GENERIC STACKING ORDER (GSO)

Coherentemente con su visión del psiquismo humano y de trauma, presentada anteriormente, para Bromberg (2012) el trabajo terapéutico tiene por objetivo ayudar al paciente a integrar sus diversos estados del self -especialmente aquellos que han sido disociados de la consciencia- y alcanzar así una mayor capacidad para la intersubjetividad, donde antes dominaba el trauma y la disociación. Además asocia los logros en cuanto a la intersubjetividad con avances en la

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mentalización, término propuesto por Fonagy (1999a) quien lo define como “la

capacidad de comprender la conducta de uno mismo y de los otros en términos mentales” (p.4).

Por su parte, Bromberg (2011B), define la mentalización como “la capacidad de comprender relacionalmente la propia mente y la del otro como una experiencia coherente que deriva del logro de la intersubjetividad” (p.1). Además en 2012

expresa que “la sensibilidad y respuesta de un paciente hacia el tratamiento

psicoanalítico descansa en la capacidad de los seres humanos de atribuir estados mentales a los demás y vivenciar la respuesta recíproca de los demás a la existencia de sus propios estados mentales”. En términos simples “el desarrollo de la intersubjetividad depende de si un individuo es capaz de vivenciar que el otro lo tiene en mente” (p.9). De este modo la intersubjetividad está asociada y depende de la capacidad de mentalizar, y ambas a su vez son incrementadas en la terapia. Como se puede apreciar, si bien Bromberg pone el acento en cómo la mentalización favorece la intersubjetividad, hay otros momentos en que los relaciona en la dirección contraria, posiblemente porque ambos son procesos que se acompañan y potencian.

Con respecto al encuentro entre terapeuta y paciente, Bromberg señala que ambos crean un espacio diádico que incluye las subjetividades de cada uno, no siendo propiedad exclusiva de ninguno de ellos. Se trata de un inconsciente relacional cocreado por ambos, en que comparten un mismo estado mental y en el que las fronteras entre el sí mismo y el otro son cada vez más permeables. En este espacio, se darían de manera natural, lo que él llama colisiones y negociaciones entre las subjetividades de terapeuta y paciente, o más precisamente entre los diferentes estados del self de cada uno. Éstas serían inevitables e intrínsecas al trabajo terapéutico; siendo más bien fundamentales y necesarias, pues permiten tanto al paciente como al terapeuta el reconocimiento de su propia subjetividad y de la subjetividad del otro (Bromberg, 2009 y 2012). Bromberg considera que las colisiones y la negociación entre las subjetividades de terapeuta y paciente, más el compromiso del terapeuta con este proceso, son el aspecto central en el cambio terapéutico. Este compromiso requiere que el terapeuta esté tan sintonizado como le sea posible con su experiencia fluctuante, momento a momento, de cómo es para él estar con su paciente y de cómo es para su paciente estar con él, durante el transcurso de una sesión, en especial en cuanto a la dimensión de la regulación y desregulación emocional. Bromberg se refiere con ello, no sólo a atender al intercambio verbal sino muy especialmente a lo que él llama la “estética de lo incompleto” con lo que se refiere a ser sensible a la forma y organización de la experiencia sensorial, -lo que a mi juicio tiene más

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que ver con lo procedimental, con el clima emocional compartido y con el modo de estar con- más que al contenido concreto de lo que se habla, sin desmerecer la importancia de esto. Así el terapeuta busca estar abierto a percibir el contexto experiencial constantemente cambiante que incluye la subjetividad de su paciente y la propia, lo que constituye el “material” del análisis (Bromberg, 2006, 2009 y 2012).

A su vez, el espacio intersubjetivo sería terapéutico porque se basa en una relación de confianza pero siempre abierta a la sorpresa dada por las colisiones entre los diferentes estados del self de paciente y terapeuta. En este sentido se trataría de un entorno “seguro, pero no demasiado seguro”. Este balance de seguridad y riesgo, tiene la gracia de que el paciente puede contactarse con su vulnerabilidad y vergüenza sin especial temor a contactarse con angustias intolerables (equivalentes a las agonías primitivas de Winnicott) y a llegar a una desregulación afectiva, lo que él llama “la sombra del tsunami” y a su vez logra perderle gradualmente el miedo a la espontaneidad (Bromberg, 2009).

