Antes de 1990 la terapia antitrombótica para la pre- vención del accidente cerebro vascular isquémico y la embolia sistémica fue limitada principalmente a pacientes con fibrilación auricular asociada con enfermedad car- díaca reumática o prótesis valvulares. Desde esa época varios estudios aleatorizados en pacientes con fibrilación auricular no valvular han sido publicados de los cuales es posible establecer conclusiones importantes (ver algorit- mo de tratamiento).
Anticoagulación con antagonistas de la vitamina K (12, 32)
Entre 1989 y 1992 un total de 5 estudios aleatorizados evaluaron la utilidad de la anticoagulación oral como prevención primaria del tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular de origen no valvular, un sexto estudio se enfocó sobre la prevención secundaria en pacientes que sobrevivieron a un accidente cerebro vascular o a un accidente isquémico transitorio asocia- dos a fibrilación auricular. Un meta-análisis de acuerdo al principio de intención a tratar, mostró que la dosis ajustada de anticoagulación es altamente eficaz para prevenir todos los accidentes cerebro vasculares (isquémicos o hemorrágicos) con una reducción del riesgo del 61% vs. placebo.
La máxima protección contra el accidente cerebro vascular isquémico en pacientes con fibrilación auricular es probablemente obtenida con rango de INR entre 2,0 a 3,0. La intensidad «ideal» de anticoagulación com- prende un balance entre prevención de accidente cere- bro vascular y el evitar las complicaciones hemorrágicas.
Aspirina como terapia antitrombótica en pacientes con fibrilación auricular (12 ,36, 37, 39)
La aspirina ofrece solamente una leve a moderada protección contra el accidente cerebro vascular en pa- Varios esquemas han sido propuestos para estratificar
el riesgo de accidente cerebro vascular en pacientes con fibrilación auricular. El esquema de CHADS2 (Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke, Doubled) integra elementos de varios de estos estudios y esta basado en un sistema de puntos en los cuales, 2 puntos son asignados para la historia de accidente cerebro vascular o accidente isquémico transitorio y un punto es asignado a la edad igual o mayor de 75 años, historia de hipertensión arterial, diabetes o falla cardíaca (Tabla 2). Un incremento en el puntaje predice un accidente cerebro vascular: un puntaje de 6 incrementa el riesgo de accidente cerebro vascular/año por 18 (IC:10.5- 27.4)
El riesgo de tromboembolismo no está bien estable- cido en pacientes con flutter auricular pero se estima que es mayor que el de pacientes en ritmo sinusal y menor que el de los pacientes con fibrilación auricular.
Tabla 1
FACTORES DE RIESGO PARA ACCIDENTE ISQUÉMICO Y EMBOLISMO SISTÉMICO EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN
AURICULAR NO VALVULAR
Factores de riesgo Riesgo relativo
ACV o TIA previos 2.5
Diabetes mellitus 1.7
Hisotirla de hipertensión 1.6
Falla cardíaca 1.4
Edad avanzada (continua, por década) 1
Circulation, Agosto 15, 2006.
Tabla 2
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN PACIENTES CON FBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR NO TRATADOS CON
ANTICOAGULACIÓN DE ACUERDO AL ÍNDICE DE CHADS Criterios de riesgo CHADS 2º Puntos
Historia de ACV y/o AIT 2
Hipertensión 1
Edad ≥ 75 1
Diabetes mellitus 1
Falla cardíaca reciente 1
Arch Intern Med 2003; 163: 936-43153. ACV: Accidente cerebrovascular; AIT: Accidente isquémico transitorio; IC: Índice de confianza; CHADS2: Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes y Stroke (Doubled).
cientes con fibrilación auricular. El meta-análisis de los 5 estudios mencionados mostró una reducción del ries- go de accidente cerebro vascular del 21%.
Combinación de inhibidores plaquetarios y anticoagulantes (12, 36, 37)
La combinación de aspirina con anticoagulantes ora- les a dosis terapéuticas, puede acentuar el riesgo de accidente cerebro vascular hemorrágico especialmente en el anciano. Para muchos pacientes con fibrilación auriclar y enfermedad coronaria estable, la anticoagulación con warfarina (INR 2-3) debe proveer una profilaxis antitrombótica satisfactoria contra
eventos isquémicos-cerebrales y miocárdicos.
En pacientes que son sometidos a intervenciones coronarias percutáneas el agente más impor- tante para mantener la permeabili- dad de los stent es el derivado thienopyridine: clopidogrel, en es- tos casos la adición de aspirina contribuye más al riesgo que al beneficio.
En caso de que sea necesario suspender la anticoagulación para efectuar un procedimiento percu- táneo coronario programado, pue- de administrarse aspirina tempo- ralmente mientras se reinicia la anticoagulación oral tan pronto como esto sea posible.
Posteriormente, se recomienda la combinación de Clopidogrel 75 mg/ día más warfarina (INR 2-3) por tres a doce meses, para luego continuar la warfarina como monoterarpia en ausencia de un evento coronario posterior.
Heparinas de bajo peso molecular (40-43)
Las heparinas de bajo peso molecular poseen varias ventajas farmacológicas sobre las heparinas no fraccionadas. Esta incluye una vida media larga, biodisponibilidad más predecible, así como su acla- ramiento y respuesta antitrombótica
basados en el peso corporal excepto en casos de obesidad, falla renal o embarazo. El uso de heparinas de bajo peso molecular en pacientes con fibrilación auricu- lar se deriva de los estudios efectuados en pacientes con enfermedad venosa tromboembólica.
Interrupción de la anticoagulación para procedimientos (12, 36-38)
En pacientes con prótesis valvulares cardíacas que requieran de procedimientos quirúrgicos electivos es apropiado sustituir la warfarina por heparina no fraccio- nada o por heparina de bajo peso molecular para prevenir trombosis.
En pacientes con fibrilación auricular sin valvulopatía reumática o accidente cerebro vascular previo de origen no valvular, la recomendación es interrumpir la anticoagulación por un período de hasta una semana sin administrar heparina para la cirugía o procedimiento diagnóstico que implique un riesgo de sangrado. En pacientes de alto riesgo (especialmente los que tienen antecedentes de accidente cerebro vascular, accidente isquémico transitorio, embolismo sistémico o valvulopatía reumática) o cuando se necesite interrumpir la anticoagulación para realizar varios procedimientos en serie que requieren de la interrupción de la anticoagulación por períodos largos, la administración de heparina no fraccionada o de heparina de bajo peso molecular está recomendada.
Enfoque no farmacológico para la prevención de tromboembolismo (44-46)
Una alternativa en estudio para pacientes que no pueden ser anticoagulados en forma segura es la obliteración de la auriculilla izquierda para remover la fuente principal de la formación de trombos. Este proce- dimiento puede ser efectuado por vía quirúrgica directa o por vía percutánea. Su utilidad, seguridad y efectividad están por ser establecidos.
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