Como se había nombrado anteriormente las enfermedades crónicas tienen una o varias de las siguientes características: son permanentes, dejan discapacidad residual, son causadas por una alteración anatomo-patológica irreversible, requieren formación especial del paciente y de un período largo de supervisión, observación o atención89, por lo cual, una adecuada adherencia al tratamiento es importante para generar autocontrol y mejorar la calidad de vida.
Según la OMS, la falta de adherencia al régimen terapéutico consiste en un problema clínico importante en el manejo de pacientes con enfermedades crónicas
88 CHRYSTYN HENRY, PRICE DAVID. Primary care, Respiratory Journal. 2009. Vol 18. 4 p. (consultado el 20 de
septiembre de 2013). Disponible en: www.thepcrj.org/journ/vol18/18_4_243_249_spanish.pdf
89 OMS, Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la
acción 2004. Capítulo I, ¿Qué es la adherencia terapéutica? 5 p. [en internet] (consultado el 28/09/12) Disponible en: http://www.paho.org/spanish/AD/DPC/NC/adherencia‐largo‐plazo.pdf
debido a que las tasas de incumplimiento de cualquier tratamiento con medicamentos puede variar de 15% a 93%, con un tasa media estimada del 50%90.
El cumplimiento del tratamiento a largo plazo en países desarrollados promedia en un 50%; y en los países en desarrollo, las tasas son aun menores, debido a la escasez de recursos sanitarios y las inequidades en el acceso a la atención de salud. Además, para algunos pacientes puede que sea difícil seguir las recomendaciones del tratamiento, lo que compromete la efectividad del tratamiento; por lo que este tema se torna fundamental para la salud de la población desde la perspectiva de la calidad de vida y desde la perspectiva de la economía de la salud91.
En cuanto al asma, la OMS estima que las tasas de falta de adherencia terapéutica entre los pacientes van de 30 a 70%, siendo más baja (28%) para los tratamientos preventivos en los países desarrollados. En cuanto a poblaciones específicas como los adolescentes la adherencia a la medicación pulmonar prescrita puede ser de tan solo 30% en la práctica general92.
Existen pruebas de que pacientes con enfermedades crónicas como: asma, hipertensión y diabetes, tienen dificultad para seguir un régimen de manejo. Lo que genera que el tratamiento y el control de la enfermedad no sea el adecuado. La adherencia terapéutica deficiente puede ser una de las razones por las que el tratamiento no alcanza los niveles esperados y por las que hay complicaciones médicas y psicosociales. En conjunto, estas consecuencias disminuyen la
90 KALOGIANNi A. Factors affect in patient adherence to medication régimen. Health Science Journal. Vol 5.
2011. (consultado el 25 de septiembre de 2013). Disponible en: www.hsj.gr/volume5/issue3/530.pdf
91 OMS, Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la
acción 2004. Capítulo I, ¿Qué es la adherencia terapéutica? 18 p. [en internet] (consultado el 28/10/13) Disponible en: http://www.paho.org/spanish/AD/DPC/NC/adherencia‐largo‐plazo.pdf
capacidad de los sistemas de asistencia sanitaria de todo el mundo para alcanzar las metas de salud de la población93,94.
El tratamiento de las enfermedades crónicas requiere la administración de medicamentos a largo plazo y de un seguimiento adecuado. El no seguir adecuadamente el tratamiento y no cumplir con un plan de auto-cuidados (incluido el cumplir los tratamientos preventivos) lleva a re-hospitalizaciones frecuentes, mala evolución de la enfermedad, reducción de la calidad de vida y aumento de los costos de atención de salud95 lo puede afectar el desarrollo social de un país. El problema para no seguir las recomendaciones en los tratamientos crónicos puede deberse a algunos factores como: la frecuencia de la dosificación, los conocimientos sobre la enfermedad, la gravedad y consecuencias que trae consigo la enfermedad; las actitudes, creencias y expectativas sobre los tratamientos y los efectos favorables y adversos; la percepción sobre las capacidades para lograr cambios de conductas relacionados con buenos resultados (autoeficacia); factores relacionados con el acceso y costo de la atención médica y tratamiento; factores demográficos como edad, género, estado civil, nivel socioeconómico; y factores sociales y culturales como el apoyo familiar e influencia de normas sociales96.
