerables y susceptibles de beneficiarse de un apoyo y/o tratamiento psicológico. Durante la aplicación de las técnicas, recomiendan un seguimiento para observar los niveles de ansiedad y/o depresión y establecer estrategias de afrontamiento de la frustración. Después del tratamiento, valorar la necesidad de trabajar estrategias de autocontrol de ansiedad y aceptación, búsqueda de apoyo, y elaboración del duelo. Una vez conseguida la gestación, se recomienda ofrecer a las parejas la posibilidad de contactos frecuentes con el centro para dar el apoyo emocional adicional que puedan necesitar durante los primeros meses.