Existen diferentes fuentes de energía que son utiliza- das en el tratamiento de pacientes con fibrilación atrial, el principio fundamental, es crear lesiones térmicas, endo o epicárdicas, que generen desecación y muerte celular, posteriormente, la cicatrización impide el paso de estímulos eléctricos de reentrada auriculares, evitan- do de esta forma la propagación del impulso eléctrico anómalo y la aparición o persistencia de fibrilación atrial. La evaluación de estas técnicas, para obtener resultados y conclusiones válidas acerca del resultado final con estas fuentes, tarda entre 3 a 6 meses luego del procedimiento, sin embargo, el promedio general de recuperación del rimo sinusal se acerca a un 82%, en la mayoría de los reportes actuales. Las fuentes de energía disponibles permiten realizar procedimientos menos invasivos y diversos abordajes tales como toracotomía derecha, izquierda o miniesternotomía, algunos de ellos sin el uso de circulación extracorpórea. Cuando se requiere acceso a cavidades cardíacas, el uso de estas fuentes de energía, disminuyen significativamente el tiempo de circulación extracorpórea requerido para la realización de las diferentes líneas de ablación, cuando se compara con la técnica de corte y sutura.
Radiofrecuencia
El uso de radiofrecuencia, bajo técnica monopolar o bipolar seca o irrigada, ha demostrado excelentes resultados en el tratamiento curativo de la fibrilación auricular, aplicada en pacientes que van a ser sometidos a cirugía cardíaca extracorpórea para el tratamiento de otras enfermedades cardíacas, e incluso como procedi- mientos primarios en pacientes cuyo diagnóstico es fibrilación auricular permanente («lone atrial fibrillation
surgery») (8-12).
La radiofrecuencia irrigada es la técnica de uso en la actualidad, puede hacerse con dispositivos bipolares que permiten realizar ablación epicárdica de las cuatro venas pulmonares sin el uso de circulación extracorpórea, sin embargo, se requiere de una línea adicional en el istmo atrial izquierdo, línea que implica atriotomía y paro cardíaco y algunas veces la utilización de otro dispositivo accesorio tipo monopolar.
La ablación monopolar irrigada, siempre se realiza bajo circulación extracorpórea, a través de atriotomía derecha o izquierda, es una técnica endocárdica que requiere en promedio de 8 a 10 minutos adicionales
Figura 12. Porcentaje de recuperación del ritmo sinusal en el tiempo. N= 130.
Posterior a la ablación se realiza el procedimiento indicado sobre la válvula mitral, o sobre las demás estructuras cardíacas que así lo requieran, según la patología de base. Se completa el acto operatorio, se realizan técnicas convencionales de deaireación, despinzamiento y recuperación de la temperatura corporal.
Actualmente no se realiza ablación en la aurícula derecha, excepto en los casos que previamente se demuestre coexistencia de flutter atrial, en cuyo caso se recomienda una línea de ablación en el istmo cavotricuspídeo. Es necesario recalcar, que algunos artículos recomiendan que esta línea se debe hacer siempre en procedimientos de fibrilación atrial, con el fin de disminuir la posibilidad de flutter atrial posoperatorio. Desde el abandono de la técnica sobre la aurícula derecha (2004), esta incide, excepto en los casos de cierre de comunicación interatrial, plastia o reemplazo de la válvula tricúspide, o cuando exista diagnóstico previo de flutter atrial.
A la fecha, en nuestro servicio, se han realizado más de 130 procedimientos de ablación de fibrilación atrial, siguiendo las líneas de ablación endocárdica izquierda descritas en la figura 10 y utilizando la técnica de radiofrecuencia monopolar irrigada. El 99.5% de los pacientes tenían fibrilación atrial permanente y alguna patología cardíaca primaria que requería el tratamiento quirúrgico, diferente a la fibrilación atrial. El 0,5% fibrilación atrial paroxística refractaria a técnicas percutáneas y a manejo médico. En el presente estudio, de característica prospectivo, se realizó un seguimiento entre septiembre de 2003 y abril de 2007, del cual se tiene un total acumulado de 130 pacientes, un 49% sexo femenino y el 51% masculino, edad promedio 58.3 ± 14.3 años. Un 70% de los pacientes objeto del estudio tenía una fracción de expulsión (FE) menor o igual al 50%, con una FE preoperatoria promedio de 46.4 ± 11.3%.
La valvulopatía mitral (insuficiencia (50%) y esteno- sis (24%)) fueron las principales causas de cirugía cardíaca primaria, seguidas por enfermedad valvular aórtica, enfermedad coronaria. El seguimiento se rea- lizó de manera progresiva en el tiempo, entre el mo- mento del alta y los primeros 36 meses posoperatorios (Figura 11). Se logró la curación de la arritmia en el 88% de los pacientes (Figura 12). La fibrilación auricu- lar (7%) y flutter atrial (3%) fueron las principales arritmias residuales en este grupo. El 80% de las arritmias posoperatorias se encuentran durante los primeros quince días de la cirugía, donde la fibrilación atrial y el ritmo del tejido de la unión fueron las más frecuentes. Se suspende la anticoagulación y la medi-
cación antiarrítmica en el 75% y 70% de los pacientes respectivamente. Se considera como criterio de éxito la recuperación del ritmo sinusal, independiente de la necesidad de antiarrítmicos (que previamente no con- trolaban la arritmia) o del uso de marcapasos definitivo (por bloqueo AV completo) (Figura 13). La técnica quirúrgica utilizada no generó complicaciones inhe- rentes a la misma.
La suspensión de antiarrítmicos, la disminución en la dosis total de los mismos, y la suspensión de anticoagulantes en aproximadamente un 90% de los pacientes, combinado con la recuperación del ritmo sinusal, y la curación de la arritmia en el 87% de los pacientes del estudio hacen concluir que esta cirugía es realmente costo efectiva y que la mejoría de la calidad de vida de los pacientes, la disminución de hospitali-
Figura 11. Seguimiento de los pacientes sometidos a radiofrecuencia monopolar en el tiempo. N = 130.
zaciones y la disminución de los costos de atención de complicaciones recomiendan el uso de la misma. La técnica actual de radiofrecuencia monopolar irrigada, tal como fue descrita, es considerada como segura para el paciente, efectiva por los resultados obtenidos y de fácil aplicación y reproducción. Su uso no incrementa el tiempo de circulación extracorpórea de manera signifi- cativa y los resultados de éxito, esto es, recuperación del ritmo sinusal, se mantienen durante el tiempo de segui- miento en cerca del 86% de los pacientes.