El uso intermitente o inadecuado de los medicamentos prescritos por el médico puede comprometer el tratamiento de la enfermedad. Según el artículo “Asthma Prevalence, Barriers to Effective Treatment, and Current Policy Recommendations
93Ibíd., pág.17
94 RUIZ NAVIA, Ana María, Adherencia al tratamiento en niñas y niños con VIH. Vol. 5. pag.3. (consultado el
24 de agosto de 2013). Disponible en:
http://revistas.javerianacali.edu.co/index.php/pensamientopsicologico/article/view/113/337
95 Ibíd.pag.26
96 TELLEZ A. Prevención y adherencia: Dos claves para el enfrentamiento de las enfermedades crónicas. Rev.
méd. Chile [online]. 2004, vol.132. (consultado el 27 de agosto de 2013). Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034‐98872004001200001
for the State of California”97, publicado en el 2002, las barreras que dificultan el tratamiento del asma se pueden dividir en cuatro áreas: falta de acceso a una atención médica adecuada, falta de aplicación de las directrices recomendadas para el tratamiento del asma, falta de cumplimiento de las recomendaciones hechas por los profesionales de la salud por parte de los pacientes y sus familias; y los factores psicosociales y socioeconómicos.
Dentro de la falta de acceso a una atención médica adecuada esta: la baja cobertura del sistema de salud, la escasez de personal para atender a los pacientes, problemas de comunicación debido al idioma o la cultura, falta de transporte a lugares alejados de las ciudades, acceso a las citas tras pasar un largo periodo de tiempo dificultando una asistencia continua.
Por su parte, la falta de aplicación de las directrices recomendadas para el tratamiento del asma abarca barreras como: diagnóstico incorrecto de la enfermedad, sobre todo al principio de su curso; tiempo limitado de las citas médicas para realizar educación sobre el cuidado de la enfermedad; falta de reconocimiento de la gravedad del asma, tanto por los pacientes como por los profesionales de la salud, y retrasos en el inicio del tratamiento.
La falta de cumplimiento de las recomendaciones hechas por los profesionales de la salud por parte de los pacientes y sus familias incluye: la prescripción de varios medicamentos con dosis frecuentes, dificultad en la administración de los inhaladores, efectos secundarios de los medicamentos como la sequedad de la boca, aftas y ritmo cardiaco rápido; elevados gastos secundario a la compra de medicamentos y visitas al médico; y control inadecuado de los desencadenantes en el hogar.
Por último, los factores psicosociales y socioeconómicos incluyen barreras como: bajos ingresos que dificulta el acceso a medicinas; falta de recursos, para costear
97 LOPEZ G; WYATT L. California Research Bureau 2002 Educational Tour Series. Asthma Prevalence, Barriers
to Effective Treatment, and Current Policy Recommendations for the State of California. (consultado el 15 de septiembre de 2013). Disponible en: www.library.ca.gov/crb/03/04/03‐004.pdf
el cuidado de los niños cuando se enferman y no pueden asistir al colegio; dificultad para reducir los desencadenantes en el hogar debido a limitaciones financieras; y la baja autoestima, que provoca falta de motivación en la gestión de la enfermedad.
Por otra parte, la adherencia, según la OMS es un fenómeno multidimensional determinada por la interacción de cinco factores los cuales denomina "dimensiones". Estas dimensiones son: la social/económica, el sistema de atención, la enfermedad, la terapia y los factores relacionados con el paciente98. La dimensión social/económica incluye: el apoyo social de la familia, amigos o médicos como determinante en la adherencia al tratamiento; el acceso limitado a la atención médica, la falta de recursos financieros, el coste de la medicación, y los extensos horarios de trabajo que dificulta la toma de los medicamentos. Sumado a esto, para la OMS99 existe una relación interdependiente bidireccional entre la pobreza económica y las enfermedades crónicas. Personas con escasos recursos económicos en el mundo, independientemente de las diferencias geográficas, culturales y comerciales, experimentan el mismo ciclo desalentador: estar sano requiere dinero para tener acceso a los alimentos, la higiene y la atención médica; pero a la vez, para ganar dinero, deben estar sanos. La adherencia terapéutica deficiente multiplica las dificultades para mejorar la salud de las poblaciones pobres, y produce despilfarro y subutilización de los recursos de tratamiento que son de por sí limitados.
