Organisational commitment

El coeficiente de solubilidad sangre/gas muestra el tiempo necesario para que se equilibren los niveles alveolares y cerebrales (Brown, 1995). El sevoflurano presenta un coeficiente de partición sangre/gas bajo (0,68) en comparación con el isoflurano (1,4) o el halotano (2,5), aunque superior al del desflurano (0,42). Ello determina que el sevoflurano sea un agente con velocidades de inducción y recuperación rápidas (Gómez-Villamandos et al., 1998; Belme et al., 1999), por lo que el control de la profundidad anestésica es mayor (González, 1997). Es más rápido en los cambios de plano anestésico que el resto de agentes anestésicos más empleados en veterinaria (Wallin et al., 1975; Kazama & Ikeda 1988b; Gomez-Villamandos et al., 1998).

II. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

3. Sevoflurano ₄₁

Halotano Enflurano Isoflurano Sevoflurano Desflurano

Coeficientes solubililidad 2,5 2,0 1,4 0,68 0,42

Tabla 3.1: Coeficientes de solubilidad sangre/gas de los distintos anestésicos inhalatorios

(Eger, 1983):

El coeficiente de solubilidad aceite/gas indica el grado de liposolubilidad de los anestésicos inhalados y de la potencia anestésica del agente, puesto que el sistema nervioso central tiene una importante composición de lípidos. Es un coeficiente directamente proporcional a la potencia anestésica e inversamente proporcional a la CAM. El sevoflurano tiene un valor de 47, inferior al del isoflurano (91) y al halotano (224). (Wallin et al., 1975; Steffey, 2001). Esta diferencia tiene una influencia directa sobre el consumo y el coste del anestésico, porque una baja potencia implica un mayor consumo del agente.

La concentración alveolar mínima (CAM) se define como la concentración necesaria de un agente inhalatorio capaz de conseguir la ausencia de movimientos voluntarios en el 50% de los individuos sometidos a un estímulo doloroso (Eger et al., 1965). La dosis anestésica puede expresarse en función de la CAM teniendo en cuenta que ésta es cosiderada la dosis eficaz 50. Los niveles quirúrgicos de los anestésicos inhalatorios en ausencia de preanestésicos o inductores anestésicos suelen estar en el rango de 1,25-1,8 CAM (Steffey, 1994). Con preanestésicos la concentración espirada del sevoflurano es aproximadamente 1,2-1,3 MAC (Hikasa et al., 1996a).

La CAM del sevoflurano en el perro oscila entre 2,09% y 2,36% (Kazama & Ikeda, 1988a; Mutoh et al., 1997), mientras que en el gato es de 2,6% (Doi et al., 1988).

II. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

3. Sevoflurano

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Agente Gato Perro Humano

Halotano 0,81-1,14 0,87 0,77

Isofluorano 1.63 1,28 1,15

Sevofluorano 2,58 2,36 1,71

Desfluorano ND 7,20 4,58

Tabla 3.2. CAM de los agentes inhalatorios más frecuentemente empleados en veterinaria.

(Tranquili et al., 2007)

3.2 FARMACOCINÉTICA

El sevoflurano es un vapor anestésico que se administra vía inhalatoria exclusivamente. Sus características físicas junto a que no irrita las vías aéreas y que presenta un olor agradable (Clarke, 1999; Delgado-Herrera, 2001), le permiten ser un anestésico de rápida inducción, sin la presencia de tos o estornudos (Patel & Goa, 1996). Esto es una ventaja que presenta frente al isofluorano, el cual incrementa las secreciones y la tos como resultado del efecto irritante que produce en vías aéreas (Gómez-Villamandos et al., 1998). Sin embargo, el sevoflurano daña la producción de secreción mucociliar a nivel bronquial si se compara con el propofol, lo cual podría ser negativo durante el postoperatorio en pacientes con enfermedades pulmonares subyacentes. (Ledowski et al., 2006).

