Intensities of simple point processes

La OMS define a las enfermedades crónicas como enfermedades de larga duración y por lo general de progresión lenta (OMS, 2016). Las enfermedades crónicas son uno de los mayores retos que enfrenta el sistema de salud. Ya que presentan un gran impacto. En primer lugar, por la limitación de la calidad de vida y el estado funcional de las personas que las presentan. En segundo lugar, porque la atención a las enfermedades crónicas representaría el 75% del gasto sanitario en los países desarrollados, y más del 80% del gasto farmacéutico o de las visitas médicas está relacionado con estos problemas. Así como, la complejidad y el costo elevado del diagnóstico y tratamiento para estos padecimientos. En tercer lugar, las enfermedades crónicas tienen un gran impacto debido al gran número de casos afectados y a la creciente contribución a la mortalidad general. Según la OMS, enfermedades crónicas como son las enfermedades cardíacas, los infartos, el cáncer, las enfermedades respiratorias y la diabetes, son las principales causas de mortalidad en el mundo, siendo responsables del 63% de las muertes. Y para el año 2008, 36 millones de personas murieron de una enfermedad crónica, de las cuales la mitad era de sexo femenino y el 29% era de menos de 60 años de edad (Yánez- Cadena, Sarría-Santamera y García-Lizana, 2006; Córdova-Villalobos et al., 2008; OMS, 2016).

Las enfermedades crónicas como problema de salud pública fue resultado de cambios sociales y económicos que modificaron el estilo de vida de un gran porcentaje de la población. Los determinantes de la epidemia de las enfermedades crónicas tienen su

origen en la prolongación de la esperanza de vida, gracias a los avances en la ciencia médica, y a la mejoría del nivel de vida. Por lo que, las enfermedades crónicas son una prioridad para el gobierno federal (Yánez-Cadena et al., 2006; Córdova-Villalobos et al., 2008).

La evolución natural de las enfermedades crónicas (diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedad vascular cerebral, etc.) permite al sistema de salud generar programas preventivos dirigidos a diferentes estratos de la población, con resultados cuantificables a mediano y largo plazo. Por ejemplo, al conocer la evolución natural de la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, se puede modificar está, con acciones que cambien el curso clínico de las condiciones que determinan su incidencia. Entre estas condiciones se encuentran el sobrepeso y la obesidad, las concentraciones anormales de los lípidos sanguíneos, la hipertensión arterial, el tabaquismo, el sedentarismo, la dieta inadecuada y el síndrome metabólico. Estas características introducen oportunidades para la prevención, el desarrollo de herramientas pronósticas y la creación de modelos fármaco-económicos. Puesto que al conocer las modificaciones de la prevalencia nacional de estas anomalías es posible pronosticar el daño de las enfermedades crónicas y evaluar el efecto de las acciones preventivas (Córdova-Villalobos et al., 2008).

Además, la prevención y el control de las enfermedades crónicas debe ser una prioridad para el sector salud. Ya que el efecto social de estas anomalías será creciente, dado que afectan a individuos en edades productivas (según la CONAPO personas de 15 a 64 años) y representan costos elevados para el sector salud. Como resultado, contribuyen a la acentuación de la pobreza. Por lo anterior, el gobierno federal debe operar un conjunto de acciones para confrontar las enfermedades crónicas (Córdova-Villalobos et al., 2008).

En su gran mayoría los adultos mayores por sus condiciones físicas y biológicas propias del envejecimiento, son más susceptibles a presentar enfermedades crónicas, de las cuales se destacan la Diabetes mellitus tipo 2 y la Hipertensión arterial, las cuales fungen como trazadores del proceso de atención en el presente proyecto de investigación. Las cuales se describen a grandes rasgos a continuación.

I.3.9.1 Diabetes mellitus

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. Se caracteriza por la presencia concentraciones elevadas de glucosa en la sangre (hiperglucemia) de manera persistente o crónica. La diabetes mellitus repercute en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas. El efecto de la diabetes no controlada es el daño de muchos órganos y sistemas, especialmente los nervios, el riñón y los vasos sanguíneos (Islas y Revilla, 2005).

