Interface of Verification Operations

Variable

Total

Fuente: Datos obtenidos de las Fichas de recolección de datos de los pacientes del servicio de cirugía sometidos a intubación endotraqueal en el Hospital Regional Docente de Trujillo Setiembre-Diciembre del 2013.

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Tabla N° 13: FACTORES ASOCIADOS A VÍA AÉREA DIFÍCIL EN PACIENTES DEL SERVICIO DE CIRUGÍA SOMETIDOS A INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. SETIEMBRE-DICIEMBRE DEL 2013. Análisis Bivariado para variables cualitativas

Variable Clasificación de Cormack y Lehane

CLASE III-IV CLASE I-II Total

EDAD ni % ni % ni % X2* valor-p ≥55 años 8 33.3 28 19.9 36 21.8 2.183 0.1395 IMC ≥26kg/m2 21 87.5 81 57.4 102 61.8 7.848 0.0051 DTM <6.5cm 17 70.8 62 44 79 47.9 5.93 0.0149 DID ≤4cm 14 58.3 78 55.3 92 55.8 0.076 0.7834 RMCC <80° 13 54.2 28 19.9 41 24.8 12.927 0.0003 RTDTM >23.5 17 70.8 75 53.2 92 55.8 2.588 0.1077 MS Clase III- IV 20 83.3 12 8.5 32 19.4 73.448 0.0000 TMLS Clase III 12 50 4 2.8 16 9.7 52.097 0.0000

Fuente: Datos obtenidos de las Fichas de recolección de datos de los pacientes del servicio de cirugía sometidos a intubación endotraqueal en el Hospital Regional Docente de Trujillo Setiembre-Diciembre del 2013.

*X2: Chi-squarter de Pearson

Se realizó análisis bivariado mediante la prueba de X2 de Pearson. Se determinó que los factores que presentaron asociación significativa fueron el índice de masa corporal (x2=7.848; p<0.005), Distancia tiromentoniana (X2=5.93; p<0.015), Rango de movimiento cabeza-cuello (X2=12.927; p<0.0003), la clasificación de Mallampati Samsoon (X2=73.448; p<0.0001), y el Test de mordedura del labio superior (x2=52.097; p<0.0001).Dichos factores pasaron a formar parte del análisis multivariado mediante regresión logística. Los factores que no presentaron asociación significativa fueron la edad, la distancia interdental, y la relación talla-distancia tiromentoniana.

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Tabla N°14: MODELO DE REGRESIÓN LOGÍSTICA PARA DETERMINAR EL RIESGO DE VÍA AÉREA DIFÍCIL EN PACIENTES DEL SERVICIO DE CIRUGÍA SOMETIDOS A INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. SETIEMBRE-DICIEMBRE DEL 2013.

Variables B DE X²W gl P Exp(B) Constante -4.585 0.880 27.156 1 <0.000 0.010 IMC 0.932 0.857 1.183 1 <0.277 2.540 DTM 0.273 0.824 0.110 1 <0.740 1.314 RMCC -0.297 0.910 0.106 1 <0.744 0.743 MS 3.582 0.748 22.904 1 <0.001 35.938 TMLS 3.371 1.008 11.192 1 <0.001 29.118 VPP VPN SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD MS 62.50% 96.99% 83.33% 91.49% TMLS 75.00% 91.95% 50.00% 97.16%

Para mejorar la precisión de los resultados se procedió a realizar la regresión logística binaria con las variables que presentaron asociación significativa en el análisis bivariado, obteniéndose los siguientes resultados: Tanto el índice de masa corporal, la distancia tiromentoniana y el rango de movimiento cabeza cuello no presentaron asociación significativa, mientras que la clasificación de Mallampati- Samsoon (X2w=22.904; p<0.001) y el test de mordedura del labio superior (X2w=11.192; p<0.001) son factores asociados y predictores de presencia de vía aérea difícil, independientemente de otras variables.

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3. DISCUSIÓN

El presente trabajo se realizó en un total de 165 pacientes de ambos sexos y que fueron sometidos a intubación endotraqueal, siendo la cirugía más frecuente la colecistectomía (convencional/laparoscópica), situación similar a las investigaciones realizadas por otros autores, como en el caso de Pratibha et al, (1)y Merah et al (3); aunque con un mayor número de pacientes (480 y 183 pacientes respectivamente). Podemos observar en otros autores que trabajaron exclusivamente con cirugías electivas como es el caso de Khan et al, que trabajó con un total de 200 pacientes (21), y en otro estudio realizado por el mismo autor se trabajó con un total de 300 pacientes, pero en un periodo de 2 años (22). En todo caso, en la presente investigación, aproximadamente el 75% fueron cirugías electivas, con un tamaño muestral cercano al de otros autores. (TABLA N°1).

El número de pacientes que presentaron vía aérea difícil fue de 24 pacientes, que representa el 14.5% del total (TABLA N°2). Este valor resulta bastante elevado si lo comparamos con el promedio internacional que oscila entre 1-4% en el caso de laringoscopía difícil (3,4), pero se acerca mucho a las incidencia de intubación difícil imprevista, que varía entre el 0.3-13% (23,18). Mención aparte es el valor de intubación imposible (0.05-0.35%), que se relaciona con traumatismos maxilofaciales o neoplasias mediastínicas (2), que no es el fin del presenta trabajo.

