Los dos TP que vamos a comentar tienen una trayectoria cuanto menos curiosa en los sis- temas de diagnóstico psiquiátrico, y en especial de las distintas versiones del DSM, en don-
de aparecen y desaparecen sin explicaciones razonables para ello, si bien es verdad que habi- tualmente se encuentran en un Apéndice del Manual. Se trata del trastorno depresivo y del pasivo agresivo o negativista, cuyas características definitorias básicas se comentan a conti- nuación.
4.4.1. Trastorno Depresivo de la Personalidad
Este trastorno se caracteriza por presentar un patrón generalizado de cogniciones y con- ductas de carácter depresivo (p. ej., pesimismo, baja autoestima, sentimientos de culpa). Los criterios diagnósticos provisionales que ofrece el DSM-IV-TR se detallan en el Cuadro 4.4.
Cuadro 4.4. Trastorno Depresivo de la Personalidad: Criterios de investigación DSM-IV-TR
A. Patrón permanente de cogniciones y comportamientos depresivos que se inicia al principio de la edad adulta y se refleja en una amplia variedad de contextos, y que se caracteriza por cinco (o más) de los siguientes síntomas:
1. El estado de ánimo habitual está presidido por sentimientos de abatimiento, tristeza, desáni- mo, desilusión e infelicidad.
2. El auto-concepto se centra principalmente en sentimientos de impotencia, inutilidad y baja autoestima.
3. Se critica, se acusa o se autodescalifica. 4. Cavila y tiende a preocuparse por todo. 5. Critica, juzga y lleva la contraria a los otros. 6. Se muestra pesimista.
7. Tiende a sentirse culpable o arrepentido.
B. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de episodios depresivos mayores y no se explican mejor por la presencia de un trastorno distímico.
Las personas con trastorno depresivo de la personalidad están persistentemente desani- madas, agobiadas, preocupadas, serias, pesimistas y son incapaces de disfrutar o relajarse. Tienden a sentirse culpables y con remordimientos, se auto-castigan, son pasivas, no aser- tivas, e introvertidas. Tienen una baja autoestima y son excesivamente sensibles a la crítica o al rechazo. Aunque estos individuos pueden ser críticos con los demás, tienen dificultad para dirigir críticas o alguna forma de agresividad hacia los demás y son, sobre todo, críti- cos consigo mismos. Son muy dependientes de la estima y aceptación de los otros, pero inhi- ben la expresión de esta dependencia y pueden aparentar autosuficiencia.
Hay bastantes dudas sobre la aceptación de este trastorno como un TP propiamente dicho, sobre todo debido a su solapamiento con los trastornos depresivos del Eje I, espe- cialmente con la distimia (Huprich, 2001) y el TP Evitador (Huprich, 2005). En este sen-
tido, no debería diagnosticarse si aparece exclusivamente durante un episodio depresivo mayor. Desde el punto de vista de su asociación con variables de personalidad, se ha rela- cionado con puntuaciones elevadas en el rasgo de hostilidad, lo que lo diferenciaría de otros TP y, en especial, del Evitador (Huprich, 2005).
4.4.2. Trastorno Pasivo-Agresivo de la Personalidad (o Negativista)
La idea de un TP pasivo-agresivo o negativista ha estado presente desde principios del siglo
XX. Kraepelin y Bleuler, dos de los más importantes nosologistas de las patologías mentales,
se refirieron a esta modalidad de personas y las describieron como individuos resistentes ante las demandas y proclives a manifestar estados de ánimo fluctuantes, incluyendo la irritabi- lidad fácil. La literatura psicoanalítica norteamericana denominó a estas personas como “masoquistas”, atribuyéndoles una mezcla de rasgos anales y orales. El trastorno estuvo pre- sente como tal desde la primera edición del DSM hasta la tercera revisada de 1987, inclui- do en el Grupo C. Sin embargo, desapareció en el DSM-IV y, desde entonces, se incluyó en el Apéndice de trastornos en estudio y revisión.
