Meyer and Allen’s (1997) three-component model

Los potenciales evocados (PE) son trenes característicos de ondas que difieren de los potenciales espontáneos y que aparecen en el EEG tras la llegada al cerebro de algún estímulo sensorial determinado. Los PE son señales de baja frecuencia (0,5-2Hz) que dependen de la intensidad y del tipo de estímulo que se percibe, mientras que los potenciales espontáneos son de alta frecuencia (50-100Hz) y se corresponden con cambios de la corteza cerebral (EEG), con la actividad muscular (EMG) o con artefactos (Schneider et al., 2005 ). Dependiendo del tipo de estímulo hablamos de:

 Potenciales evocados visuales (PEV).

 Potenciales evocados somatosensoriales (PESS).  Potenciales evocados auditivos (PEA).

II. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

4. Profundidad Anestésica ₈₁

Los PEV quedan abolidos en planos muy superficiales, con lo que no son útiles para monitorizar la profundidad anestésica. Los PESS muestran un gran potencial de diagnóstico, sobre todo para valorar la analgesia y la integridad de las vías nerviosas en cirugías de médula espinal. Sin embargo, no existe ningún monitor basado en los PESS comercializado para medir el grado de profundidad anestésica. Tan solo existe comercializado un monitor basado en el análisis de los PEA (AEP/2 monitor®, Danmenter, Denmark).

Los PEA son un conjunto de ondas positivas y negativas resultantes de una estimulación auditiva repetitiva. Estas ondulaciones aparecen por la transmisión eléctrica desde la cóclea hasta la corteza auditiva primaria, los núcleos geniculados mediales y zonas talámicas (Picton et al., 1974; Thornton, 1991; Murrell et al., 2004). Todo PEA queda definido por tres factores principales. El periodo de latencia es el tiempo que transcurre desde que aparece el estímulo hasta que se detecta el PEA, y se mide en milisegundos. La amplitud es la frecuencia del PEA y se define en microvoltios. Y la forma de la onda, que también puede ser importante, pudiendo ser positiva o negativa.

Fig.4.6. Imagen típica de los potenciales evocados auditivos de latencia media (Thornton,

1991)

En función del periodo de latencia los PEA pueden clasificarse en:

a) PEA del tronco del encéfalo (PEAT). Se trata de una serie de picos (I-VII) producidos en los 10 primeros milisegundos, cada uno de los cuales se corresponde con una región anatómica. Permiten valorar el grado de

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funcionalidad de las vías de conducción auditivas. Se ven afectados poco por los agentes anestésicos con lo que no se emplean para determinar la profundidad anestésica (Thornton, 1991).

b) PEA de latencia media o respuesta cortical temprana.(PEALM). Son los PEA que aparecen entre los 10-100 ms. Son cinco ondas denominadas N0, P0, Na, Pa, Nb. Son las que mejor correlación poseen con la profundidad anestésica. Conforme se profundiza el plano se produce un incremento de la latencia de la onda Nb, y una disminución de amplitud de Na y Pa. Incluso la latencia de Nb puede ser empleada para valorar la posible respuesta de un paciente ante un estímulo doloroso (por encima de 60 ms no habrá respuesta). (Ironfield & Davidson, 2007). Se ha demostrado que los PEALM corresponden al procesamiento de impulsos auditivos procedentes de la corteza primaria. (Pypendop et al., 1999).

c) PEA de latencia larga (PEALL). Son los que aparecen más allá de los 100 primeros milisegundos y se corresponden con la actividad de las zonas corticales frontales y las áreas de asociación. Muestran una gran variabilidad inter e intraindividual de ahí que presenten escasa utilidad para valorar la profundidad anestésica.

Para poder medir los PEA es necesario un estímulo sonoro controlable, unos electrodos que recogan la respuesta del EEG ante dicho estímulo, y un procesador que analice esos cambios y muestre de manera sencilla que es lo que ha ocurrido en la corteza cerebral. Por medio de unos auriculares se hace llegar al paciente estímulos sonoros de 60-80 dB (por encima del umbral de audición humano) con una duración de 1-3ms, y a intervalos de 6-9 Hz. Se colocan tres electrodos: positivo, negativo y de referencia. En humana, la colocación más habitual es el negativo en el mastoides izquierdo, el positivo en posición mediofrontal, y el de referencia en el frontal izquierdo. En veterinaria no existe una localización perfectamente definidida, aunque en general se suelen colocar tres electrodos. El de exploración por encima de la protuberancia occipital, el de referencia en la base de la oreja derecha, mientras que el

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de tierra en de la región dorsal del cuello, normalmente a la altura de C3-C4. (Murrell et al., 2004).