En cuanto al sistema de atención, influye: la relación médico-paciente y la falta de comunicación sobre los beneficios, instrucciones de uso, y los efectos secundarios de los medicamentos; falta de conocimiento y formación del personal sanitario en el control de las enfermedades crónicas, profesionales con sobre carga de trabajo, consultas cortas, poca capacidad del sistema para educar a los pacientes y
98 OMS, Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la
acción 2004. 17 p. [en internet] (consultado el 28/10/13) Disponible en: http://www.paho.org/spanish/AD/DPC/NC/adherencia‐largo‐plazo.pdf
proporcionar seguimiento; incapacidad para establecer el apoyo de la comunidad y la capacidad de autocuidado; falta de conocimiento sobre la adherencia por parte de los profesionales de la salud y las intervenciones efectivas para mejorarla. Además, están los servicios de salud poco desarrollados con reembolso inadecuado o inexistente de los planes de seguro de salud, sistemas deficientes de distribución de medicamentos, falta de incentivos y retroalimentación sobre el desempeño del paciente con respecto al tratamiento.
En Colombia la ley 100 de 1993, por la cual se crea el sistema de seguridad social integral, establece que el Estado garantiza a todos los habitantes del territorio nacional, el derecho irrenunciable a la seguridad social. También indica que los habitantes en Colombia deben estar afiliados al sistema general de seguridad social en salud, perteneciendo al régimen contributivo aquellas personas con capacidad de pago y al régimen subsidiado quienes no tienen esa capacidad. Así mismo todos los afiliados al sistema recibirán un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales, que es denominado el plan obligatorio de salud.
Por su parte, en la dimensión relacionada con la enfermedad se concluye que la adherencia al tratamiento en las enfermedades crónicas disminuye con el tiempo debido a que a menudo cuando los pacientes tienen pocos o ningún síntoma la ausencia de ellos genera una barrera para que tomen su medicación. También influye la velocidad de progresión y la gravedad de la enfermedad; la disponibilidad de tratamientos efectivos y el grado de la discapacidad (física, psicológica, social y vocacional). Su repercusión depende de cuánto influyen la percepción de riesgo de los pacientes, la importancia del tratamiento, del seguimiento y la prioridad asignada a la adherencia terapéutica.
En cuanto a la terapia, existen factores que influyen en la adherencia como: la complejidad del régimen de medicación (número de medicamentos y el número de dosis diarias requeridas); duración de la terapia; terapias que interfieren con el
estilo de vida, fracasos de tratamientos anteriores; y los efectos secundarios de los medicamentos y la disponibilidad de apoyo médico para tratarlos.
Dentro de los factores relacionados con el paciente esta: deficiencias físicas y limitaciones cognitivas, falta de conocimiento sobre la enfermedad y las razones sobre la importancia de la medicación; la falta de motivación con respecto a los esfuerzos que se llevan a cabo para lograr un mejoramiento de la salud, el abuso de sustancias, las creencias asociadas a la percepción de amenaza a la salud ocasionada por la enfermedad o acerca de los beneficios del tratamiento, la representación mental acerca de la enfermedad, expectativas del paciente; la confianza (autoeficacia) y la valoración de las fortalezas personales con respecto a la capacidad para involucrarse en comportamientos terapéuticos y las expectativas con respecto al resultado del tratamiento; la angustia por los posibles efectos adversos, el no percibir la necesidad de tratamiento, el entender mal y no aceptar la enfermedad, la incredulidad en el diagnóstico, el entender mal las instrucciones del tratamiento, el temor de la dependencia, ansiedad sobre la complejidad del régimen medicamentoso y el sentirse estigmatizado por la enfermedad100.
Por otra parte, la edad es un factor que influye sobre la adherencia terapéutica, la adherencia por parte de los niños y adolescentes comprende de 43 a 100%, con un promedio de 58% en los países desarrollados. Varios estudios han indicado que los adolescentes se adhieren menos al tratamiento que los niños más pequeños. Para los niños mayores y los adolescentes, el tratamiento del asma puede convertirse en una batalla que va en contra de la independencia. El conflicto familiar y una negación de la gravedad de la enfermedad en un adolescente con asma grave deben por tanto indicar la existencia de un paciente con alto riesgo para la no adherencia al tratamiento101,102. A medida que la edad
100 SORIA R; VEGA Z; NAVA C; SAAVEDRA K. Interacción médico‐paciente y su relación con el control del
padecimiento en enfermos crónicos. 2011, vol.17. (consultado el 23 de agosto de 2013). Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1729‐48272011000200011&script=sci_arttext
101 OMS, Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la
de los niños aumenta se espera que se desarrolle su capacidad cognoscitiva y también la posibilidad de llevar a cabo las tareas de autocuidado, aunque puede que sigan necesitando supervisión de los padres103.
7.5 ADOLESCENCIA, CARACTERÍSTICAS, ENFERMEDADES CRÓNICAS Y