La Asociación Americana de Diabetes reconoce tres formas de diabetes mellitus: 1) La diabetes mellitus de tipo 1 (también llamada insulinodependiente o juvenil) la cual es aquella en la que existe una destrucción de las células β pancreáticas, lo que conlleva una deficiencia de insulina, y requiere la administración diaria de insulina exógena para la supervivencia y el control de la glucosa. 2) La diabetes mellitus de tipo 2 (también llamada no insulinodependiente o de inicio en la edad adulta) la cual se genera como consecuencia de un defecto progresivo en la secreción de insulina, así como el antecedente de resistencia periférica a la misma. Las causas secundarias de la diabetes mellitus tipo 2 abarcan enfermedad pancreática, endocrinopatías, etcétera. Y 3) La diabetes gestacional es aquella que se caracteriza por hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre) que aparece durante el embarazo y alcanza valores que, pese a ser superiores a los normales, son inferiores a los establecidos para diagnosticar una diabetes. Las mujeres con diabetes gestacional corren mayor riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo y el parto, y de padecer diabetes de tipo 2 en el futuro (American Diabetes Association, 2004).

Según la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus se establece el diagnóstico de prediabetes cuando el nivel de glucosa en ayuno es igual o mayor a 100mg/dl y menor o igual de 125mg/dl o cuando el nivel de glucosa determinado a las dos horas post-carga oral de 75g de glucosa anhidra es igual o mayor a 140mg/dl y menor o igual de 199mg/dl. Se establece el diagnóstico de diabetes si se cumple cualquiera de los siguientes criterios: presencia de síntomas clásicos y una glucemia plasmática casual >200mg/dl; glucemia plasmática en ayuno >126mg/dl; o bien glucemia >200 mg/dl a las dos horas, después

de una carga oral de 75g de glucosa anhidra disuelta en agua (Diario Oficial de la Federación [DOF], 2010).

El envejecimiento se relaciona con la disminución de la función de las células beta- pancreáticas e insulinopenia independiente de resistencia a la insulina. Además, el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 aumenta con la obesidad, falta de actividad física y pérdida de masa muscular, todo lo cual ocurre con el aumento de la edad (Landefeld, Palmer, Johnson, Johnton y Lyons, 2005).

Más del 90 % de los adultos mayores diabéticos tienen la forma de la enfermedad no insulinodependiente. Los adultos mayores que padecen diabetes mellitus tipo 2, presentan una elevación en la ingesta de agua (polidipsia), superior a los tres litros diarios. Generan un gran volumen de orina por arrastre de agua con un gran número de emisiones (poliuria). Así como, presentan una sensación molesta de hambre (polifagia) ante cualquier cantidad y calidad del alimento. Además el adulto mayor presenta pérdida de peso a pesar del incremento de la ingesta calórica, trastornos visuales y cansancio (Cosiansi, 2001).

Se pueden presentar complicaciones agudas y/o crónicas en los pacientes que presentan diabetes mellitus. Entre las complicaciones agudas que se pueden presentar se encuentran las metabólicas y las infecciosas. Las complicaciones crónicas incluyen las microvasculares como la retinopatía, neuropatía y nefropatía, y las macrovasculares como las enfermedades cardiovasculares. Otra complicación frecuente, es la gangrena de los dedos de los pies por trombosis capilar en los miembros (Landefeld et al., 2005). Para el tratamiento no farmacológico, el primer paso en adultos mayores debe ser la instauración de un régimen alimentario que lo conlleve a una disminución de peso, sobre todo si presentan sobrepeso, para que de esta manera disminuya el patrón de insulinoresistencia, sin provocar pérdida de masa muscular (sarcopenia). Es importante tener en cuenta la edad del paciente, comorbilidades asociadas o no a la diabetes mellitus, nivel de funcionalidad y soporte social. El ejercicio es benéfico porque mejora la resistencia a la insulina, aumenta la masa muscular, reduce la adiposidad, mejora el peso, así como los niveles en sangre de lípidos y la presión arterial. El mejor tiempo para ejercitarse es de 1 a 2 horas después del alimento, cuando las

concentraciones de glucosa tienden a la mayor elevación (Landefeld et al., 2005; DOF, 2010).