A la hora del procesamiento de la señal, cabe recordar que la señal eléctrica obtenida mediante un electrodo colocado en la cabeza muestra tres componentes: EEG+EMG+ruido. Casi todos los monitores modernos retiran mediante el empleo de diferentes tipos de filtros el factor ruido. Para diferenciar el EEG y EMG el procesador considera que la respuesta eléctrica que se produce tras un estímulo acústico es constante. En este sentido el procesador retira los elementos aleatorios y no sincronizados, con lo que al final, tras repetir este procedimiento varias veces solo quedan los PEA.

El SNR es la relación señal/ruido que existe entre los PE y el ruido. Es un indicador de la calidad y la fiabilidad del resultado obtenido. Cuanto mayor sea su valor mayor calidad tiene el resultado. El umbral mínimo para que la señal sea satisfactoria es un SNR de 1,45. Es empleado además para detectar una posible desconexión de los auriculares durante la anestesia. Sería como un chequeo de calidad similar al índice de calidad de la señal del BIS.

Para simplificar el análisis de los PEA se han elaborado diferentes tipos de índices. De entre todos ellos el índice AEP- ARX- Index (AAI, Danmeter A/S, Odense, Denmark) es el más empleado (Jensen, 1998), el cual, al trabajar en una fracción concreta de 20 y 80 ms, selecciona solo con los PEALM. A partir de los datos que recibe cada 20-80 ms junto con los parámetros pasivos del EEG, el procesador establece el AAI-1.6. Es un valor numérico que va de 0 a 100 y que aparece en el monitor con un retraso de 6-10 segundos. 0 sería un paciente anestesiado, y 100, despierto. Por debajo de 60 se considera que el paciente está sedado, y por debajo de 40 está anestesiado. En general de 15-25 se encuentra el plano anestésico quirúrgico. Lo que sucede conforme se va incrementando el plano anestésico es que se va reduciendo la amplitud de los potenciales, los cuales van alargando su periodo de latencia (Thornton & Sharpe, 1998; Murrell et al., 2005). Realmente el monitor combina los parámetros activos del EEG (PEA) y los pasivos. Así, si la señal es intensa el AAI deriva directamente de los PEALM, mientras que en situaciones de debilidad de señal, como puede ocurrir en casos de gran profundidad anestésica, el monitor calcula el AAI a partir de parámetros pasivos del EEG (Irofield & Davidson, 2007).

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Los primeros monitores basados en este análisis tenían como principal inconveniente que necesitaban periodos relativamente largos para generar los PEA. Sin embargo, el método autoregresivo AEP-ARX permite generar estos estímulos de manera más rápida. Además, la versión más reciente del monitor ha superado el inconveniente que tenían sus antecesores de no detectar los casos de excesiva profundización del plano anestésico (Jensen, 1998; Ironfield & Davidson, 2007).

Los PEALM son de escasa utilidad en pacientes jóvenes. Así Ironfield & Davidson (2007), valora que el BIS es mejor monitor para niños inferiores a los 11 años que el AEP/2 monitor.

El monitor AEP/2 ha sido empleado en perros (Pypendop et al., 1999; Murrell et al., 2004), minipigs (Andrews et al., 1990) y ratas (Antunes et al., 2003). Una de las primeras referencias del empleo de los potenciales evocados es de Sims & Moore (1984), que definen los valores de los potenciales de latencia rápida y latencia media en perros clínicamente sanos (Sims & Moore, 1984a; Sims & Moore, 1984b) Numerosas publicaciones han validado el empleo de los potenciales evocados auditivos para el diagnóstico de sordera en perros (Shiu et al., 1997; Poncelet et al., 2000a; Poncelet et al., 2006). Poncelet valoró si el desarrollo coclear de cachorros dálmatas difería de cachorros de la misma edad de otras razas (Poncelet et al., 2000a). En estos estudios buscaron trabajar con estímulos sonoros que superaran los 90 dB, para alcanzar ondas V cuya latencia-intensidad fuera la apropiada. La onda V es la más importante en la determinación de este tipo de problemas en humanos (Gorga et al., 1985). Un posterior estudio evaluó mediante los PEA que la maduración auditiva de los cachorros concluía en torno a las 3 semanas de vida (Poncelet et al., 2000b). En estos estudios trabajan con los PEAT.

