Future work

En esta sección vamos a examinar algunas de las propuestas más relevantes para clasificar y comprender la psicopatología de la personalidad desde una perspectiva dimensional. Como

decíamos en la sección introductoria, ésta es la segunda gran opción que se plantea como alternativa a los sistemas categoriales. Pero a diferencia de la expuesta en el apartado previo, en este caso lo que se busca es analizar las dimensiones de rasgos que caracterizan la perso- nalidad disfuncional o patológica y, en su caso, las que se manifiestan de manera especial en los diferentes subtipos o modalidades de esa disfuncionalidad, es decir, en los TP. Así pues, aunque en estos planteamientos no se pone en cuestión si tales dimensiones continúan estan- do presentes en la personalidad normal, siguiendo una progresión descendente o ascenden- te, el análisis de este aspecto no constituye el objetivo fundamental. Las aportaciones más elaboradas y consistentes de esta perspectiva son las de W. J. Livesley, L. A. Clark y L. Ben- jamin. Examinaremos aquí únicamente la primera de ellas, ya que la de Clark, menos des- arrollada, es prácticamente superponible con la de Livesley, y la de Lorna Benjamin es expli- cada por la propia autora en este libro.

Según Trull y Durret (2005), aún habría otros dos enfoques que podrían incluirse en este epígrafe: los denominados modelos de comparación entre prototipos. El procedimien- to que siguen es cuantificar las características, síntomas o rasgos que presenta un paciente para, a continuación, comparar el cuadro resultante con el del prototipo que ofrece el DSM para cada uno de los TP. Por ejemplo, Oldham y Skodol (2000) proponen que, cuando un paciente reúne (sumativamente) todas las características y síntomas que se incluyen en el DSM para un determinado TP, el diagnóstico será “paciente prototípico” de ese TP. Si suma uno o dos criterios más de los estrictamente necesarios para el diagnóstico de un TP espe- cífico (recuérdese que en la mayoría de los casos se requieren 4 o 5), el diagnóstico será TP

X moderadamente presente. Si presenta el número mínimo de síntomas para el diagnóstico,

se aplicaría el diagnóstico de TP X umbral. Si el número de síntomas es uno menos que los requeridos para el diagnóstico anterior, se catalogaría como TP X sub-umbral o límite, y si únicamente presenta entre 1 y 3 características, el diagnóstico a aplicar sería algo así como

rasgos del TP X. Adicionalmente, si el paciente cumple criterios diagnósticos al nivel de

“umbral” para uno o dos TP, se aplicarán ambos diagnósticos. Pero en caso de que sea “umbral” para tres o más TP, el diagnóstico final será el de TP extenso.

Westen y Shedler (2000; Shedler y Westen, 2004) proponen un esquema similar, aun- que algo más elaborado, que requiere un conocimiento bastante más amplio de la psicopa- tología. Plantean que en lugar de considerar los criterios diagnósticos como aislados, se con- templen de manera conjunta, como si fuera una narración breve de un caso prototípico. La tarea del clínico es valorar en una escala de 5 pasos el grado en que el paciente se ajusta al prototipo (1= no aplicable; 5= caso prototípico). Para ello elaboraron un instrumento de evaluación clínica, el Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP-200), un listado que con- tiene 200 descriptores clínicos de los TP que se incluyen en el DSM-IV, además de otros que no se contemplan en ese manual. Los descriptores escogidos provienen sobre todo de las formulaciones psicoanalíticas sobre la psicopatología de la personalidad.

En nuestra opinión, aunque estos procedimientos puedan ser interesantes, en realidad no se ajustan al concepto de dimensión, bastante más complejo. Es decir, el mero hecho de cuantificar o sumar características no es análogo ni superponible a dimensionar esas carac- terísticas. En realidad, la cuantificación es un procedimiento, un método, necesario para lle-

gar a formular una propuesta dimensional. Pero no es ni suficiente ni análogo. En todo caso, permite valorar la gravedad de un problema en términos cuantitativos, pero no su presen- cia ni su comprensión en términos dimensionales. Una limitación adicional es que, espe- cialmente en la propuesta de Oldham y Skodol, simplemente se dan por buenas las catego- rías de los TP y las características que definen cada trastorno, con lo que en realidad se trata simplemente de valorar la gravedad del problema cuya caracterización se da por buena y adecuada. Finalmente, este tipo de propuestas no facilitan comprender la personalidad dis- funcional o patológica. En todo caso, mejoran el acuerdo entre diferentes evaluadores de un mismo problema por el método simple de sumar criterios diagnósticos.