Pratibha et al (1), identificó una incidencia de vía aérea difícil de 13.95%, es decir 67 de 480. De las 67 laringoscopias difíciles, 65 tenían CL clase III y dos tenían CL clase IV. Por otro lado Atiff M (23), determinó, en un total de 400 pacientes sometidos a intubación endotraquel, que 28 pacientes (7%) presentaron

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dificultad para la laringoscopía e intubación. (CL III-IV). Khan, (10,21,22)

reportó en su investigación una incidencia de 11.3% de pacientes con vía aérea difícil de un total de 300 pacientes. Por último Shiga T (12), quien realizó un meta-análisis en el 2006, un agrupó un total de 35 estudios y 50 760 pacientes, reportó una incidencia de intubación difícil de 5.8% en el recuento general.

Como vemos, los resultados son variables de acuerdo a cada población en estudio, y es necesario aclarar los conceptos que se manejan como vía aérea difícil e intubación endotraqueal, ya que al emplear el concepto de laringoscopía difícil con el uso de la clasificación de Cormack-lehane(2,6), los resultados de otras series son similares a nuestros resultados (como en el caso de Pratibha et al.)

El promedio de edad de los pacientes con vía aérea difícil en el presente estudio fue de 50.08±14.12 (TABLA N°3), el cuál fue más alto que la media obtenida por

Pratibha et al (46.7±12.8) (1), pero a comparación de nuestro estudio, hubo diferencias significativa respecto al grupo de pacientes sin vía aérea difícil (p<0.013, frente a p<0.83). Por otro lado, Khan et al (10), tampoco encontró diferencias significativas entre las edades de ambos grupo, ni tampoco en género. Cabe destacar que Iohom G (13), utilizó como punto de corte la edad de 55 años como factor de riesgo, y encontró diferencias significativas entre la los promedios de edad del grupo con CL III-IV y CL I-II. A pesar de ello, la edad promedio en nuestra investigación muestra diferencia significativa y parece ser más baja que la determinada por Iohon G.

Otra variable a estudiar fue el índice de masa corporal (TABLA N°5). Se determinó un IMC promedio de 31.38 ± 4.13 en el grupo con vía aérea difícil

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frente a 27.11 ± 3.40 del grupo sin dicha característica. San Juan M (18), refiere que un IMC > 26 kg/m2 constituye un factor de riesgo para laringoscopía difícil, aunque la aseveración la realiza en base a poblaciones caucásicas. Pratibha (1),

determinó que el IMC de los pacientes con CL III-IV fue mayor que el grupo con CL I-II (26.6 ± 4.1 frente 23.7±3.7; p<0.02). Krobbuaban B (9), determinó que el IMC de los pacientes con vía aérea difícil fue de 26.8 kg/m2 frente a 25.45 kg/m2 del grupo control, pero no halló diferencias significativas (p<0.07). Hay que señalar que en la presente investigación el IMC de ambos grupos sobrepasan el punto de corte de 26 mencionado por San Juan M (18), lo que conlleva a decir que en nuestra población el sobrepeso y la obesidad grado I fue más frecuente que en otras investigaciones, y a pesar de ello, si se encontró diferencias significativas entre ambos grupos (p<0.001).

Las Tablas N°13 Y N°14, muestran el proceso de análisis para determinar los factores asociados a vía aérea difícil, comenzando por el análisis bivariado hasta el modelo de regresión logística. La edad como se mencionó anteriormente presentó una media mayor que otra series por lo que al considerar un punto de corte en ≥55 años, se obtuvo que no presenta asociación significativa con vía aérea difícil (p<0.14). Iohom G et al (13), determinaron que la edad ≥55 años

presentaba una asociación significativa con CL III-IV (p<0.02), pero hay que reconocer que la media global fue de 47.5±6.7 años. Situación similar describe

Shiga T (12), donde la media de edad fue 48.3±5.6 años y si se encontró diferencias significativas (p<0.05) en el grupo de mujeres respecto a la presencia de laringoscopía difícil.

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Respecto al IMC, se determinó que para el punto de corte 26 kg/m2, existe asociación significativa en el análisis bivariado, pero en el análisis multivariado se determina que no es un factor independiente y que su asociación estaría influenciada por la acción de otras variables. Pratibha et al (1),determina que existe diferencias del IMC del grupo CL III-IV con el grupo control. San Juan M (18) también refiere que la intubación endotraqueal y laringoscopía se torna más complicada en pacientes con Obesidad. A decir verdad, el IMC de nuestra muestra es mayor a la de otro estudios, incluido el de Shiga T (12) (IMC promedio=25.45 kg/m2). Otros autores mencionan que la obesidad limitaría la Hiperextensión de la cabeza (Rango del movimiento Cabeza-Cuello) y que ambos estarían relacionados (5,6), es decir la obesidad y sobrepeso serían limitantes cuando la distribución es periférica a comparación cuando es de predomino central (7, 23).

