A General Framework

En los años 60, el Staphylococcus aureus era señalado como principal causante de infecciones nosocomiales en el mundo. Años después esta preponderancia disminuyó, pero en la actualidad, tanto este germen como los estafilococos coagulasa negativos, sobre todo Staphylococcus epidermidis, están comprendidos dentro de los patógenos emergentes responsables de sepsis hospitalarias; su incidencia es mayor en las relaciones con dispositivos intravasculares, heridas y en pacientes inmunodeprimidos. En la actualidad, la mayor parte de las cepas clínicas de estafilococos resistentes a la meticilina se han hecho progresivamente resistentes a muchos antibióticos o han disminuido su sensibilidad a otros como los aminoglucósidos y las cefalosporinas. Esta polirresistencia ha obligado a encontrar nuevas propuestas de tratamientos, que incluirían rifampicina, ácido fusídico o fosfocina en asociación con glicopéptidos (2). En el presente estudio se pudo determinar los valores de sensibilidad de las cepas de

Staphylococcus haemolyticus los más se obtuvo una sensiblidad a vancomicina y linezolid del 100%; rifampicina (95%), Trimet/Sulfa (76%) y tetraciclina (67%). En cuanto a la resistencia se obtuvo para el grupo de los β-lactamicos (amox/Ac. Clav. y la oxacilina) un 86%, a la cefalosporinas (Ceftriaxona) un 86%, a las quinolonas (ciprofloxacino) un 67%, a los macrolidos (eritromicina) un 62%, a los aminoglucosidos (gentamicina) un 52 %, a las lincosamidas (clindamicina) un 43%, a la Trimet/Sulfa un 24%, a las tetraciclinas un 19%, a la rifampicina un 5%, a los glucapetidos (vancomicina) y oxazolidinonas (linezolid) un 0%.

Mientras que para la sensibilidad de las cepas de Staphylococcus epidermidis se obtuvo a la vancomicina y linezolid con el 100%, rifampicina (81%), tetraciclinas (59%) y Trimet/Sulfa (56%). Podemos observar que lo referido a la sensibilidad bacteriana, las dos cepas pertenecientes al S. Coagulasa Negativo, son similares con alguna variación entre la rifampicina y la Trimet/Sulfa. En cuenta a la resistencia se obtuvo al grupo de los β-lactamicos (amox/Ac. Clav. y la oxacilina) un 74%, a la cefalosporinas (Ceftriaxona) un 74%, a los aminoglucosidos (gentamicina) un 67%, a los macrolidos (eritromicina) un 59%, a las quinolonas (ciprofloxacino) con un 52%, , a las lincosamidas (clindamicina) un 48%, a la Trimet/Sulfa un 44%, a las tetraciclinas un 33%, a la rifampicina un 11%, a los glucapetidos (vancomicina) y oxazolidinonas (linezolid) un 0%. En cuanto a la resistencia de las dos cepas S. Coagulasa Negativa, se

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observa una tendencia de mayor resistencia en los grupos de los β-lactamicos y cefalosporinas, con una mínima diferencia de porcentajes obtenidos. Y también se observa la tendencia de 0% de resistencia a la vancomicina y linezolid.

Los valores de sensibilidad de las cepas de Staphylococcus aureus tenemos a la vancomicina 96% y linezolid con un 96% en este caso solo se obtuvo este porcentaje ya que 4 muestras no se obtuvo data sobre la sensibilidad o resistencia; para Trimet/Sulfa fue de 87%, rifampicina 78%, amox/Ac. Clav. y oxacilina fue de 74% junto con la ceftriaxona.