5.4.1. El modelo de Livesley: 18 dimensiones de patología de la personalidad

En el primer capítulo ya hicimos referencia a este autor, al comentar el cuestionario DAPP- BQ. Como recuerda Clark (2007), Livesley (1986, 1987) es uno de los pioneros en poner en cuestión, desde el ámbito psiquiátrico, la separación de los TP del resto de los trastornos mentales que el DSM planteó en 1980 y que sigue vigente. Desde sus primeras publicacio- nes viene defendiendo, coherentemente con su propuesta, que EL Trastorno de la Persona- lidad no es diferente del resto de los que se incluyen en el Eje I, aunque como es natural difiere de ellos en aquello que lo define: la disfuncionalidad del sistema personal, a diferen- cia de lo que sucede con las disfunciones del sistema afectivo (en donde se incluyen los tras- tornos del estado de ánimo) o con las del sistema ansioso (que incluye los trastornos de ansie- dad). En consecuencia, argumenta, no hay razones para diferenciar este trastorno del resto. Pero además de esta crítica a la separación del TP del resto de entidades clínicas, Livesley es enormemente crítico con el sistema categorial que se utiliza en el DSM y defiende la refor- mulación de todo el sistema en términos dimensionales. En su opinión, las categorías diag- nósticas de ese sistema son meros artefactos o construcciones teóricas sin respaldo empíri- co, cuya única finalidad es servir como heurísticos para organizar la información, pero que no responden a los hechos que se encuentran en la realidad clínica (Livesley, 2003, 2007). Los problemas de optar por un sistema diagnóstico basado en categorías artefactuales se hacen especialmente patentes en el ámbito de la personalidad: los trastornos de la persona- lidad, afirma, están mucho mejor representados mediante continuos comportamentales que se fusionan con, o terminan en, las variaciones presentes en la personalidad normal. En con- secuencia, es necesario elaborar un sistema de clasificación dimensional para este trastorno, que se base en hechos naturales y no en conceptos teóricos.

Pero para construir una clasificación dimensional son necesarios dos elementos: prime- ro, definir el trastorno y sus correspondientes ítems diagnósticos; segundo, elaborar un sis- tema que represente y recoja adecuadamente las diferencias individuales en ese trastorno, en este caso, la patología de la personalidad. El primer elemento, definir con claridad en qué consiste EL trastorno de personalidad, requiere comprender cómo y en qué medida está alte-

rado el funcionamiento normal de la personalidad en ese trastorno (Livesley, 2003). En conse-

normalidad-patología, que como es natural es la que debe regir la caracterización y clasifi- cación de los diferentes elementos o modalidades que se incluyan en la categoría general de Trastorno de la Personalidad.

Define el TP como el fracaso en resolver las tareas vitales relacionadas con la adaptación en tres ámbitos: la identidad del sí-mismo, las relaciones de apego e intimidad y el com- portamiento prosocial. Es decir, el TP consiste en la manifestación del fracaso en establecer representaciones coherentes de uno mismo y los demás, lo que genera disfunciones inter- personales crónicas (Livesley, 2007). Los fracasos de adaptación se producen por tanto en tres niveles o esferas: en el plano individual se manifiesta en representaciones fragmentarias o poco desarrolladas sobre el sí mismo y los otros; en el nivel interpersonal, conlleva difi- cultades para resolver los problemas de apego y para desarrollar las capacidades necesarias que permitan mantener relaciones de intimidad; en el ámbito grupal, comporta problemas con el comportamiento prosocial, el altruismo, y el mantenimiento de la actitud de coope- ración que es necesaria para un funcionamiento social eficaz.

