Full-Scale Real Data

Como hemos referido inicialmente, la infección por M.tuberculosis se estima que corresponde en un 6-7% a población pediátrica mundialmente,(39)

predominando en regiones como Europa del Este, África o Asia, de donde provienen la mayoría de nuestros niños adoptados internacionalmente.

En varias series publicadas, la prevalencia de infección tuberculosa latente (ITBL) varía en éstos entre el 12-21%(42,43,46)_{. En algunas de ellas}

estudian posibles factores asociados, principalmente la edad, la región de origen de los niños o la presencia de malnutrición. Aunque la mayoría no encuentra diferencias respecto al origen o sexo de los pacientes, Saiman y colaboradores(42) _{sí encuentran que proceder de Rusia es un factor de riesgo}

asociado a la presencia de ITBL. En nuestro estudio, el hecho de proceder de Europa del Este o África se asoció independientemente al diagnóstico de infección tuberculosa latente. En contraposición, América Latina registró un número de casos casi “anecdótico”, acorde a la tendencia decreciente descrita por la OMS.(39)

La edad por debajo de dos años se ha descrito como factor de riesgo de desarrollar infección tuberculosa,(40,43,44) _{debido probablemente al contacto}

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más estrecho con cuidadores, etc., como probables casos índice. Este grupo además presenta mayor riesgo de progresión a enfermedad, con mayor morbi- mortalidad asociadas.(40) _{Sin embargo, no siempre se constata este hecho en}

series de adoptados; algunos estudios no encuentran dichas diferencias(46) _o

encuentran mayor frecuencia incluso en niños más mayores.(110) _{En nuestra}

serie, tener una edad igual o superior a 5 años se asoció de manera independiente y significativa al diagnóstico de ITBL. Creemos que esto pueda deberse al mayor tiempo de exposición a lo largo de su vida a la micobacteria, ya que la mayor parte son niños institucionalizados desde edades tempranas. A pesar de que en nuestra serie los niños entre uno y tres años presentaban menor frecuencia de ITBL, a la luz de los estudios previamente citados creemos que esa población debe ser especialmente seguida, por el riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa.

El estado de malnutrición se ha considerado clásicamente como un posible responsable del falso negativo del resultado del Mantoux, por una respuesta inicial anérgica derivada. En un estudio que analiza posibles factores de riesgo de desarrollo de infección tuberculosa en niños en contacto con enfermos de tuberculosis, la presencia de malnutrición grave se asoció a mayor probabilidad de infección.(44) _{En otros estudios, como el desarrollado por}

Trehan(46) _{encuentran una mayor frecuencia de Mantoux positivo al repetirlo en}

niños inicialmente malnutridos (aunque no significativo). Sobenna y colaboradores describen también una mayor frecuencia de Mantoux ≥ 10 mm en aquéllos con malnutrición crónica pero no aguda. Sin embargo, en un estudio realizado por Chadha y cols. en niños malnutridos,(111) _{no encontraron}

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prueba iguales o superiores a 10 mm. La mayoría concluye por tanto que muchos niños malnutridos pueden responder a la prueba de tuberculina; un cut-off de 10 mm puede ser aplicable incluso en aquéllos con grave desnutrición.(44,111)

En nuestra muestra no encontramos tampoco diferencias entre la presencia de malnutrición (aguda o crónica) y el diagnóstico de ITBL, tanto en aquéllos donde se diagnosticó inicialmente, como los que hicieron viraje de Mantoux al repetir la prueba 4-6 meses. Valorando lo revisado en la literatura y a la vista de los resultados, creemos que un punto de corte de 10 mm puede ser igualmente aplicable a los niños malnutridos. Aun así, considerando que todos los niños deberían ser sometidos a una nueva prueba de tuberculina si la primera fue negativa por la posibilidad de encontrarse en el período ventana de la infección, y que encontramos un número no despreciable de porcentaje de conversión de Mantoux en segunda prueba, si nuestro paciente presenta malnutrición deberemos ser más insistentes en su realización.

Otro punto controvertido a valorar es la vacuna de la BCG. Muchos de los países donde la tuberculosis es endémica administran al menos una vacuna de BCG, generalmente al nacimiento. Clásicamente, se ha desestimado una prueba de Mantoux positiva si el niño estaba vacunado previamente de BCG. Sin embargo, como Miller explica(55) _{la mayoría de lactantes vacunados en el}

nacimiento pierden la reactividad a la misma en los siguientes 6-12 meses, y virtualmente a la edad de 5 años todos aquéllos vacunados al nacer no presentan reactividad a la prueba de tuberculina derivada de BCG.