El sevoflurano es un agente de elección en la inducción anestésica de pacientes adultos y pediátricos humanos, así como en procedimientos donde la rápida recuperación del paciente es esencial (Patel & Goa, 1996). En medicina humana, la inducción con sevoflurano es casi de igual velocidad que las técnicas intravenosas (Muzi et al., 1996). Debido a su bajo coeficiente de partición sangre/gas resultante de su alta solubilidad, el paso a sangre y su llegada al cerebro son rápidos, lo que implica que se obtengan inducciones cortas con su uso (Baum et al., 1997; Sigston et al., 1997;

II. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

3. Sevoflurano ₄₃

Belme et al., 1999). Consecuentemente, la farmacocinética de este agente también es rápida (Belme et al., 1999). Esto es una ventaja si se compara con el isoflurano o el desflurano los cuales irritan las vías aéreas. Está ampliamente demostrado que en humano, el desflurano ejerce una estimulación simpática a nivel respiratorio que resulta en un incremento de las secreciones y de la tos en la inducción (Whitten et al., 1993; Jones & Nay, 1994; Lopatka et al., 1999; Lee et al 2006). Sin embargo este efecto no ha sido observado en animales (Clarke, 1999). El sevoflurano permite recuperaciones más rápidas que el isoflurano o el propofol (Ebert et al., 1998). En perros, el tiempo de inducción con mascarilla a dosis equipotentes es inferior con el sevoflurano que con el isoflurano (Johnson et al., 1998). Parece ser que esto es debido a que el isoflurano ejerce un mayor efecto inhibitorio de la respiración que el sevoflurano, por una disminución del volumen minuto (Mutoh et al., 2001a).

Al administrar un anestésico inhalatorio se persigue mantener una presión parcial de anestésico en el cerebro suficiente para conseguir la hipnosis del paciente. Esto se consigue mediante la manipulación de la presión parcial del anestésico en el sistema respiratorio. La tensión alveolar de anestésico se define como el equilibrio entre el anestésico administrado que llega a los pulmones y el que llega a sangre desde los mismos (Steffey, 1994). El tiempo que tarda un agente anestésico en alcanzar este equilibrio es inversamente proporcional al coeficiente de partición sangre/gas (Shiraishi & Ikeda, 1990; Yasuda et al., 1991).

La distribución del anestésico hacia los alvéolos depende de la concentración del anestésico inspirado y la magnitud de la ventilación alveolar. Una vez que el sevoflurano llega a los alvéolos difunde a través de las membranas y llega a sangre a través de los capilares pulmonares, según las leyes de Dalton y de Henry. La captación por parte de la sangre de ese anestésico viene definida por tres factores (Steffey, 2001):

1. Solubilidad sangre/gas (S) 2. Gasto cardiaco (GC)

3. Diferencia de presión del anestésico entre el alveolo y la sangre venosa (PA-Pv).

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3. Sevoflurano

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Captación alveolar = S x GC x [(PA-Pv/Presión barométrica)] Según esta ecuación, un gasto cardiaco disminuido o una baja solubilidad sangre/gas, como le ocurre al sevoflurano, incrementan rápidamente la concentración del anestésico en la sangre. (Kern & Frei, 1994; Steffey, 2001).

El sistema nervioso central es más susceptible a los efectos anestésicos que otros sistemas, debido a que contiene más concentración de lípidos y mayor perfusión que cualquier otra parte del organismo. Por el contrario, cuando cesa la administración, el anestésico se elimina del cerebro con mayor rapidez que otros tejidos menos irrigados (Booth, 1988). Debido a su mayor solubilidad en medio lipídico los anestésicos disueltos en la sangre se transportan hacia los tejidos adiposos (Redondo, 1998).

La eliminación se realiza vía pulmonar (95-98%) y sólo un 2-5% de la dosis absorbida es metabolizada en hígado, siendo más rápida que la de otros agentes anestésicos (Belme et al., 1999).