Por lo que se refiere al segundo elemento, elaborar un sistema dimensional que sea cohe- rente con la definición propuesta y que capture las diferencias individuales en la patología de la personalidad, aboga por un esquema jerárquico, similar a los que se han desarrollado para explicar la personalidad normal: unos pocos factores de orden superior o secundarios, defini- dos por diversos conjuntos de rasgos primarios específicos. Los ejemplos a seguir son, en su opinión, el modelo tripartito de Eysenck y el de los 5GF, sobre los cuales existe un amplio res- paldo empírico tanto desde la perspectiva de su utilidad y universalidad para describir y expli- car las diferencias individuales en personalidad, como desde la constatación de su robustez para capturar y reproducir la organización biológica de la personalidad humana.

El programa que se propone Livesley es, por lo tanto, elaborar un sistema de diagnós- tico dimensional del trastorno de la personalidad que siga la misma lógica que la utilizada para elaborar el sistema descriptivo de la personalidad normal, y que como éste se sustente en el concepto de rasgo y su organización jerárquica. Lo que busca es encontrar las dimen- siones de la patología de la personalidad y, en un momento posterior, examinar su conti- nuidad y/o similitud con las dimensiones de la personalidad normal.

Con este propósito, Livesley (1986) comenzó elaborando un listado de comportamientos, actitudes y rasgos a partir de una amplia revisión de la literatura sobre TP, incluyendo el DSM. Posteriormente, pidió a un grupo de clínicos expertos que valoraran la prototipici- dad de cada uno de los comportamientos, actitudes y rasgos para definir una personalidad patológica, y que añadieran otros que fueran menos prototípicos. Ambos pasos son prácti- camente idénticos a los que se utilizaron en las investigaciones sobre los universales léxicos. La diferencia radica en las fuentes de datos primarias: en lugar de buscar descriptores en los diccionarios y pedir a legos que calificaran la prototipicidad de las palabras-rasgo para des- cribir tipos específicos de personalidad, Livesley y sus colegas se basaron en las descripcio- nes clínicas y utilizaron expertos para valorar la prototipicidad de cada uno de los descrip- tores en relación con personalidades patológicas. El DAPP-BQ es el resultado final del proceso (Livesley, 2006). Tras sucesivos análisis quedó configurado por 290 ítems, que reco- gen las características de 18 rasgos primarios, que se definen con bastante exactitud median-

te 69 descripciones de sus conductas, actitudes o sentimientos, asociados, con lo que se redu- ce mucho el margen para la interpretación libre del significado de cada rasgo primario. Por ejemplo, la ansiedad se define por cuatro componentes que, dependiendo de su amplitud de significado y connotaciones, se concretan o no en sensaciones, experiencias, etc. más espe- cíficas, del modo siguiente: (a) ansiedad rasgo: umbral bajo para la percepción de amena- zas; se siente invadido fácilmente por sentimientos de ansiedad y preocupaciones; casi toda la vida con sensación de tensión y de estar en vilo; (b) rumiaciones: dar vueltas a experien- cias desagradables; incapacidad para alejar la mente de pensamientos dolorosos; (c) indeci- sión; (d) sensación permanente de culpa. Los 18 rasgos primarios se agrupan en 4 factores de segundo orden (véase el capítulo 1): desregulación emocional, conducta disocial, inhi- bición y compulsividad. Según sus autores, estos cuatro factores recogerían a su vez los cua- tro prototipos más claramente delimitados de los TP, tal y como se recogen en el DSM: lími- te, antisocial, esquizoide-evitador y obsesivo-compulsivo. Diversos estudios genéticos realizados sobre los 18 rasgos primarios mostraron la necesidad de ampliar este número hasta un total de 30 (Livesley, 2007; Livesley y Jang, 2008), que a su vez han sido definidos mediante des- criptores específicos como sus predecesores. En el Cuadro 5.6 se recogen los 4 factores y los 30 rasgos primarios que se incluyen en cada uno en la última formulación publicada del DAPP, junto con los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR que se incluirían en cada uno de los rasgos para cada uno de los TP de ese manual, así como los criterios que no estarían recogidos en el DAPP (última fila).