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De hecho, en algunas series se ha encontrado el antecedente de vacunación por BCG asociado a mayor probabilidad de diagnóstico de ITBL.(46,112)

Nuestros niños adoptados diagnosticados de ITBL también mostraron mayor frecuencia de vacunación por BCG, tanto en menores de 3 años, como mayores de 3 y de 5 años. Además en el estudio multivariado la presencia de BCG se asoció de manera independiente al diagnóstico de ITBL. Esto podría llevar a confusión en cuanto a posible sobre-diagnóstico de infección tuberculosa. Sin embargo, la mayoría de expertos en tuberculosis, así como las principales guías nacionales e internacionales establecen que, especialmente para reacciones iguales o superiores a 10 mm el antecedente de vacunación con BCG no debe interferir en la interpretación de la prueba de tuberculina, o en la decisión terapéutica posterior.(44,46,55,113,114) _{En los últimos años se ha}

comenzado a desarrollar otro método diagnóstico inmunológico basado en liberación de interferón gamma por linfocitos T previamente sensibilizados al antígeno de M.tuberculosis (IGRA), que no ha mostrado interferencia con la BCG, ni efecto booster por la misma. Sin embargo, aunque extendido aún no está estandarizado. Creemos que actualmente debería recomendarse su realización simultánea ante dudas de tratamiento o diagnóstico en niños con Mantoux positivo, siempre que esté disponible. Pero insistimos en que hasta que se encuentren otros métodos que desplacen la prueba de tuberculina como “patrón oro”, ésta deberá considerarse independientemente de los antecedentes del niño (vacuna, realización de otro Mantoux en su lugar de origen, etc.).

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El último hecho a considerar en estos pacientes, aunque ya se ha comentado someramente, es la repetición de prueba de tuberculina en aquéllos con Mantoux inicial negativo. En el estudio realizado en el International Adoption Center at Cincinnati Children’s Hospital Medical Center(46) _encontraron

que el 20% de niños a los que se repitió el Mantoux (siendo negativo el inicial) presentaban viraje del mismo, encontrando mayor frecuencia, aunque no significativa, en aquéllos con antecedente de BCG o malnutrición en primera visita.

Aunque en nuestro caso el porcentaje de viraje fue menor (34/328, 10,4%), éste sigue sin ser desdeñable. Nuestros niños no asociaron mayor malnutrición o diferencias en cuanto a la edad u origen y el viraje del Mantoux, aunque de nuevo la presencia de BCG se asoció a mayor frecuencia de viraje.

El hecho de que sólo un tercio de los niños de la serie acudiera a repetir la prueba, y a que alrededor del 10% escaparían del diagnóstico inicial de infección tuberculosa con la prueba de tuberculina a la llegada, nos hace recomendar e insistir en la repetición de ésta si la primera resultó negativa.

La enfermedad tuberculosa (ET) en estos niños es, sin embargo, una entidad infrecuente. En las distintas series previamente comentadas, no se describen casos de enfermedad tuberculosa entre adoptados, o la aparición en alguno de ellos es meramente anecdótica. La prevalencia en nuestros menores fue muy baja, del 0,6% (6/945), acorde a la literatura. Nos parece interesante el hecho de que los niños con edades entre 3 y 5 años presentaron frecuencias superiores comparadas con los más pequeños. Nuestra hipótesis, como nos ocurría previamente con el diagnóstico de ITBL es que se deba al mayor tiempo de contacto con el caso índice correspondiente. Aunque no

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encontramos diferencias en cuanto a la región de procedencia, sexo, presencia de malnutrición o antecedente de BCG, la muestra es tan pequeña que no consideramos los resultados como concluyentes.

Ninguno de los diagnosticados de ET correspondió a niños que previamente tuvieran ITBL, es decir, que no observamos ninguna evolución de infección a enfermedad entre nuestros pacientes diagnosticados.

A pesar del escaso número de diagnosticados de ET, y de que al menos en nuestra serie correspondía a niños más mayores, consideramos fundamental la realización de radiografía de tórax y/u otras pruebas si fueran necesarias para el diagnóstico precoz de enfermedad tuberculosa y su posterior tratamiento, por las implicaciones en cuanto a morbi-mortalidad que puede tener en los niños.