4.5 Topic: Help seeking behaviours:
4.5.1 Main category: Self-reliance:
Como una articulación de la extremidad inferior cerca de la base del cuerpo de apoyo, el tobillo desempeña un papel especial en el control postural y mantenimiento del equilibrio (57,60,61).
El control postural o estabilidad postural se define como la capacidad de mantener una postura erguida y mantener el centro de gravedad del cuerpo (COG) dentro de los límites de la base de sustentación (60,62,63). Es un proceso dinámico que requiere la detección sensorial de los movimientos corporales, la integración de la información sensoriomotora dentro del sistema nervioso central y la ejecución de respuestas musculoesqueléticas apropiadas para establecer un equilibrio entre fuerzas desestabilizadoras y estabilizadoras (63). Por lo tanto, el mantenimiento de la estabilidad se
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consigue mediante la integración en el sistema nervioso central de aferencias sensoriales visuales y vestibulares y de la retroalimentación somatosensorial o propioceptiva procedente de la piel, músculos y articulaciones (63–65), que posteriormente se traducen en una respuesta eferente motora (66).
El centro de gravedad del cuerpo (COG) es el vector vertical del centro de masa (COM) que intersecta el plano horizontal. Durante la bipedestación, el centro de gravedad (COG) no es estable y se alejará de su posición central. Con el fin de mantener una posición vertical el COG debe mantenerse dentro de la base de sustentación para resistir las fuerzas desestabilizadoras de la gravedad(64). Para ello, el equilibrio humano se suele modelar como
un “péndulo invertido”, en el que el cuerpo se controla como un único
segmento rígido que soporta un único punto de masa (COM), el cual, gira
alrededor de la articulación del tobillo, gracias a la “rigidez” proporcionada
por la actividad muscular alrededor de esta articulación (66,67). El péndulo invertido se regula mediante el desarrollo de fuerzas de reacción al suelo cuya suma vectorial se aplica a un punto que se define como la proyección vertical del COM sobre el suelo: el centro de presión (COP) que representa la reacción neuromuscular necesaria para controlar el COG (66,68).
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Figura 3: Fuerzas musculares y reaccionales durante el control postural(69)
Tropp & Odenrick (70) fueron los primeros en observar que cuando el control postural ya no podía ser corregido por el tobillo (estrategia de tobillo), el cuerpo parecía reaccionar como una cadena multisectorial, con grandes correcciones que ocurren en la cadera (estrategia de cadera). La estrategia de la cadera del control postural incluye movimientos correctivos más grandes, creando grandes fuerzas de cizallamiento con el suelo, lo que puede aumentar la inversión del tobillo y dar lugar a que el tobillo ceda (57). Los adolescentes y adultos jóvenes utilizan, para el mantenimiento de la
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musculares se producen en un primer momento en el tobillo y causan un momento de torsión que hace girar el cuerpo hacia la superficie de soporte después de una perturbación (7). La “estrategia de la cadera” ocurre cuando
la flexión o extensión de la cadera se realizan en la dirección de una perturbación, causando así que se genere una fuerza contra la superficie de soporte. La estrategia de la cadera no es tan eficaz como la estrategia del tobillo y es utilizada típicamente por los ancianos, por sujetos con desórdenes del equilibrio y por los sujetos con inestabilidad crónica de tobillo (7,44).
Esta alteración en la estrategia de control postural se debe, probablemente, a cambios en el control neural a nivel central que ocurren en presencia de disfunción de la articulación del tobillo (7), ya que los movimientos de corrección para mantener el equilibrio postural y evitar una caída resultan de la coordinación del sistema musculoesquelético y del sistema neuronal(71).
Las medidas de control postural se han utilizado ampliamente para intentar predecir el riesgo de esguince de tobillo y para evaluar los déficits sensoriomotores después de esguinces agudos de tobillo y en sujetos con inestabilidad crónica de tobillo (27).
Varios investigadores han informado sobre cambios adversos en la capacidad de mantener el equilibrio durante la postura sobre una sola
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pierna después de sufrir un esguince de tobillo (6,59,72). Se han encontrado alteraciones en numerosos parámetros de equilibrio, siendo el más común un área aumentada del equilibrio postural al mantener la postura en apoyo monopodal sobre el miembro lesionado. En otras palabras, los pacientes lesionados distribuyen fuerzas a través de un área más grande que las personas no lesionadas (44). Esta es la expresión biomecánica de amplios movimientos segmentarios, que usualmente se ve como un aumento de la oscilación corporal (57).
También se ha planteado la hipótesis de que esta alteración de la carga de peso en el pie puede ser una predisposición a que se produzcan esguinces de tobillo recurrentes (44). Analizando la estabilidad, mediante estabilómetros o con plataformas de fuerza para examinar la relación entre la estabilidad postural y el riesgo de lesión de tobillo, muchos estudios han demostrado que los déficits de estabilidad postural pueden predecir un mayor riesgo de lesión en el tobillo, pero otros no llegan a la misma conclusión, por lo que no hay un consenso unánime (27,63).
Los sujetos que padecen esguince agudo de tobillo, aunque el control postural es menor en el miembro afectado que en el sano cuando se evalúa sobre apoyo monopodal, parece ser que el control postural se ve afectado negativamente en ambas extremidades en sujetos que han sufrido esguince de tobillo unilateral (39). Esto puede deberse a los cambios a nivel central en cuanto a la integración motriz y de las estrategias de evitación y
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antiálgicas, presentes en aquellos pacientes con cuadros lesionales, que llevan a déficits de control postural bilateral y no solo a cambios en los mecanorreceptores ligamentosos y articulares dañados en el tobillo lesionado como propusieron inicialmente Freeman et al. (58,59). Este déficit de estabilidad suele remitir en un primer momento en el miembro no lesionado que en el que sufrió la lesión (27). Por esta razón en sujetos con esguince agudo de tobillo es recomendable no hacer comparaciones entre el miembro lesionado y el sano, tomando de esta manera como referencia medidas basales previas a la lesión o hacer comparaciones con sujetos sanos(27).
En cuanto a sujetos que presentan inestabilidad crónica de tobillo no se han encontrado diferencias muy claras con sujetos sanos ni tampoco entre el miembro sano y el afecto (27). En varias revisiones sistemáticas se indica que estos resultados inconsistentes pueden deberse a varios factores: falta de consenso en el protocolo para llevar a cabo las mediciones, variables dependientes tomadas, diferencias en la instrumentación y a la falta de definición clara de los sujetos (27,73).
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