Como se recoge en el Cuadro 5.6, un total de 68 de los 79 criterios del DSM-IV-TR (el 86%) están adecuadamente representados por los 30 rasgos primarios. En el caso de los TP esquizoide, antisocial, evitador y dependiente, el DAPP recoge todos los criterios diag- nósticos. Sin embargo, tres de los ocho criterios diagnósticos para los TP histriónico y obse- sivo-compulsivo no consiguen acomodo en el DAPP. Livesley argumenta que, en el caso del histriónico, esto se debe a que dos criterios (5: “tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices”, y 8: “considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad”) no constituyen en realidad rasgos de personalidad primarios, mientras que otro (2: “la interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexual- mente seductor o provocador”) hace referencia a un tipo de comportamiento difícil de valo- rar y, en todo caso, extremadamente subjetivo. En cuanto al TP Obsesivo-compulsivo, los criterios 5 (“incapaz de deshacerse de objetos…”) y 7 (“estilo avaro…”) forman parte de un mismo estilo de comportamiento que remite a un rasgo básico (mezquindad o tacañería) que, aunque según Livesley se incluyó en los primeros listados preliminares del DAPP, los análisis factoriales subsiguientes forzaron su retirada ante la escasa representación del mis- mo. Por último, hay dos criterios DSM básicos en la caracterización del TP Límite que que- dan fuera del DAPP y que merecen un comentario especial: el 2 (“relaciones inestables e intensas…”) y el 3 (“problemas de identidad…”). Livesley señala, no sin razón, que en rea- lidad más que aludir a rasgos básicos, estos criterios definen lo que significa el núcleo pato- lógico del trastorno límite. Con todo, pensamos que dada la aportación de estos criterios a la comprensión de una personalidad disfuncional, que no se restringe al TP Límite pues está también presente en otras formas de patología de la personalidad (por ejemplo, en el narci-

FACTORES DE ORDEN SUPERIOR Y RASGOS

PRIMARIOS CORRESPONDIENTES

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (nº de criterios diagnósticos en DSM-IV-TR)

Para- noide (7) Esqui- zoide (7) Esqui- zotípi- co (9) Antiso- cial (7) Límite (9) Narci- sista (9) Histrió- nico (8) Evita- dor (7) Depen- diente (8) O-C (8)

DESREGULACIÓN EMOCIONAL (12 rasgos primarios)

• Ansiedad 6 • Reactividad emocional 4 6,8 3 • Intensidad emocional 6 6 • Anhedonia pesimista 4 7 • Sumisión 7 1, 2, 3, 4, 5, 6 • Apego inseguro 1 7,8 • Ansiedad/aprehensión social 9 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 • Necesidad de aprobación • Desregulación cognitiva 1, 2, 3, 4 9 • Oposicionismo • Actos auto-lesivos 5 • Ideas de auto-lesión

CONDUCTA DISOCIAL (9 rasgos primarios)

• Grandiosidad 1, 2, 3, 4, 5 • Explotación de otros 2 6 • Sadismo • Problemas de conducta 1 • Hostilidad-dominancia • Búsqueda de sensaciones 5 • Impulsividad 3 4 • Desconfianza/sospecha 1, 2, 3, 4, 7 5 • Egocentrismo

Cuadro 5.6. Adecuación entre los criterios diagnósticos DSM-IV-TR y rasgos primarios de

trastorno de personalidad evaluados con el DAPP-BQ de W. J. Livesley (2007)

sismo, el histrionismo y en la dependencia patológica), deberían estar contemplados con las reformulaciones pertinentes, en el DAPP.

La utilidad clínica del DAPP para diferenciar entre población normal y personas con patología de la personalidad ha sido objeto de pocos estudios todavía. Uno de ellos es el tra- bajo de validación de este instrumento en población española, en el que se comparan las puntuaciones en los 18 rasgos primarios iniciales entre 155 pacientes con distintos TP y 300 personas sin patologías mentales. Los pacientes obtuvieron puntuaciones significativamen- te mayores que las personas sin trastornos en las 18 subescalas de rasgos. No obstante, las diferencias en Compulsividad se anularon cuando se controló efecto de la edad, y las dife- rencias entre las puntuaciones medias no fueron excesivamente grandes (Gutiérrez-Zotes et

al., 2008). Con todo, estos resultados indican que este instrumento, y especialmente el plan-

teamiento teórico en el que se sustenta, resulta de gran interés para comprender la patolo- gía de la personalidad.