En cuanto a la resistencia se obtuvo al grupo de las lincosamidas (clindamicina) un 39% y el grupo de macrolidos (eritromicina) un 30%, esto grupos de antibióticos por ser hidrofóbicos atraviesan mal la membrana externa por lo que los bacilos gram negativos presentan resistencia natural, aunque modificaciones en las nuevas moléculas como azitromicina parecen disminuir este hecho. Existen además mecanismos de exclusión activa. La resistencia por metilaciones que impiden la unión de los fármacos al ribosoma 50S está codificada por plásmidos en transposones, es cruzada y puede ser inducible (en macrólidos de 14 y 15 átomos) o constitutiva (también para los de 16 y lincosamidas) y aparece en cocos gram positivos y bacilos anaerobios gram positivos y negativos; también la producción de enzimas transferasas puede determinar resistencia de estafilococos para lincomicina y clindamicina (11) (12) (13).

Al grupo de las quinolonas (ciprofloxacino) con un 35%, la resistencia está relacionada con la diana principal de acción, la topoisomerasa II o resultado de una alteración en el codón 84 o en el codón 85 en la ADN girasa bacteriana y fundamentalmente en la subunidad A del ribosoma. No obstante cada vez se da más importancia a la presencia de mecanismos de expulsión que impiden alcanzar concentraciones intracelulares de antibiótico suficientes o dificultan el paso a través de la pared (11) (12) (13).

Al grupo de aminoglucosidos (gentamicina) de un 30%. La resistencia se debe a que estos antimicrobianos son modificados por medio de acetilación, adenilación o fosforilación y por lo tanto no pueden unirse adecuadamente a los ribosomas y desde allí impedir la biosíntesis normal de proteínas de Staphylococcus (11) (12) (13).

Al grupo de tetraciclinas un 26%, Aunque existe resistencia por modificación enzimática codificada por transposones, el mecanismo de resistencia más importante en

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enterobacterias es por expulsión activa y en gram positivos y en algunos gram negativo como Neisseria, Haemophilus, Campylobacter y Bacteroides, por producción de proteínas citoplásmicas que impiden la unión de la molécula al ribosoma. En general la resistencia es cruzada para todas las tetraciclinas (11) (12) (13).

Al grupo de β-lactamicos, tenemos a la amox/Ac. Clav. con un 26%, a la oxacilina un 26% y la cefalosporinas (ceftriaxona) también con una 26 %. La resistencia que desarrollan las bacterias frente a los betalactámicos representa un grave problema, pues es probablemente el grupo de antibióticos más utilizado. Las bacterias desarrollan al menos tres mecanismos para hacerse resistentes a ellos, que son independientes entre sí pero que pueden actuar sinérgicamente: alteración de las enzimas diana (PBPs), alteración de la membrana externa y producción de enzimas inactivantes (betalactamasas). Las PBPs son necesarias para que la bacteria forme su pared celular, y los antibióticos betalactámicos se fijan en estas enzimas impidiéndolo. Si la bacteria modifica sus PBPs de modo que no fijen antibiótico, se hará resistente; otros mecanismos serían la hiperproducción o la adquisición de PBPs resistentes. La resistencia a meticilina en estafilococos, a betalactámicos en neumococo y enterococos y en algunas bacterias gram negativas (Haemophilus, gonococo), pueden ser debidas a alteraciones de PBPs. La modificación de la membrana externa, cuando es el único mecanismo implicado no suele ser importante, pero sí cuando se asocia a la producción de betalactamasas, siendo especialmente decisiva en los gram negativos, pues los betalactámicos entran a través de las porinas, que al modificarse o desaparecer pueden causar resistencia en E. coli, Pseudomonas, Haemophilus y gonococo (11) (12) (13). En cuanto a la resistencia detectada en cepas de Staphylococcus aureus para meticilina/oxacilina, Mamani E. reportó una resistencia del 26% en pacientes hospitalizados del Hospital Hipolito Unanue realizado en el 2006, cifra menor en relación con estudios realizados en hospitales de Lima y Callao. Es así como, Alvarado G. en el 2008 reportó en el hospital Daniel Alcides Carrión del Callao un 36%, y en hospitales de Lima, Arzobispo Loayza un 53,6%, Guillermo Almenara un 90%, Edgardo Rebagliati un 85% e Instituto de Enfermedades Neoplásicas un 100% de resistencia. En el hospital del Sur de Arequipa se obtuvo un 71,4%. (14). Mientras que el presente estudio se reporta un 26% de resistencia, similar a los hospitales mencionados.

