2.3 Shocks
2.3.2 Magnetohydrodynamic Shocks
La principal medida de prevención para la tos convulsa es la vacunación. Actualmente existen dos tipos de vacunas de uso regular, las vacunas celulares (wP) y las vacunas acelulares (aP).
Las vacunas celulares consistentes en una suspensión del agente causal muerto por calor y detoxificada fueron las primeras que se desarrollaron luego que Jules Bordet y Octave Gengou lograran en 1906 identificar a B. pertussis como agente causal de la enfermedad [66]. Las primeras evidencias de éxito con esta vacuna fueron obtenidas por el investigador danés Madsen durante un brote en la Islas Faroe, pertenecientes en ese momento al reino de Dinamarca (1923-1924). Pero fue durante los años 1930 que dos investigadoras Pearl Kendrick y Grace Elderling llevaron adelante varios ensayos clínicos rigurosamente diseñados, en los que establecieron los niveles de protección de las vacunas por ellas mismas desarrolladas. Estas vacunas estaban formuladas en base a una mezcla de cepas locales recientemente aisladas
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31 [67]. Los resultados alcanzados con esta formulación fueron satisfactorios, y así para los años 1950 muchos países centrales adoptaron estas vacunas en una formulación vacunal que combinaba antígenos de difteria, tétanos y pertussis (DTP). En los lugares en que se aplicaron la incidencia de la enfermedad bajó en forma contundente y por ello su uso se extendió a nivel mundial.
A medida que el número de casos fue disminuyendo se hizo más notoria la preocupación por las reacciones adversas asociadas quizás sin mucho sustento a la vacunación. Los reportes sobre reacciones adversas describían desde fiebre, llanto persistente e irritabilidad hasta shock hipotónico, convulsiones, encefalitis y complicaciones neurológicas [88]. Aunque la vacunación luego se desestimó como causa de las reacciones más graves, las vacunas celulares quedaron fuertemente cuestionadas. De hecho varios países como Japón dejaron de utilizarlas con el consecuente aumento de casos. Esto motivó a nuevos desarrollos que llevaron a una nueva generación de vacunas que a diferencia de las anteriores sólo estaban constituidas por componentes proteicos purificados derivados de B. pertussis. Este tipo de vacunas, llamadas vacunas acelulares, son las que se usan actualmente en la mayoría de los países centrales para cubrir las dosis primarias, y en algunos países para los refuerzos en la población mayor de 7 años.
La primera vacuna acelular fue licenciada en Japón en 1981, luego otras formulaciones constituidas por más factores de virulencia fueron licenciadas en los siguientes años. En el año 2005 se licenciaron 2 nuevas formulaciones acelulares que contenían los mismos constituyentes que las anteriores pero en menor dosis para poder ser empleada en la población mayor de 7 años [24]. Actualmente existen vacunas acelulares (aP) de diferente composición en función del número de antígenos y la cantidad de los mismos que tienen. Así encontramos vacunas monovalentes que contienen solamente la toxina pertussis, bivalentes compuestas por PTX y FHA, trivalentes compuestas por PTX, FHA y pertactina y pentavalentes: PTX, FHA, PRN, fimbrias FIM2y FIM3 [22, 68, 69]. Todasestasvacunas contienenla toxina pertussis, en algunos casos modificada genéticamente y en otros detoxificada por tratamiento químico.
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En la actualidad no existe a nivel mundial un consenso respecto de que tipo de vacuna utilizar, ni que esquema de vacunación debe seguirse, así hay países que sólo emplean en sus Calendarios Nacionales de Vacunación vacunas celulares, otros que emplean en las primeras dosis vacunas celulares y luego realizan refuerzos con vacunas acelularesyotrosusanvacunasacelularesentodoelesquemadevacunación. Aunque no existe consenso sobre cuál de las formulación es conveniente emplear, sí parecería que las formulaciones acelulares en las dosis primarias no serían convenientes ya que la duración de la inmunidad por ellas ejercidas es menor que las acelulares [70, 71]. La situación epidemiológica que hemos descripto al comienzo de este trabajo de tesis ha llevado a cuestionar fuertemente a las dos vacunas en uso. De hecho existe un consenso sobre la necesidad de una tercera generación de vacunas contra pertussis que supla las debilidades de las anteriores, mayor protección, menor reactogenicidad y mayor duración de la inmunidad conferida son las propiedades buscadas. Hasta tanto se alcance este nuevo desarrollo se deberá intentar hacer un uso más efectivo de las formulaciones actuales. De hecho diferentes organismos internacionales y nacionales han recomendado y ya están aplicando diferentes medidas que incluyen la incorporación de más refuerzos como la vacunación a los 11 años [72, 73].También se han presentado otras alternativas, tales como la vacunación del personal de salud en contacto con niños y la vacunación selectiva de madres y parientes cercanos de los neonatos, la que parece ser una estrategia relevante para limitar la transmisión de la patología de adultos a niños [74, 75]. En nuestro país incluso se ha incorporado como estrategia la vacunación de las mujeres embarazadas.
Si bien la modificación de los planes de vacunación en ciertas regiones podría resultar beneficiosa, esto sólo parece ser una alternativa razonable a corto plazo. Por un lado, la introducción de múltiples dosis de refuerzo complejiza el diseño, la implementación y aplicabilidad de planes de vacunación destinados a la población general. Por otro lado, si bien las vacunas actuales han sidoefectivas para disminuir la mortalidad infantil en relación a la era pre-vacunal losdatospresentadosseñalanque nosonlosuficientemente adecuadas para controlar la situación epidemiológica actual. Al respecto podemos recordarqueaúnencasosdecoberturaspoblacionalescercanas al96%las vacunasactualesnohancontroladodemanerasignificativalacirculaciónde
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B. pertussis en la población, manteniéndose los ciclos epidémicos cada 3-5 años. Por otra parte, la eficacia de estas formulaciones está siendo más limitada por la adaptación del patógeno y la aparición de cepas divergentes a las usadas en la producción de vacunas[76, 77].
Frente a esta situación, el desarrollo de nuevas formulaciones vacunales o el mejoramiento de las existentes resultan de gran interés. Entre otros el diseño de vacunas efectivas frente a B. pertussis requiere de la profundización en el conocimiento de la biología de la infección siendo fundamental el entendimiento no sólodelosmecanismosdepatogenia,sino tambiéndelosmecanismosinmunológicos involucradosenladefensadel huéspedylaresolucióndelainfección.Enestesentido
B. pertussis es un patógeno complejo con una gran capacidad inmunomodulatoria y varios aspectos mencionados continúan en la actualidad sin ser comprendidos. El estudiode las víasinvolucradasen elreconocimientodelpatógeno ysu impactoen el establecimiento deladefensadelhuéspedesdesumointeréspara eldiseño racional de nuevas formulaciones vacunales pudiendo facilitar significativamente el desarrollo delasmismas.