Aun considerando que la capacidad auditiva de las especies domésticas difiere entre sí y especialmente con el hombre, se ha comprobado que los PEALM son muy similares entre el hombre y el perro, la rata y el cerdo, exceptuando una leve diferencia en su latencia (Murrel et al., 2004). Sin embargo, la mayor parte de estos estudios en animales obvian los valores en los pacientes despiertos pues poseen valores elevados de EMG.

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Diferentes estudios se han realizado con este monitor en el perro. Así Murrel et al. (2004), comprobaron que el empleo de acepromacina en perros que no recibían ningún tipo de bloqueante neuromuscular, incrementaba la latencia de los PEALM en comparación con otro grupo control. En otro estudio se observó que los efectos de los PEALM estaban influenciados por el agente anestésico, pues existían diferencias en la amplitud del pico Pa entre halotano y enfluorano a igual CAM (Ono et al., 1997). Murrell et al., (2005) comprobaron como la administración de sevoflurano en dos CAM diferentes, 1,2 y 1,5 MAC, ocasionaba la supresión de las ondas Pb y Nb, e incrementaba la latencia y reducía la amplitud de las ondas Po, Na y Pa. Estos mismos autores concluyeron que los efectos ejercidos por el sevoflurano sobre los PEALM en el perro eran similares a los ejercidos por el mismo agente en el hombre, aunque concluyeron que los PEALM no eran válidos para establecer la profundidad anestésica en perros anestesiados con sevoflurano.

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El gasto cardiaco (GC) se define como la cantidad de sangre que bombea el corazón hacia la aorta por minuto. Equivale a la cantidad de sangre que fluye por el torrente circulatorio en ese mismo tiempo. Es un valor hemodinámico muy importante, ya que es reflejo de la capacidad del corazón para oxigenar los tejidos y mantener el metabolismo tisular (Stanley & Reeves, 1998). Al consistir en un volumen de sangre bombeado por el corazón en unidad de tiempo, equivale a la sangre eyectada por el corazón con cada sístole [Volumen sistólico (VS)], multiplicado por el número de veces que se contrae por minuto. [Frecuencia cardiaca (FC)]. Sus unidades son litros / minuto. (Guyton, 2007). En general, en el perro oscila entre 100-200 ml/kg/min (Haskins et al., 2005).

El volumen sistólico o volumen de eyección es proporcional a propiedades intrínsecas del corazón (Contractibilida(C) y Lusitropismo), y a factores de acoplamiento vascular (Precarga (Pre) y Postcarga (Post)). La contractibilidad es proporcional al volumen sistólico (Thurmon et al., 2003).

La Precarga se define como la presión telediastólica cuando el ventrículo se ha llenado al final de la diástole. En el perro tiene un valor medio de 3 mmHg en el ventrículo derecho y de 5 mmHg en el izquierdo (Cunnihgam, 2003). Es proporcional al volumen sistólico y depende directamente del retorno venoso, o el volumen por minuto de sangre que retorna a la aurícula derecha desde las venas centrales. Su importancia en el mantenimiento del gasto cardiaco depende de la ley de Frank-Starling, que afirma, que dentro de límites fisiológicos, el corazón bombea toda la sangre que le llega procedente de las venas centrales. Es decir, que un retorno venoso aumentado incrementa la fuerza contráctil del corazón y por lo tanto, el gasto cardiaco. El retorno venoso está influenciado por las presiones intratorácicas, la volemia, y el balance constricción-dilatación del tono vascular (Guyton, 2007).

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5. Monitorización del Gasto Cardiaco

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La Postcarga es la presión que aparece en la arteria (aorta o arteria pulmonar) al final de la sístole ventrícular. Casi siempre se refiere a corazón izquierdo. Es proporcional a la resistencia vascular sistémica (RVS), que a su vez depende de la viscosidad de la sangre, y el diámetro de las arteriolas y los esfínteres pre-capilares. La RVS es una fuerza que se opone a la eyección de la sangre desde el ventrículo, siendo el principal elemento que determina la presión arterial diastólica. La poscarga y la RVS son indirectamente proporcionales al gasto cardiaco. La RVS se relaciona también con la presión arterial. Así, según la ley de Ohms, podemos definir que el gasto cardiaco es el cociente entre la presión arterial y la RVS (Guyton, 2007).

Hay factores intrínsecos y extrínsecos que se encargan de adaptar el volumen sistólico a las necesidades energéticas de los tejidos.

1. Mecanismos Intrínsecos. Depende de la Ley de Frank- Starling.