Como se puede ver en las tablas de resultados de costes (V, VI, VII, VIII, IX y X) existe una gran heterogeneidad de unos autores con respecto a otros en cuanto a los costes de cada una de las modalidades, lo que hace difícil la comparación de resultados.
Otro aspecto que conviene tener en cuenta es que generalmente se midieron los costes directos de cada una de las técnicas pero no los indirectos por lo que no se puede hablar de unos resultados rigurosos a este nivel.
Sólo Muraca et al. (24) compararon los resultados de costes de los distintos métodos de desinfección para un hospital de características similares (tablaV). Como se puede observar en la misma, únicamente se tienen en cuenta los costes de la puesta en marcha de cada una de las modalidades y del mantenimiento anual, lo que unido a que las cifras que se dan son del año 1990 y a que no se detallan las condiciones de aplicación de los distintos métodos, hacen que sea necesario tomar con precaución estos datos en el momento actual.
Aunque algunos autores concluyen en sus artículos que el método de ionización cobre-plata puede ser una alternativa coste-efectiva (29, 30) frente a otras técnicas como el hipercalentamiento periódico y la hipercloración, no se han encontrado hasta el momento estudios con la rigurosidad metodológica suficiente como para afirmarlo.
Conclusiones
6. CONCLUSIONES
La elección del método de desinfección del agua sanitaria para minimizar el riesgo de legionelosis nosocomial depende fundamentalmente de la necesidad de realizar una prevención primaria o secundaria, de la superficie del área a tratar, de la calidad fisicoquímica del agua y de la disponibilidad de personal entrenado para aplicarlo.
La efectividad de los métodos de desinfección estudiados se refuerza con la limpieza y conservación de los sistemas de agua, por el mantenimiento adecuado de los dispositivos de desinfección y por los niveles adecuados de los desinfectantes empleados. Asimismo es importante recalcar que la apertura regular de los grifos y duchas es una medida que también contribuye a la obtención de unos resultados más favorables.
Ninguna de las técnicas podría tener éxito sin un protocolo de vigilancia ambiental, de vigilancia activa de la enfermedad y de revisiones periódicas del funcionamiento de las instalaciones.
Aunque a corto plazo, la mayor parte de las modalidades de desinfección utilizadas consiguen disminuir e incluso erradicar a la bacteria del agua, la recolonización ocurre en un porcentaje importante de los casos durante el período de seguimiento. Debido a ello, se puede afirmar que con la evidencia científica disponible hasta el momento actual, ningún método podría prevenir con total garantía la aparición de casos de legionelosis nosocomial.
Ante un brote de enfermedad del legionario nosocomial, se requiere una actuación rápida, por lo que se pone en marcha la desinfección de choque mediante los métodos de desinfección térmica periódica y/o hipercloración. Posteriormente, una vez que se controló el brote, es necesario considerar otras modalidades de desinfección a largo plazo para evitar que aparezcan nuevos casos.
No se ha encontrado en la literatura revisada el límite crítico a partir del cual la concentración de Legionella en el agua representa un riesgo de legionelosis. Existen discrepancias en cuanto a la monitorización rutinaria de la presencia de Legionella en el agua de los hospitales como estrategia de prevención antes de la aparición de un caso o brote nosocomial. Algunos países realizan una monitorización rutinaria con distinta periodicidad y, sin embargo, otros optan por cultivar muestras del agua
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sólo ante la aparición de algún caso de enfermedad del legionario nosocomial.
No se ha localizado ningún estudio coste-efectividad sobre las técnicas de desinfección del agua sanitaria en hospitales y la interpretación de los resultados económicos es difícil de sistematizar debido a la heterogeneidad en cuanto al diseño de los estudios, tipo de intervención, área de cobertura de la tecnología, condiciones de aplicación, períodos de seguimiento, etc.
Recomendaciones
7. RECOMENDACIONES
De los métodos de desinfección localizada, la radiación ultravioleta sería el más recomendable en áreas pequeñas del hospital que albergan pacientes de alto riesgo. Debido a que este método no confiere protección residual, debe emplearse combinado con otros sistemas de desinfección sistémica para obtener un mayor rendimiento.
En cuanto a la desinfección continua sistémica del agua sanitaria, una alternativa que parece ser efectiva frente a otros métodos como la desinfección térmica periódica y la hipercloración, en el momento actual, es el sistema de ionización cobre-plata. Los resultados de los artículos incluidos también sugieren que el mantenimiento continuo de la temperatura del agua caliente alrededor de 60ºC, constituye una medida efectiva para la erradicación de la Legionella pero es difícil de mantener. Es recomendable la combinación de varios métodos de desinfección para aumentar la efectividad y la seguridad de la intervención.
Se recomienda la puesta en marcha de estudios experimentales bien diseñados, con grupo control concurrente y períodos de seguimiento prolongados que permitan una determinación adecuada de la técnica más coste-efectiva.
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Anexos
avalia-t 74 1.Tablas de evidencia Autor (año) (referen cia) Diseño del
estudio Intervención Seguimiento Medida de resultados Resultados Conclusiones de los autores
Darelid J (2002) (7) Estudio experimen tal sin grupo control. Mantenimiento de la temperatura del agua caliente sanitaria por encima de 55ºC tras un brote de enfermedad del legionario hospitalario (aparición de 31 casos en un período de 2 meses). 9 años (1991-2000). -Incidencia de neumonías nosocomiales por L. pneumophila serogrupo 1 durante el período de seguimiento. -Cultivo de muestras del agua de los grifos 2 veces al año.