Su metabolización hepática (desfluoronización) da lugar a la formación de compuestos inorgánicos fluorados, dióxido de carbono y hexafluoroisopropanolol (HFIP), el cual es glucuronizado rápidamente (Martis et al., 1981; González, 1997) y eliminado como metabolito urinario (Abbot Laboratories, 1998). El HFIP contiene el 83% de los metabolitos orgánicos fluorados (Holaday & Smith, 1981). El metabolismo del sevoflurano es dependiente de la dosis y de la duración de la anestesia (Frink & Brown, 1993). Los niveles séricos de fluoruro inorgánico son dosis-dependientes (Kharasch, 1995).

Por su capacidad de producir flúor se pensó que podría producir fallo renal (González, 1997). Sin embargo, el sevoflurano no genera concentraciones de ión flúor superiores al límite establecido en 50µM. En cualquier caso con concentraciones superiores no se han encontrado evidencias de ello (Kazama & Ikeda, 1988a; Frink et al., 1994b).

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3. Sevoflurano ₄₅

3.3. EFECTOS SOBRE SISTEMAS CORPORALES.

3.3.1 EFECTOS CARDIOVASCULARES

Todos los agentes inhalatorios producen efectos dosis-dependientes en el sistema cardiovascular (Torri, 1998). Los desarrollados por el sevoflurano son bastante similares a los producidos por el isoflurano o el desflurano, a excepción de la frecuencia cardiaca, que presenta valores más bajos con el sevoflurano (Bernard et al., 1990; Ebert et al., 1995).

Hay autores que han observado una elevación de la frecuencia cardiaca en perros tras el empleo del sevoflurano (Frink et al., 1992a; Bernard et al., 1990; Harkin et al., 1994), mientras que otros consideran que se mantiene o disminuye ligeramente (Kazama & Ikeda, 1988b). En un estudio llevado a cabo por Gómez-Villamandos et al. (1999), el valor de la frecuencia cardiaca fue similar con sevoflurano, isoflurano y desflurano, aunque sus valores fueron superiores al halotano. Otros autores observaron que la frecuencia cardiaca era inferior y más estable con sevoflurano que con el desflurano o el isoflurano (Ebert et al., 1995). Mediante la valoración de la variabilidad de la frecuencia cardiaca se ha comprobado que la acción ejercida por los agentes inhalatorios sobre la frecuencia cardiaca está directamente relacionada con la inhibición vagal que producen, lo cual explicaría las diferencias entre cada uno de los agentes en este sentido (Picker et al., 2001).

Todos los agentes inhalatorios producen un descenso en la presión arterial media, sistólica y diastólica dosis-dependiente, debido a su acción sobre la musculatura lisa vascular, la contractilidad miocárdica y el sistema nervioso autónomo (Bernard et al., 1990; Whitten et al., 1993; Ebert et al., 1995; Hettrich et al., 1996; Ide et al., 1996; Mutoh et al., 1997; Gómez-Villamandos et al., 2005). A pesar de la hipotensión producida por el sevoflurano, parece que el flujo esplácnico, aunque disminuido, es capaz de compensar la disminución del aporte sanguíneo celular (Takeda et al., 2002). Esto permite que la hipotensión no ocasione una disminución importante del gasto cardiaco (Mutoh et al., 1997). Los agentes anestésicos volátiles ocasionan un descenso de la resistencia vascular sistémica (Navarro et al., 1994; Clarke et al., 1996), aunque el efecto es mayor con el isoflurano que con el sevoflurano (Tomiyasu et al., 1999).