Un aspecto interesante de esta aportación es la concordancia que cada uno de los cua- tro factores y sus respectivos rasgos primarios presentan con lo que se ha denominado “Las

FACTORES DE ORDEN SUPERIOR Y RASGOS

PRIMARIOS CORRESPONDIENTES

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (nº de criterios diagnósticos en DSM-IV-TR)

Para- noide (7) Esqui- zoide (7) Esqui- zotípi- co (9) Anti- social (7) Límite (9) Narci- sista (9) Histrió - nico (8) Evita- dor (7) Depen diente (8) O-C (8)

INHIBICIÓN (7 rasgos primarios)

• Baja afiliación 1,2,5 8 • Apego evitativo • Necesidad de atención 1,4 • Sexualidad inhibida 3 • Reserva, falta de confianza • Expresión emocional inhibida 6,7 6 • Falta de empatía 6,7 7

COMPULSIVIDAD (2 rasgos primarios)

• Orden 1,2,3,6

• Minuciosidad 4

Criterios DSM-IV-TR no

incluidos 5,6 7 2,3 8,9 2,5,8 5,7,8

Cuadro 5.6. (continuación)

Los números en las casillas indican el número del criterio correspondiente al trastorno, según el DSM-IV-TR (ver explicación en el texto)

cuatro A” que, hipotéticamente, caracterizan una patología de la personalidad: Asténica,

Antisocial, Asocial y Anancástica (Austin y Deary, 2000). Además, los elementos que defi- nen estos cuatro componentes son prácticamente superponibles con los de neuroticismo, hostilidad (o baja amabilidad), introversión y minuciosidad, respectivamente, del modelo de los 5GF. De hecho, las relaciones con cuestionarios de evaluación de la personalidad nor- mal como el EPQ de Eysenck y el NEO de Costa y McCrae son elevadas y significativas, lo que avala la dimensionalidad y continuidad entre la personalidad normal y la disfuncional y apoya la valoración crítica de Livesley sobre la utilidad de mantener un sistema categorial para comprender la psicopatología de la personalidad.

5.5. Conclusiones

Comenzamos este capítulo afirmando que la mayoría de los expertos en TP coinciden en su insatisfacción con el modo de plantear el acercamiento a estos trastornos desde las noso- logías psiquiátricas actualmente vigentes. Los tres modelos que se han presentado en este capítulo son ejemplos significativos de tal insatisfacción, aunque no son los únicos. Y, a pesar de sus diferencias de enfoque y procedimientos, comparten algo fundamental: demostrar la utilidad y viabilidad de un planteamiento distinto, dimensional, sobre la psicopatología de la personalidad. La idea central es que la psicopatología humana difiere de la normalidad mental en términos básicamente cuantitativos, y no cualitativos. Y esta idea se aplica por igual a cualquier trastorno mental, entre los que se incluyen los que afectan a la personali- dad. Los datos que aporta cada uno de estos modelos no sólo avalan la viabilidad de esta idea: muestran además su utilidad tanto para comprender como para organizar el comple- jo mundo de la psicopatología de la personalidad. Y esos dos elementos, comprensión y organización, son el fundamento para que un proceso diagnóstico resulte fiable y para dise- ñar y llevar a cabo un tratamiento efectivo, además de eficiente.

Los datos que avalan la dimensionalidad frente a la perspectiva categorial en el abordaje de los TP son realmente abrumadores. No es éste el lugar más adecuado para dar cuenta de todos ellos, y por ese motivo únicamente se han referenciado algunos. Baste como ejemplo de esta afirmación el estudio de O’Connor (2005), un meta-análisis de 33 trabajos empíri- cos utilizando diversos instrumentos psicométricos sobre la personalidad normal (MMPI, NEO-PI-R), la psicopatológica (PDQ, MCMI, MMPI-PD), y entrevistas estructuradas para el diagnóstico de los TP según los sistemas psiquiátricos categoriales (SCID, IPDE). Los estu- dios revisados abarcan en total más de 1.100 pacientes (ingresados y ambulatorios) y cerca de 3.000 personas de distintas edades sin patologías mentales. Los análisis conjuntos de los datos aportados en todos esos estudios revelan que tanto si se trata de personas con patolo-