El tratamiento farmacológico para disminuir el nivel de glucosa en sangre en los adultos mayores recomienda los siguientes principios activos (Landefeld et al., 2005).

Tabla 4. Fármacos orales para disminuir los niveles de glucosa en sangre.

Fármaco Disminución prevista de HgbA (%) Contraindicaciones

Sulfonilureas: Glipizida Gliburida Glimepirida

1 a 2 Insuficiencia renal Alergia a las sulfas Insuficiencia hepática Meglitinidas: Repaglinida Nateglinida 1 a 2 Insuficiencia hepática α-Glucosidasa: Acarbosa Miglitol

0.5 a 1 Enfermedad del intestino delgado Insuficiencia renal severa

Biguanidas:

Metformina 1 a 2 Predisposición a acidosis láctica Insuficiencia renal

Tiazolidinedionas: Rosiglitazona Pioglitazona

1 a 2

Fuente: Modificada a partir de Landefeld et al., 2005.

I.3.9.2 Hipertensión arterial

La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad cardiovascular crónica, la cual se caracteriza por una elevación persistente de la presión sanguínea en las arterias. De modo que los vasos sanguíneos están expuestos constantemente a una presión alta, es decir, las resistencias al flujo sanguíneo se encuentran elevadas. Por lo cual, cuanta más alta sea la presión, mayor es el esfuerzo que realiza el corazón para bombear la sangre (Tortora y Reynolds, 2002). La elevación de la presión puede ser en la presión arterial sistólica (valor máximo de la tensión arterial en sístole o cuando el corazón se contrae), en la presión arterial diastólica (valor mínimo de la tensión arterial cuando el corazón está en diástole o entre latidos cardíacos) o en ambas, a cifras iguales o mayores de 140/90 mm de Hg (Cosiansi, 2001; López, 2006).

La presión arterial es la presión hidrostática que ejerce la sangre contra la pared de los vasos sanguíneos (arterias) al ser bombeada por el corazón. Las arterias son los vasos sanguíneos encargados de irrigar la sangre desde el corazón a todas partes del cuerpo,

y cada vez que el corazón late, bombea sangre a las arterias (Tortora y Reynolds, 2002). La clasificación de la presión arterial se describe en la siguiente tabla.

Tabla 5. Clasificación de la presión arterial.

Clasificación Valores de presión sistólica Valores de presión diastólica

Presión arterial óptima <120 mm de Hg <80 mm de Hg Presión arterial normal 120-129 mm de Hg 80-84 mm de Hg Presión arterial normal alta 130-139 mm de Hg 85-89 mm de Hg Hipertensión arterial etapa 1 140-159 mm de Hg 90-99 mm de Hg Hipertensión arterial etapa 2 160-179 mm de Hg 100-109 mm de Hg Hipertensión arterial etapa 3 >180 mm de Hg >110 mm de Hg Hipertensión sistólica aislada > 140 mm de Hg <90 mm de Hg

Fuente: Elaborada a partir de la NOM-030-SSA2-2009, para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterial sistémica (DOF, 2009).

La hipertensión arterial es una enfermedad prevalente en la sociedad moderna, que afecta a todos los grupos etarios, con especial énfasis al sector de la población conformado por los adultos mayores, los cuales se definen según la OMS como personas de 60 años y más (Cosiansi, 2001; López, 2006). Es una enfermedad letal, silenciosa e invisible, que rara vez provoca síntomas, la cual es un problema de salud grave en todo el mundo. El aumento constante de la presión sanguínea, deteriora paulatinamente a los órganos en general, pero preferentemente impacta en ciertos órganos llamados de choque, como el sistema cardiovascular, los riñones, el cerebro, y los sentidos de la audición y de la visión (Cosiansi, 2001).

El adulto mayor percibe molestos zumbidos de tono alto, cefaleas frontales o frontoparietales, y trastornos en la formación y coordinación del pensamiento. En casos extremos y cuando los valores de la tensión sistólica superan los 250 mm de Hg, pueden aparecer vómitos inexplicables sin nauseas previas (Cosiansi, 2001).