-4 casos de neumonías nosocomiales por L. pneumophila de los 366 casos de neumonías hospitalarias registrados (1,1%), que suponen aproximadamente 1 nuevo caso cada 2 años.
-Detección de L. pneumophila a bajas concentraciones en el 12% de las muestras de agua cultivadas durante el período de seguimiento.
El mantenimiento de la temperatura del agua caliente sanitaria de un hospital por encima de 55ºC, es un método efectivo y seguro a largo plazo para el control de la legionelosis nosocomial junto con una cuidadosa vigilancia clínica. La erradicación completa de la
Legionella del sistema de agua caliente no
parece ser necesaria.
Kusnetsov J (2001) (34) Estudio experimen tal sin grupo control. Instalación de un sistema de ionización cobre-plata en la red de agua caliente de un hospital finlandés tras un brote severo de enfermedad del legionario relacionado con el agua sanitaria caliente. Se emplearon concentraciones muy bajas de cobre y plata porque la legislación finlandesa así lo contempla. En el intervalo comprendido entre el brote y la instalación de este 4 años. Recuento de Legionella en muestras
del agua sanitaria caliente hospitalaria (medido en cfu/l).
Cuando la concentración de plata aumentó por encima de 3 µg/l, desapareció la Legionella del agua circulante. Una limpieza adecuada de los electrodos mantuvo los niveles de plata por encima del valor anteriormente mencionado, sin detectarse Legionella en los últimos dos años.
Cuando la concentración de plata disminuyó por debajo de 2 µg/l, se aisló de nuevo la Legionella. Las amebas no fueron sensibles a este sistema de desinfección. Los resultados de este estudio muestran también que para el control del crecimiento de la
Legionella en lugares periféricos, es
más importante el uso regular de todos los grifos y duchas que los niveles de los iones en cuestión.
Aún cuando las concentraciones bajas de iones cobre y plata, especialmente de esta última, pueden ser efectivas frente a la Legionella, una prevención eficaz requiere, un uso regular de todos los puntos terminales del sistema de distribución del agua.
El método de ionización cobre-plata, mantenido de forma adecuada, puede ser una solución para el serio prob lema que constituye la neumonía nosocomial por Legionella .
Anexos Autor (año) (referen cia) Diseño del
estudio Intervención Seguimiento Medida de resultados Resultados Conclusiones de los autores
sistema, se desinfectó el agua mediante la elevación de su temperatura en dos ocasiones durante un período de 30 minutos, sin conseguir con esta medida la erradicación del bacilo.
No se detectó cloro libre en las muestras de agua. Borau J (2000) (35) Estudio experimen tal sin grupo control. Tratamiento térmico de choque del circuito del agua caliente (elevación de la temperatura del agua hasta 60ºC o 70ºC durante 4 horas) y mantenimiento posterior de la misma entre 55ºC y 60ºC en todos los puntos del edificio, tras un brote de legionelosis (2 casos) en una unidad de cuidados intensivos. 7 años (1992-1999). -Incidencia de neumonías nosocomiales por Legionella. -Cultivo de muestras de
agua de los grifos.
-Control de la
temperatura del agua.
-No se detectó ningún caso de legionelosis nosocomial durante el período de seguimiento.
-Concentraciones de Legionella por debajo de niveles detectables en la reevaluación en el año 1999. -Mantenimiento de la temperatura del agua caliente en los niveles prefijados en el año 99.
Tras la desinfección del agua caliente sanitaria mediante tratamiento térmico (“superheating”) con mantenimiento posterior de temperaturas elevadas en la red de agua hospitalaria, los resultados obtenidos en la reevaluación en el año 1999 sugieren que este método ha sido efectivo. Biurrun A (1999) (36) Estudio experimen tal con grupo control (con intervenci ón) Tras la aparición de un caso de neumonía nosocomial por Legionella pneumophila se tomaron las siguientes medidas: 1ª Hipercloración de choque. 2ª Sistema de cloración continua. Hasta 5 meses tras la instalación del sistema de ionización cobre-plata. Tras la finalización de este estudio, se plantea la -Nº de muestras colonizadas por Legionella y porcentaje de las mismas. -Incidencia de nuevos casos de legionelosis durante el período de seguimiento. Nº de muestras contaminadas y (%): -Al inicio (tras la aparición de un caso): 8/13 (62%).
-Tras la hipercloración de choque (muestreo de los mismos lugares que fueron positivos en la muestra inicial): 7/8 (88%).
-Tras la sustitución de las tuberías: 1/6 (17%).
-2 meses tras la instalación del sistema cobre-plata. 3/24 (13%). -5 meses tras la instalación del
Los resultados sugieren que el sistema de ionización cobre-plata es un método muy prometedor para el control de la colonización de los sistemas de agua sanitaria por la L.
Pneumophila.
El alto porcentaje de colonización encontrado en la primera inspección tras el brote de legionelosis no disminuía con los sistemas convencionales (hipercloración), pero cayó drásticamente tras la instalación del sistema de ionización cobre-plata, a pesar de que los niveles de cobre alcanzados estaban por