Este sistema de energía, conocido como «HIFU», de sus siglas en ingles: High Intensity Focused Ultrasound, distribuido con el nombre de Epicor® por la compañía St Jude Medical Inc., tiene como principio la ablación de la aurícula izquierda, realizada sin necesidad de circula- ción extracorpórea (off pump) y bajo anticoagulación sistémica, colocando el dispositivo a nivel epicárdico, sin necesidad de realizar atriotomía izquierda. Puede ser usado vía esternotomía media, de manera aislada o concomitante con otros procedimientos cardíacos, o vía toracotomía anterolateral derecha para cirugía aislada de fibrilación atrial sin circulación extracorpórea. Es un sistema que actúa desde el epicardio y que tiene 3 ciclos de ablación: profunda (endocardio), intermedia y super- ficial (epicardio). El ciclo profundo o endocárdico es el que primero se inicia en la ablación. En cada uno de los ciclos se liberan pulsos de energía de diferente intensi- dad (130 – 60 y 15 watts respectivamente en cada fase) y genera una temperatura variable que se encuentra alrededor de 40 a 45 grados centígrados en el endocardio y de 60 grados centígrados para el epicardio (Tabla 5).
Figura 13. Criterio de éxito: recuperación de ritmo sinusal, con o sin antiarrítmicos en presencia de bloqueo AV completo. N = 130.
Tabla 5
CICLOS DE ABLACIÓN CON ULTRASONIDO DE ALTA FRECUENCIA
Ablación Watt Mghz T
Profunda 130 3.8 35 - 45
Intermedia 60 6.4 35
Superficial 15 6.4 60
T: temperatura en grados centígrados.
El sistema comprende un medidor, una consola de ablación y dos dispositivos, ultracinch y ultrawand. El medidor se pasa a través del seno transverso, se recupe- ra por detrás de la auriculilla izquierda y luego se recupera por el seno oblícuo, esto le permite rodear las cuatro venas pulmonares y definir el tamaño necesario del ultracinch (Figura 14). El ultracinch viene numerado de 8 a 13 y se adapta al tamaño de la aurícula izquierda, el ultrawand es un dispositivo constante de dos celdas (Figura 15). El primero de ellos se adapta firmemente alrededor de las cuatro venas pulmonares («cincha»), el wand, se coloca a nivel de la línea de ablación mitral entre las lesiones de la cincha y la aurícula izquierda. Se cree que la combinación del uso de los dos dispositivos, pudiera aumentar el porcentaje de éxito de recuperación del ritmo sinusal. A la fecha las publicaciones europeas muestran más de 1.000 pacientes tratados con este método, con tasas de curación de la fibrilación atrial que oscilan entre el 75% y el 84%.
Figura 14. Paso del medidor del ultracinch a través de la vena cava superior, para seguir por el seno transverso y rodear las cuatro venas pulmonares.
Reproducida con permiso. Franco, S. Departamento de Cirugía cardiovascular – Clínica Medellín.
como una terapia curativa para pacientes con fibrilación atrial crónica (14). Dependiendo de los criterios de exclusión la recuperación del ritmo sinusal se logra entre el 75 y el 95% de los pacientes (15-17). La mortalidad reportada en procedimientos quirúrgicos combinados oscila entre el 0% y el 8% y el rango de implante de marcapasos se encuentra entre 2% y el 12%. Se han realizado varios intentos para desarrollar una cirugía más simple, sencilla, y fácilmente reproducible que el Maze III, que combina corte, sutura y crioablación, sin embargo, ninguna de las técnicas excede los excelentes resultados reportados por Cox y colaboradores (18,19). En 1997, Patwardhan y colaboradores reportaron el uso de radiofrecuencia intraoperatoria para generar lesiones continuas que reemplazaran las líneas conven- cionales del Maze III (20).A partir de entonces, hay innumerables publicaciones en la literatura que median- te la combinación de diferentes técnicas quirúrgicas y fuentes de energía han intentado reproducir los resulta- dos originales reportados por Cox, y han tratado de simplificar la técnica quirúrgica, disminuyendo la invasividad del procedimiento original, el tiempo extra intraoperatorio requerido para su realización y las com- plicaciones inherentes descritas y atribuibles directa- mente a la técnica, permitiendo de esta manera la difusión de la técnica a un grupo mayor de cirujanos alrededor del mundo y por ende incrementando el beneficio a los pacientes con fibrilación atrial crónica.
Melo y colaboradores usando líneas de ablación por radiofrecuencia alrededor de las venas pulmonares, obtuvieron una recuperación del ritmo sinusal en el 71% de los pacientes (21). Del mismo modo Sueda, a través del uso de crioablación para aislar las venas pulmonares, reportó recuperación del ritmo sinusal en el 83% de sus pacientes seguidos a 8 meses (22)..