Según la Guía de práctica clínica, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el adulto mayor, se recomienda modificaciones en el estilo de vida (tratamiento no farmacológico), en pacientes con presión arterial normal alta, lo cual retrasa la progresión a hipertensión arterial. La reducción moderada de la ingesta de sal en pacientes de 60-80 años puede evitar la necesidad de tratamiento farmacológico. Se debe promover el ejercicio aeróbico, suspender el hábito del tabaquismo, controlar la ingesta de bebidas alcohólicas y control del peso. El tratamiento farmacológico para la hipertensión arterial reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte. Debe

iniciarse tratamiento farmacológico inmediato en pacientes con presión arterial con cifras > 160/100mmHg, los principios activos a emplear se presentan en la siguiente tabla (Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud [CENETEC], 2010).

Tabla 6. Medicamentos indicados en la hipertensión arterial.

PRINCIPIO ACTIVO DOSIS RECOMENDADA PRESENTACIÓN

Hidroclorotiazida 12.5 a 100mg/día Tabletas de 25mg

Clortalidona 25 a 100mg/día Tabletas de 50mg

Captopril 25 a 150mg/día Tabletas de 25mg

Enalapril 10 a 60mg/día Tabletas de 10mg

Nifedipino 30 a 60mg/día Tabletas de 30mg

Vasilato de Amlodipino 5 a 10mg/día Tabletas de 5mg

Verapamilo 80 a 480mg/día Tabletas de 80mg

Clorhidrato de propanolol 20 a 240mg/día Tabletas de 10 y 40mg

Tartrato de Metoprolol 50 a 300mg/día Tabletas de 100mg

Losartán potásico 50 a 200mg/día Tabletas de 50mg

Felodipino 5 a 10mg/día Tabletas de 5mg

Hidralazina 50 a 100mg/día Tabletas de 10 y 50mg

Fuente: Modificada a partir de la CENETEC, 2010.

I.3.9.3 Guías de prácticas clínicas

Las Guías de Prácticas Clínicas (GPC) son un instrumento de la rectoría cuyo objetivo es establecer un referente nacional con el cual se favorezca la toma de decisiones basada en la mejor evidencia disponible, con el fin de mejorar la calidad y la efectividad de la atención médica. Las GPC son elaboradas por grupos de desarrollo con base en una metodología acordada por las instituciones que componen el sector público del Sistema Nacional de Salud (CENETEC, 2017).

En México, las GPC se encuentran reunidas en el Catálogo Maestro de Guías de Prácticas Clínicas (CMGPC), el cual está disponible al público en línea. Este catálogo cuenta con 430 GPC vigentes y 373 GPC no vigentes. Cada GPC se presenta en dos modalidades, la primera es en formato de Evidencias y recomendaciones, el cual explica detalladamente el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o un proceso, y la segunda es en formato de Guía de referencia rápida, el cual es una versión resumida del primero (CENETEC, 2017).

Existen 17 GPC con enfoque en el adulto mayor, de las cuales en el presente trabajo se emplearon principalmente la Guía de Prácticas Clínicas para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus en el Adulto Mayor Vulnerable y la Guía de

Prácticas Clínicas para el Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el Adulto Mayor y Situaciones Especiales, como base para la elaboración de los instrumentos de recolección de información, debido a que ambas brindan las pautas para el adecuado diagnóstico y tratamiento de las patologías empleadas como trazadores del proceso de atención.

La GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus en el Adulto Mayor Vulnerable describe las características del adulto mayor con diabetes mellitus, enuncia los fármacos recomendados para el tratamiento de la diabetes mellitus y describe las características del adulto mayor que deben ser tomadas en consideración para individualizar su tratamiento (CENETEC, 2013).

La GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el Adulto Mayor y Situaciones Especiales brinda las pautas para identificar de forma oportuna los datos clínicos de la HTA en el adulto mayor, así como da recomendaciones que facilitan la elección del mejor tratamiento para cada individuo (CENETEC, 2010).