2.3 Definitions:
2.3.4 Identity:
Se trata de un dispositivo de más reciente aparición. Combina la topografía corneal, la tecnología de aplanación bidireccional y la fotografía de alta velocidad. El CST puede definirse como un analizador Scheimpflug dinámico. Al igual que el ORA, es un tonómetro de no contacto que emite un flujo de aire dirigido a la córnea, pero además asocia una cámara Scheimpflug de alta velocidad (4.330 fotogramas por segundo) que proporciona una imagen de la sección transversal de la córnea durante la deformación y el perfil de la deformación es analizado en tiempo real. El análisis del CST ofrece datos de la paquimetría y de la PIO, además de algunos valores que reflejan la respuesta biomecánica de la córnea como son la amplitud de la deformación y la longitud de la aplanación. Así mismo, muestra imágenes y valores de la longitud, velocidad y tiempo en que ocurren ambas aplanaciones y el radio y el tiempo de máxima concavidad. (Figura 5)
Figura 5. Parámetros corneales obtenidos mediante Corvis ST (CST, Oculus; Wetzlar, Germany). A. Representación de la primera aplanación corneal. B. La cornea alcanza su máxima concavidad. C. La cornea experimenta una segunda aplanación cuando la córnea revierte a su posición original después de haber pasado por la posición de máxima concavidad. Imagen de dominio público obtenida de::
https://dx.doi.org/10.1371/journal.pone. 0109577.g001.
No es posible realizar una comparación directa entre los valores obtenidos con el ORA y con el Corvis ST. Aunque ambos dispositivos tienen como objetivo el estudio de las propiedades biomecánicas corneales a partir del comportamiento de la misma al ser sometida a un pulso de aire, ambos difieren en la forma en la que se realizan y se analizan dichas mediciones. Se debe tener en cuenta que el CST emite un pulso de aire continuo y fijo y que la presión máxima de aire aplicada es constante en cada evaluación. En contra, el ORA emite un pulso de aire cuya fuerza va en aumento hasta alcanzar la deformación corneal final a los 20 milisegundos. La presión máxima de aire aplicada por el ORA es variable y dependiente del valor de P1 que, a su vez, depende de la PIO y de la resistencia
estructural del ojo. Los cambios en la fuerza aplicada se correlacionan con diferentes valores de indentación corneal. En un estudio reciente llevado a cabo por Bak-Nielsen et al252 se describe sólo una débil correlación entre los valores de HC y FRC medidos
mediante el ORA y el tiempo de la primera y de la segunda aplanación (A1 y A2) obtenidos mediante el CST. Una de las explicaciones a esta pobre correlación entre las medidas de ambos instrumentos podría ser que las medidas obtenidas por el CST se ven afectadas sólo por la elasticidad o la viscosidad de la córnea y que un comportamiento de la córnea similar a un caparazón pueda ser lo que predominase en las medidas del Corvis ST252, mientras que la HC se ve afectada tanto por la elasticidad como por la viscosidad
de la córnea253. En cuanto a la comparación de la PIO obtenida mediante el CST y la
PIOcc obtenida mediante el ORA, los datos publicados en la literatura son, por el momento, contradictorios. Mientras que en algunas publicaciones se describe que la PIO medida mediante CST infraestimaría los valores de PIO252, siendo estas diferencias
mayores en pacientes con mayores valores de PIO252,254; otros autores han obtenido
valores de PIO superiores en las medidas del CST respecto a las medidas de la PIOcc del
ORA255,256. Se requieren más estudios para determinar las diferencias en las medidas de
PIO entre ambos dispositivos, pero a partir de los datos ofrecidos hasta ahora se puede afirmar que los datos de PIO no son comparables ni pueden usarse de forma intercambiable.
1.6.3 Córnea y glaucoma
La córnea juega un papel importante tanto en el diagnóstico como en el tratamiento del glaucoma. A nivel diagnóstico, la estrecha relación existente entre la córnea y el glaucoma exige conocer determinadas características de la córnea que influyen en la evolución de la enfermedad glaucomatosa, así como la determinación de la PIO con los métodos usados de forma habitual. Por otra parte, la córnea es un tejido ocular muy implicado con
el tratamiento del glaucoma, al ser el lugar de absorción de los fármacos antihipertensivos aplicados de forma tópica.
Numerosos estudios han identificado el espesor corneal central como un factor de riesgo independiente altamente relacionado con el desarrollo y la progresión del glaucoma2,21,35-
39,43. La influencia del ECC en el glaucoma es indiscutible y debe ser evaluado y valorado
en todos los pacientes con glaucoma. Un punto clave en el que se han centrado numerosas investigaciones a lo largo del tiempo, reside en la determinación de la influencia del ECC sobre la PIO35,257,258. Así, se ha observado que los ojos con un mayor espesor corneal
tendrán una PIO real menor que la medida con el tonómetro de Goldmann, mientras los ojos con córneas más finas tendrán una PIO real mayor que la medida mediante tonometría. Estudios más recientes, focalizan su objetivo en determinar otros factores de la biomecánica corneal que pueden interferir en las mediciones de la PIO mediante el tonómetro de Goldmann259,260. Numerosos estudios demuestran que no sólo el ECC si no
también la HC y el FRC se relacionan con la PIO209,261-264 por lo que deben ser analizados
y tenidos en consideración, principalmente en sujetos con glaucoma.