En la medida en que el trabajo avanza, paciente y terapeuta son capaces de alcanzar una comprensión nueva, vital y compartida partes del paciente que hasta entonces estaban disociadas y aislada como “islas de verdad”, como partes “no yo”. Sólo en la medida en que éstas son integradas, empiezan a experimentarse como aspectos del self “realmente reales” (Bromberg, 2006).

Si bien el modelo clínico de Bromberg está formulado para el trabajo con cualquier paciente, parece particularmente sensible a las necesidades y características de los pacientes traumatizados, ya que en ellos, la intersubjetividad y la mentalización están dañadas por lo que presentan una baja capacidad de autoobservación, no logrando integrar aspectos de sí que han quedado disociados, y a su vez tampoco logran percibir con claridad los diversos estados del self de los otros. Además sus experiencias y estados del self disociados, se relacionan con experiencias de vergüenza, asociadas a la no aceptación ni validación, por lo que requieren de un contexto que les dé seguridad para desde allí poder integrar las experiencias traumáticas disociadas, las que inevitablemente buscan ser vistas, buscan relacionalidad.

Enactment

Un concepto clave, a la hora de observar lo que ocurre en el encuentro entre terapeuta y paciente, especialmente en el caso de pacientes severamente traumatizados, es el concepto de enactment.

De acuerdo a Sassenfeld (2010a), se atribuye a Jacobs, proveniente del psicoanálisis clásico, la introducción del concepto de enactment en el psicoanálisis

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actual. Para él éste hace referencia a algunas de las formas en las que paciente y analista actúan el uno sobre el otro verbal y no verbalmente, en el marco de la comunicación inconsciente entre ambos. Pese a que considera que el enactment implicaría tanto al terapeuta como al paciente y sería iniciado mutuamente por

ambos, le da una sutil mayor responsabilidad al analista, no siendo –según

Sassenfeld- una postura plenamente relacional.

Para Bromberg (2009) en cambio, situado en una perspectiva claramente relacional, el enactment alude a las experiencias y estados del self disociados en paciente y terapeuta y puestos en acto, siendo definido por este autor como un “evento disociativo compartido” (p.5). Se trata de un proceso de comunicación inconsciente que se dirige a aquellas áreas de la experiencia del self del paciente donde el trauma, (temprano o producido posteriormente) ha afectado, en un grado u otro, la capacidad de regulación del afecto en un contexto relacional, y por tanto, al desarrollo del self a nivel del procesamiento simbólico de pensamiento y lenguaje. Entonces el trauma, que no se puede expresar verbalmente ni ser abordado cognitivamente, es actuado y comunicado a través del enactment

(Bromberg, 2009). Por esto, este autor considera que el enactment es la “gran

vía” para acceder a la experiencia traumática del paciente.

El enactment es un proceso que ocurre en lo que Bromberg (2011B) imagina

como un “capullo construido para dos” (p.10), y no sería exclusivo de la relación

analítica. Los pacientes muchas veces ya han vivido esta experiencia antes de llegar a terapia, pero es en el vínculo terapéutico que tienen la oportunidad de hacer uso de éste de una nueva forma.

Como es disociado -lo que implica que inicialmente ni paciente ni terapeuta tienen

consciencia de él- el enactment atrae al paciente y al analista hacia sí “como un

par de mariposas nocturnas atraídas hacia una llama” (2011B, p.11) Cada persona queda entonces aislada de la intersubjetividad, al menos por un tiempo. Esto casi inevitablemente conduce a colisiones repetidas entre la subjetividad del paciente y la del analista, pero dado que las repeticiones no son lineales, tienen un poderoso potencial terapeutico: el potencial de generar un proceso de negociación relacional que se vuelve progresivamente más intersubjetiva porque hay más espacio para la novedad. (Bromberg, 2011B).

En la propuesta de este autor, “material” y enactment terminan siendo equivalentes. Así Bromberg señala que el material es sentido por el terapeuta inicialmente a nivel perceptual, no cognitivo, ya que se trata de experiencias que

están siendo disociadas y “puestas en acto” mientras se habla de otras cosas.

Poco a poco, estas experiencias pueden ser compartidas, “transformándose en la base para un inconsciente relacional intersubjetivo que es procesado cognitiva y

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linguísticamente por medio de una comprensión consensual que se está generando interpersonalmente mediante una involucración activa de uno con otro” (Bromberg, 2012, p. 5).