Uno de los parámetros evaluados fue la DID, y para esta variable el punto de corte asignado fue los 4 cm. En nuestra investigación no se encontró asociación significativa (p<0.783). Este resultado es similar al obtenido por Merah NA (3),

quién determinó la falta de asociación del DID respecto a la laringoscopía difícil (p<0.45), y que además presenta una pobre sensibilidad y valor predictivo positivo (30.8%, y 35.5% respectivamente). San Juan M (18) menciona citando a

El-Ganzouri, que la sensibilidad de la DID oscila en 64%, pero el valor predictivo positivo sigue siendo reducido (9-10%). Pratibha et al, concluyen además que la DID, presentó asociación significativa (p<0.05), pero con una sensibilidad del 13.43% y un VPP de 56.25%, por lo que puede decirse que este parámetro por sí solo sería insuficiente para poder predecir la presencia de vía

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La Relación talla-distancia Tiromentoniana (RTDTM), no presentó asociación significativa con la presencia de vía aérea difícil (p<0.108). Este resultado es contrario a lo que determinó Pratibha (1), quien determinó que sí existe asociación significativa (p<0.003), con una sensibilidad de 71.4% y un VPP de 59.26%. Hay que considerar además que el promedio de talla en el grupo de pacientes con CL III-IV fue de 170.5±5.6 cm; mientras que la talla promedio en nuestra investigación fue similar en ambos grupos (aprox. 159±5.4 cm), y considerablemente menor al grupos de pacientes estudiados por Pratibha et al.(1)Por otro lado Krobbuaban B (9), determinó el odds ratio para RTDTM era el más alto y por lo tanto puede resultar una prueba útil para predecir una laringoscopia difícil [OR 6,72; IC (3,29 a 13,72)]. Al igual que Pratibha, el promedio de talla de los pacientes fue más heterogéneo que en nuestro grupo de estudio

Dentro de los 4 parámetros restantes: DTM (p<0.015), TMLS (p<0.001), MS (p<0.001), RMCC (p<0.001), todos presentaron asociación significativa en el análisis bivariado, pero sólo el TMLS y el MS presentaron asociación independiente del resto de variables, en relación a la presencia de vía aérea difícil. En el modelo de regresión logística, estas dos variables en su conjunto pueden predecir con mayor exactitud la presencia de vía aérea difícil. Estos resultados se asemejan a los resultados obtenidos por Shiga T (12), quien determinó en su metanálisis que la clasificación de Mallampati Samsoon (Clase III-IV) es el mejor parámetro predictivo de la laringoscopía difícil, pero que en combinación con la Distancia Tiromentoniana, la probabilidad de aparición aumenta. [OR 9.9 IC (intervalo de confianza) (3.1 a 31.9)]. Pratibha et al (1), determinaron además

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que el MS es uno de los parámetros con mayor sensibilidad entre todos los predictores (70.15%), y además un OR: 3.073 (p<0.001). En nuestra investigación el MS presento la sensibilidad más alta 83.33%. También el autor concluye que el mejor parámetro predictivo es el Test de mordedura del Labio superior, con una sensibilidad de 74.63% y un VPP de 58.82%. Con respecto a este último, en nuestra investigación se obtuvo que el TMLS también presenta una asociación significativa (p<0.001) y que además tienes un VPP de 75% mayor incluso que el MS.

Khan et al, (10) determinó que la prueba de la mordedura labio superior mostró significativamente más alta especificidad y precisión de la prueba de Mallampati modificado (P <0,001). Las comparaciones de sensibilidad, valor predictivo positivo y negativo, entre las dos pruebas, sin embargo, no revelaron diferencias significativas (P> 0,05). En conclusión, la prueba de la mordedura del labio superior es una opción aceptable para la predicción de difícil intubación como un simple, de un solo ensayo. Estos valores obtenidos por Khan et al (10,21), son semejantes a los de nuestra investigación, ya que el MS, presenta la mayor sensibilidad (83.33%), mientras que el TMLS presenta un especificidad de 97.16% y un VPP de 75%.

Atifet al (23), también realizó un estudio comparativo entre el MS y TMLS, donde concluye que el MS presenta mayor sensibilidad que el TMLS (60.7% frente 25%, respectivamente) (P<0.05). Pero en cuanto a VPP no existen diferencias. Los resultados de este estudio son congruentes con nuestros hallazgos.

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4. CONCLUSIONES

1. La incidencia de vía aérea difícil en el grupo de estudio fue de 14.5%.

2. Se determinó que la edad, IMC, distancia interdental, distancia tiromentoniana, rango de movimiento de cabeza, relación talla distancia tiromentoniana no son factores de riesgo asociados a vía aérea difícil.

3. La clasificación de Mallampati-Samsoon y el Test de Mordedura del Labio Superior, presentaron asociación significativa con vía aérea difícil, independiente del resto de variables.

4. La Clasificación de Mallampati-Samsoon es el factor con mayor sensibilidad para determinar vía aérea difícil, mientras que el test de mordedura del labio superior presentó el mayor Valor predictivo positivo.

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