Existe literatura abundante evaluando las alteraciones en la biomecánica corneal en pacientes con glaucoma y su repercusión diagnóstica y pronóstica. La HC y el FRC se encuentran disminuidos en sujetos con HTO y/o glaucoma en comparación con individuos sanos212,215,261,265-271, siendo estos parámetros menores en pacientes con GPAA
que en pacientes con HTO199,261,269,272,273. La HC disminuye a lo largo del tiempo,
habiéndose objetivado tasas de reducción mayores en sujetos con GPAA que en sujetos sanos (-0,11 ± 0,73 mmHg/año vs. 0,07 ± 2,31 mmHg/año; p=0,02)212.Así mismo, los
pacientes con glaucoma pseudoexfoliativo muestran cifras de HC y FRC menores que aquéllos con GPAA274,275. El conocimiento de las variaciones de la biomecánica corneal
es especialmente útil en pacientes con glaucoma normotensivo, donde las cifras de HC son menores que en pacientes con glaucomas hipertensivos269,272.
Las alteraciones de la biomecánica corneal se han encontrado asociadas a cambios en la morfología de la CNO. Prata et al276, observaron que valores menores de HC se asociaban
con una mayor profundidad de la excavación papilar y una mayor relación excavación/papila, independientemente de la PIO y del tamaño del disco óptico. En este mismo sentido, Khawaja et al277 encontraron una correlación significativa positiva de la
HC con el área del ANR y con el grosor de la CFNR, y una correlación significativa negativa de la HC con la excavación papilar. Las muescas adquiridas del NO también son más frecuentes en pacientes con menor HC271. La relación entre las propiedades
biomecánicas de la córnea y la CNO podría deberse a mecanismos independientes de la PIO involucrados en la patogenia de la neuropatía óptica glaucomatosa, o podrían indicar una asociación de la HC con el daño acumulativo que sufre la CNO asociado a valores de PIO elevados. Aun así, hasta el momento, la evidencia de una relación entre la HC y el daño estructural del nervio óptico es limitada. Carbonaro et al278, no encontraron ninguna
asociación entre la HC o el ECC con los datos morfológicos de la CNO obtenidos mediante fotografías estereoscópicas ni tampoco lo encontraron Nongpiur et al211
mediante el análisis con láser confocal de barrido. Así mismo, Congdon et al279 no
objetivaron asociación entre la excavación papilar y la HC, aunque sí con el ECC. En cuanto a la relación de las propiedades biomecánicas de la córnea con la CFNR, se ha descrito la asociación entre menores valores de HC y menor espesor de la CFNR en pacientes con glaucoma203,280. Sin embargo, no en todos los estudios descritos se mantiene
dicha asociación al realizar el análisis multivariante ajustando los datos con otros parámetros199,202. La asociación entre los parámetros corneales y la respuesta de la CNO
asociación entre menores valores del ECC o de la HC con mayores cambios en la CNO tras reducción aguda de la PIO163,281, mientras que Wells et al282 describen mayores
cambios de la CNO en sujetos con mayor HC al ser sometidos a un aumento agudo de PIO, sugiriendo que la asociación de mayor HC y mayores cambios en la CNO podría suponer un mecanismo que permite que se disipen las fuerzas mecánicas ejerciendo así un papel protector sobre la CFNR.
Las características biomecánicas se han relacionado no solo con el desarrollo, sino también con la progresión del glaucoma tanto en términos estructurales283 como
funcionales279,284,285. En la primera publicación que investigó la utilidad potencial de la
histéresis corneal en la patología glaucomatosa, Congdon et al279 determinaron que una
menor HC (no así el ECC) se asociaba con un mayor empeoramiento progresivo del campo visual. Estos datos, fueron corroborados posteriormente en otro estudio prospectivo con un seguimiento de 4 años285 en el que se observó que menores valores de
HC y mayores cifras de PIO basales ejercieron una influencia signicativa en la tasa de progresión del CV. Aunque el ECC también se relacionó significativamente con la tasa de progresión campimétrica, la implicación atribuida a la HC triplicaba a la atribuida al ECC. La implicación de ambas variables en el empeoramiento del campo visual, con mayor repercusión de la HC frente al ECC fue también descrita por Moraes et al284. A
pesar de que los datos apuntan a una mayor progresión del daño campimétrico a lo largo del tiempo en pacientes con menor HC, la correlación directa entre el daño campimétrico y las propiedades biomecánicas corneales no ha podido demostrarse en un estudio transversal de reciente publicación en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado211, pero
sí en pacientes con glaucoma normotensivo280, así como en pacientes con GPAA bilateral
Las características biomecánicas corneales no parecen ser variables estáticas ni fijas, ya que se han observado modificaciones al disminuir la PIO mediante tratamiento. Se ha demostrado que la HC aumenta tras tratamiento médico tópico con prostaglandinas287-289,
así como tras la disminución de PIO mediante diferentes modalidades quirúrgicas (trabeculectomía, esclerectomia profunda no perforante e implante valvular)251,270,290,291.
Incluso tras el aumento de la HC después del tratamiento, la HC se mantiene en valores inferiores a los considerados en sujetos normales251,291. En cambio, el FRC experimenta
un aumento significativo tras el tratamiento de la PIO mediante trabeculectomía e implante valvular251, mientras que muestra un descenso significativo tras el tratamiento
mediante esclerectomía profunda no perforante291. La presencia de valores basales más
bajos de HC se han relacionado con mayores cambios en la PIO tras tratamiento médico con prostaglandinas287,288, así como tras reducción de PIO mediante trabeculoplastia
láser292.