Para poder pasar de la actuación a comprender el enactment, analista y paciente necesitan forzosamente la ayuda del otro (Bromberg, 2006B). Si logran hacerlo, el enactment le permite a la diada, alcanzar momentos de mayor intersubjetividad. Para que ello ocurra es fundamental que en el espacio intersubjetivo se den lo que Bromberg llama “condiciones seguras pero no demasiado seguras” (contexto de estabilidad y confianza pero abierto a la sorpresa dada por las colisiones entre los diferentes estados del self de paciente y terapeuta), pues así la relación analítica no sólo repite los fracasos del pasado de un paciente, sino que introduce “algo más”. Ese “algo más” es lo que facilita el aumento de la coherencia entre los estados del self y permite que un enactment se transforme en el contexto para el crecimiento terapéutico, en el que emerge algo nuevo a partir de lo que paciente y analista hacen de manera inesperada (Bromberg, 2009). El autor llama “sorpresas seguras” a estos eventos relacionales inesperados porque sólo a través de la

sorpresa se construye conjuntamente una nueva realidad –un espacio entre la

espontaneidad y la seguridad- y se le infunde una energía propia (Bromberg, 2006a).

Bromberg señala que una dimensión central de la utilización terapéutica del enactment es aumentar la competencia en la regulación de estados afectivos, lo cual requiere que la relación analítica sea, como ya se dijo “segura, pero no demasiado segura”, de modo de convertirse en un lugar que permite el riesgo y la seguridad al mismo tiempo. De este modo logra ser una relación que permite la dolorosa reexperimentación del trauma temprano, sin que el revivir sea sólo una ciega repetición del pasado. En ella el analista comunica al paciente, tanto su constante preocupación por su seguridad afectiva, como su compromiso con el valor del inevitablemente doloroso proceso de reexperimentar el trauma en el aquí y ahora del proceso analítico (Bromberg, 2006) La creciente capacidad para jugar de forma segura con algo que hasta ahora ha existido sólo como la sombra disociada de un trauma pasado, es lo que Bromberg (2009) llama “reducir el tsunami”.

En cuanto a cómo trabajar con los pacientes traumatizados y resolver los diversos enactments presentes en la relación con ellos, Bromberg expresa que hay que ser particularmente paciente con los síntomas de los pacientes, ya que éstos suelen ser una expresión de la disociación que los afecta, la que a su vez es una consecuencia de las experiencias traumáticas vividas. En ocasiones el terapeuta se esfuerza en vano en luchar contra un síntoma, el que se vuelve más resistente aún, entrando así terapeuta y paciente en un enactment (Bromberg, 2006A).

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También expresa que una vía para salir del enactment es contactarse con la vergüenza propia y la del paciente, lo que se da en momentos en que ambos se encuentran con una “sorpresa segura”. En estos instantes ambos se contactan con experiencias y afectos que habían permanecido disociados; destacando los sentimientos de vergüenza que los “hermanan” como sujetos vulnerables que requieren reconocimiento (Bromberg, 2009).

Otra de las vías que permiten salir del enactment es la autodevelación, es decir compartir voluntaria y conscientemente la propia subjetividad con el paciente, lo que permite “aventurarse” a la colisión entre las subjetividades de ambos miembros de la diada y alcanzar una mayor intersubjetividad. Así, este autor señala “No afirmo solamente que la auto-revelación del analista es permisible, sino que es una parte necesaria del proceso clínico para que la eficacia del tratamiento analítico sea más duradera y de mayor alcance. Sostengo que el psicoanálisis más efectivo es inevitablemente un proceso de vivir y elaborar los enactments, algunos de los cuales pueden ser telúricos” (Bromberg, 2006B, p.4).

A partir de lo expresado por Bromberg se puede concluir que los enactments están siempre presentes en el espacio clínico, más aun con pacientes severamente traumatizados, quienes están afectados por una alta disociación. Del mismo modo, puede asumirse que percibir que se está dentro de un enactment y resolverlo con el paciente es un proceso complejo, que tal vez no se alcanza del todo, pues puede haber distintos enactments operando paralelamente. Lo fundamental parece ser el compromiso, reconocimiento, la apertura emocional y honestidad, que le permita desarrollar un sólido vínculo con su paciente, de modo de que ambos se animen a entrar en el campo de las “sorpresas seguras” y la autodevelación.

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