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3. Sevoflurano

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La estabilidad cardiovascular y la protección del miocardio frente a la acción de las catecolaminas son importantes características del sevoflorano (Navarro et al., 1994; Hikasa et al., 1996a). Este fármaco ejerce un efecto protector del miocardio frente a las catecolaminas, que ven reducida su liberación (Imamura & Ikeda, 1987). Además, ejerce un efecto arritmogénico superior al del halotano e igual al del isoflurano (Hikasa et al., 1997a; Hikasa et al., 1998). Parece que ese efecto cardioprotector es mediado por la activación de canales K+-ATP dependientes mitocondriales, independientemente del flujo coronario (Hara et al., 2001). Bouwman et al. (2006), observaron que el sevoflurano ejercía propiedades protectoras ante daños isquémicos en el miocardio por la activación de la proteina-kinasa C, la apertura de canales mitocondriales K+-ATP y la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS). Se ha comprobado que el sevoflurano no inhibe la relación fuerza-frecuencia cardiaca en perros (Preckel et al., 2006).

Durante una anestesia profunda con sevoflurano el flujo arterial hepático (Bernard et al., 1992; Frink et al., 1992a) y el flujo arterial renal (Crawford et al., 1992; Frink & Brown, 1993) sufren cambios muy similares a los producidos con isoflurano. Igual le ocurre a los aportes sanguíneos al bazo, el páncreas o el pulmón, que se ven reducidos (Conzen et al., 1992).

Los anestésicos halogenados pueden aumentar la presión intracraneal mediante vasodilatación cerebral (Torri, 1998). El sevoflurano ejerce una mínima disminución del flujo sanguíneo cerebral y reduce el rango metabólico cerebral en comparación al isoflurano (Rolf & Van Aken, 1996). Se ha indicado que el sevofluorano podría ser un vasodilatador menos potente que el isofluorano (Scheller et al., 1988; Scheller et al, 1990).

3.3.2 EFECTOS RESPIRATORIOS

El sevoflurano, como el resto de agentes halogenados, induce depresión respiratoria dosis-dependiente en el perro. Altas dosis producen un descenso de la respuesta del sistema nervioso frente al dióxido de carbono, lo que determina un incremento de la fracción espirada de CO2 (Jones, 1990; Warltier & Pagel, 1992; Jones & Nay, 1994; Green, 1995; Gómez-Villamandos et al., 1998). Sin embargo, esta

II. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

3. Sevoflurano ₄₇

depresión es menor que la inducida con el halotano y enflurano, y similar a la del isofluorano (Hikasa et al., 1997b; Hikasa et al., 1998). Este efecto depresor se manifiesta por una elevación de los valores de CO2 espirados, lo cual puede deberse a una reducción de la frecuencia respiratoria, a una depresión de los centros ventilatorios y/o a la relajación de los músculos intercostales (Bowman, 2006). Sin embargo, no parece que el sevoflurano ejerza una importante acidosis respiratoria en el perro (Clarke, 1999; Mutoh et al., 1997). La ausencia de acidosis asociada al sevoflurano fue evaluada en otro estudio en el que tras medir los valores de bicarbonato en los minutos 30 y 60 de una anestesia con sevoflurano, el valor medio sérico fue de 20,2 mEq/l. (Gómez-Villamando et al, 2005). Combinaciones sevoflurano-butorfanol-midazolam sí producen una leve acidosis respiratoria en el perro (Mutoh et al., 2001b). La administración de sevoflurano produce una disminución de la saturación de oxígeno en sangre arterial periférica (Steffey, 1992; Mutoh et al., 1997; Gómez-Villamandos et al., 1998).

Se ha comprobado que el sevoflurano ejerce una acción broncodilatadora mayor que la inducida por otros gases halogenados, señalándose que puede constituir una alternativa en pacientes asmáticos (Katoh & Ikeda, 1994; Mitsuhata et al., 1994; Hashimoto et al., 1996; Nakaoji et al., 1996). Parece ser que la inhibición del tono muscular bronquial es mediada por la inhibición de neurotrasmisiones colinérgicas y noradrenérgicas. El efecto broncodilatador es debido a una reducción de la constricción asociada al leucotrieno C4 (Wiklund et al, 2002).