En el 2002, Mohr y colaboradores publicaron un estudio utilizando radiofrecuencia izquierda en el trata- miento de pacientes con fibrilación atrial crónica, si- guiendo líneas de ablación similares a las utilizadas durante el estudio prospectivo realizado en el Departa- mento de Cirugía Cardiovascular de la Clínica Medellín, en cuyo estudio se reportó una recuperación del ritmo sinusal en el 83% de los pacientes, de los cuales el 8% de los pacientes quedaron en fibrilación atrial y el 8.3% terminaron en flutter atrial en seguimiento a mediano plazo (13).
Múltiples estudios desarrollados a partir de las inves- tigaciones reportadas por Hisaguerre (23) y colaborado- res, han demostrado que en el 90% de los casos, la
Figura 15. Sistema Epicor de ablación de fibrilación atrial. Se aprecia el ultracinch durante el proceso de deaireación. El medidor está coloca- do rodeando las cuatro venas pulmonares.
Reproducida con permiso. Franco, S. Departamento de Cirugía Cardiovascular – Clínica Medellín.
A la fecha y durante un período de tiempo de 1 año, (abril/2006 – abril/2007) se han realizado en nuestro servicio, cirugías a 15 pacientes bajo la técnica de ultrasonido de alta frecuencia con dispositivo ultracinch y 1 con ultracinch y ultrawand. Durante un período de tiempo de seguimiento promedio de 5,3 meses. El 73% de los pacientes de sexo femenino, la fracción de expulsión promedio de 54,3% (9,8% D.E.), doble lesión mitral y enfermedad coronaria son las principales causas de enfermedad cardíaca sobreagregada. El tamaño de la aurícula izquierda osciló entre 18 y 70 mm de área. El 100% de los pacientes llegaron con diagnóstico de fibrilación atrial permanente. Durante el seguimiento se ha logrado recuperar el ritmo sinusal en el 79% de los pacientes objeto del presente estudio. Este es un informe preliminar y hace falta continuar con el seguimiento para obtener conclusiones válidas y evaluar los resultados a largo plazo con el uso de esta técnica.
Otras fuentes de energía que se disponen en la actualidad son la crioablación, el uso de láser, la técnica de ablación con microondas y las diferentes combina- ciones de estas fuentes de energía. Los resultados pre- sentados a nivel mundial revelan diversos grados de recuperación del ritmo sinusal. Estas técnicas deben ser evaluadas a largo plazo y analizadas a la luz de lo que se considera indicador de éxito, con el fin de proporcio- nar recomendaciones válidas sobre su uso.
Discusión
El procedimiento de cirugía de laberinto o cirugía de Maze fue introducido en 1980 por Cox y colaboradores
génesis y mantenimiento de la fibrilación atrial se en- cuentra alrededor de las venas pulmonares, y que estos circuitos pueden ser interrumpidos si se aíslan las venas pulmonares (24).
Hoy es claro que disponemos de una nueva variedad de técnicas intervencionistas y quirúrgicas, que combi- nan diferentes incisiones y fuentes de energía, sin embar- go, el análisis actual de los resultados es difícil de realizar y la interpretación de éxito difusa por los múltiples protocolos quirúrgicos y percutáneos existentes. Se hace necesario recomendar la creación de una base de datos nacional (similar al Workforce Report or Guidelines for Reporting Data and Outcomes for the Surgical Treatment of Atrial Fibrillation – Ann Thorac Surg, March 2007), que aclare el tipo de lesiones, la fuente de energía, las incisiones recomendadas y los criterios de éxito, así como la definición de seguimiento a largo plazo, con el fin de analizar de manera objetiva los resultados presen- tados por los diferentes grupos (25).
Por el momento es definitivo y muy beneficioso para los pacientes, que exista un interés transparente en tratar la fibrilación atrial y en evitar sus funestas consecuencias. En Colombia, se ha progresado bastante en el conoci- miento y aplicación de nuevas técnicas, se ha logrado tener resultados que muestran un éxito en al menos el 80% de los pacientes y se ha hecho accesible el uso de diversas fuentes de energía que beneficiaran cada vez a más pacientes, es importante un llamado de atención a los diversos grupos quirúrgicos del país, con el fin de ordenar los datos disponibles y presentar conclusiones válidas a la comunidad en general.
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Lecturas recomendadas
1 Sandoval N, Caicedo V, Santos H, Orjuela H. Tratamiento quirúrgico de la fibrilación auricular asociado con valvulopatía mitral. En: Franco S (editor). Enfermedad Valvular Cardíaca. 1ed, 2004; 86-90.
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4. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association task force on practice guidelines and the European Society of Cardiology committee for practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2006;48:e 149-246.