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Los glicopéptidos mostraron 100% de sensibilidad, para Staphylococcus haemolyticus, y Staphylococcus Epidermidis, correspondiente con lo reportado hospitales nacionales (Hospital Hipolito Unanue), y solo el 96% para S. aureus. En cuanto a la resistencia a los glicopéptidos, lo que en un principio fue preocupante con la aparición de cepas de

Staphylococcus aureus con resistencia intermedia a vancomicina (VISA) ha sido confirmado con la aparición de una cepa 100% resistente a vancomicina, en el año 2002, en los EE UU. Esta cepa portaba el gen VanA de resistencia a vancomicina en enterococo, sugiriendo que la resistencia pudo ser adquirida por intercambio de material genético con la cepa de Enterococcus faecalis resistente a vancomicina (ERV), de la cual también era portador el paciente (11) (13).

Los estafilococos en general mantienen una elevada sensibilidad a los glucopéptidos, de manera que lo más frecuente es que sean sensibles a la vancomicina y a la teicoplanina. Sin embargo, existen cepas con sensibilidad disminuida a ambos antimicrobianos, tanto entre S. aureus como entre las diferentes especies de ECN. En el caso de S. aureus, actualmente se define una cepa como VISA (vancomycin intermediate Staphylococcus aureus) cuando la CMI de vancomicina frente a esta cepa, determinada por el método de microdilución en caldo es de 4-8 mg/L según los criterios del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Asimismo, se considera que una cepa es resistente a vancomicina si la CMI de vancomicina determinada por microdilución en caldo es de ≥16 mg/L. Las cepas VISA pueden presentar también sensibilidad disminuida o resistencia a la teicoplanina, por lo que hoy en día suele utilizarse el término GISA (glycopeptide-intermediate S. aureus) para definirlas. Los niveles relativos de resistencia a la vancomicina y a la teicoplanina varían entre las diferentes cepas de GISA ya que entre estas se incluyen cepas con sensibilidad intermedia a la vancomicina y sensibilidad total a la teicoplanina, cepas con sensibilidad intermedia solamente a la teicoplanina y cepas con sensibilidad intermedia a ambos antibióticos. En el caso de ECN se considera una cepa con sensibilidad intermedia a la vancomicina (CLSI) cuando los valores de CMI son de 8-16 mg/L y resistente cuando la CMI es ≥32 mg/L (12).

En este caso la resistencia de vancomicina a cepas de S. haemolyticus y epidermidis, fueron del 0 %, mientras que en las cepas de S. aureus fue del 4%, lo que nos preocupa porque podríamos tener entre manos la famosa cepas VISA mencionada anteriormente,

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por lo cual podría nuevamente existiría la amenaza de que las infecciones estafilocócicas puedan llegar a ser intratables.

Caso contrario reporta Alvarado en Lima en el 2008. En su estudio titulado: Riesgo de aparición de cepas Staphylococcus aureus resistente a vancomicina en pacientes hospitalarios de un hospital del Perú. Donde se encontró 0% de resistencias a vancomicina. De igual forma Mamani en el 2006 nos reporta 0% de resistencia a vancomicina el estudio titulado: Perfil de sensibilidad y resistencia de Staphylococcus aureus. Experiencia en el Hospital Nacional Hipólito Unanue. (13) (14).

En cuanto al origen de las muestras que se asilaron Staphylococcus haemolyticus, son de Secreciones vaginal y esperma con un 25%; las Staphylococcus epidermidis son de orina y esperma con un 22%, mientras que las cepas Staphylococcus aureus son de Secreción Faríngea un 30.5% y esperma un 21.8%. Esto nos refleja una mayor frecuencia de infecciones en el servicio de Ginecología (S. vaginal), Urología (Esperma y Orina) y el servicio de Medicina Interna (S. Faríngea).

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