La sintomatología esencial consiste en un patrón generalizado de actitudes negativistas y resistencia pasiva a las demandas de cumplir con las exigencias sociales y laborales, y de funcionar adecuadamente (por ej., críticas injustificadas y desprecio a las figuras de autori- dad, actitud desafiante, quejas de ser incomprendido, etc.). También incluye un amplio muestrario de actitudes y conductas negativistas, tales como malhumor, pesimismo, cinis- mo, quejas, sentimientos de mala suerte y de desgracia personal, y envidia de aquellos a los que consideran más afortunados. Además, estos individuos tienden a alternar entre la reivin- dicación hostil y la sumisión. Las características clínicas de este trastorno y su distinción de los otros TP están aún por confirmarse, así como su auténtica consideración como un trastorno, es decir, como un modo de comportarse habitual que merezca una atención clínica específi- ca. En el Cuadro 4.5 se presentan los criterios provisionales que el DSM-IV-TR propone para el trastorno.
Dada su consideración como TP en estudio, los datos sobre comorbilidad, curso, pre- valencia, etc., son escasos y poco fiables. Con todo, se estima que la mayor comorbilidad es la que presenta con los trastornos del estado de ánimo, si bien no debería confundirse con la Distimia. En el caso de la Depresión Mayor, sólo sería diagnosticable si los rasgos que caracterizan este TP aparecen de manera habitual y no son, por tanto, coincidentes con los episodios depresivos del paciente. Por lo que se refiere al diagnóstico diferencial, las mayores similitudes puede presentarlas con el TP límite (especialmente, por las acti- tudes resistentes y las fluctuaciones en el estado de ánimo), con el TP histriónico (de nue- vo, por las posibles fluctuaciones en el estado de ánimo) y con el TP dependiente (con el que compartiría la tendencia a la sumisión que, en el caso del negativista, sería más apa- rente que real).
Cuadro 4.5. Trastorno Pasivo-Agresivo (Negativista) de la Personalidad:
Criterios de investigación DSM-IV-TR
A. Patrón permanente de actitudes de oposición y respuestas pasivas ante las demandas que exigen un rendimiento adecuado, que se inicia a principios de la edad adulta y se refleja en una amplia variedad de contextos, y que se caracteriza por cuatro (o más) de los siguientes síntomas: 1. Resistencia pasiva a rendir en la rutina social y en las tareas laborales.
2. Quejas de incomprensión y de ser despreciado por los demás. 3. Hostilidad y facilidad para discutir.
4. Crítica y desprecio irracionales por la autoridad.
5. Muestras de envidia y resentimiento hacia los compañeros aparentemente más afortunados que él.
6. Quejas abiertas y exageradas de su mala suerte. 7. Alternancia de amenazas hostiles y arrepentimiento.
B. El patrón comportamental no aparece exclusivamente en el transcurso de episodios depresivos mayores y no se explica mejor por la presencia de un trastorno distímico.
Amparo Belloch Fuster
“No hay nada más terrible que la ignorancia en acción. Creer una cosa sobre la base de pruebas insuficientes es siempre un error, en todas partes trátese de quien se trate. La gente que cree en absurdos cometerá atrocidades”.
H. J. Eysenck, 1986 (La rata o el diván)
5.1. Introducción
Si en algo coinciden todos los expertos en trastornos de la personalidad es en la insatisfac- ción con el esquema que utilizan los sistemas de diagnóstico psiquiátrico para definirlos y clasificarlos. Una revisión somera de las publicaciones especializadas, en especial las de la última década, revela con mucha frecuencia calificativos como “arbitrarios”, “inútiles”, “inefi- caces” o “sin fundamento”, en relación con esos sistemas. Basten como ejemplo las dos citas que siguen, suscritas por autores muy relevantes del área: “Los diagnósticos oficiales son bási-
camente arbitrarios, a menudo no fiables, se solapan entre sí, son incompletos, y poseen una uti- lidad muy escasa para la planificación del tratamiento” (Widiger et al., 2002). “La evaluación actual de los TP es inadecuada, escasamente fiable, con frecuencia errónea, y requiere mejoras urgentes” (Tyrer et al., 2007).
La mayor parte de las críticas hace referencia a la utilización de un sistema de catego rías diagnósticas, mutuamente excluyentes a priori, para caracterizar los TP. Bien es verdad, no obstante, que las críticas a la aplicación de un modelo categorial politético para identificar los trastornos mentales no se restringen a los TP pues, de hecho, el modelo se ha venido poniendo en cuestión prácticamente desde la publicación en 1980 del DSM-III, que supu- so para muchos clínicos una decepción importante. Recuérdese que fue el primer intento por elaborar algo más que una nueva taxonomía de los trastornos mentales, pues incluía des- cripciones de los distintos trastornos y promovía la idea de que el diagnóstico debía basar- se no sólo en la mera presencia o ausencia de un conjunto determinado de síntomas (ejes I