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De no corregirse, la desnutrición puede llevar a la muerte, para prolongar su supervivencia, el organismo utiliza una serie de mecanismos de adaptación que se muestran en el cuadro 18-2. el tejido adiposo se reduce para aportar la energía faltante y el músculo y otros tejidos sirven como fuentes de amino ácidos para la síntesis de proteínas mas urgentes. La activad física (moviendo) se reduce (24) y el crecimiento y el desarrollo – es decir la maduración de funciones y el crecimiento armónico.

42 Cuadro 18-2 Mecanismos de adaptación

A la desnutrición.

-Empleo de reservas nutrimentales (p.ej., el tejido adiposo) -Catabolismo tisular (en particular del músculo)

-Estrategias de ahorro:

Reducción de la actividad física (adinamia) Prolongación del sueño

Desaceleración del crecimiento Desaceleración del desarrollo

Desaceleran; estas estrategias de ahorro permiten reducir los requerimientos costa del sacrificio parcial de funciones muy importantes pero no vitales. Si bien la adaptación hace posible sobrevivir y mantener las funciones vitales durante cierto tiempo, su “costo” fisiológico es considerable.

La adimania es muy común en el niño desnutrido que, para ahorra energía, se mueve mucho menos y dedica mayor tiempo a dormir. La inactividad física, sin embargo reduce sus oportunidades de contacto con la familia y con el medio y pierde así estímulos ambientales (visuales, auditivos, táctiles, caricias, palabras etc.) cruciales para su desarrollo nervioso e intelectual. Se reduce el aprendizaje de una serie de capacidades fundamentales causándole cierto retraso en el desarrollo intelectual y emocional. El preescolar desnutrido no juega o juega poco lo que retrasa aun más su desarrollo.

Como el crecimiento y el desarrollo son nutrimentalmente muy “costosos”, desacelerarlos o hasta detenerlos en caso extremos, permite un ahorro importante; por ello, el crecimiento sirve como indicador de desnutrición,. A veces la maduración nunca se completa por lo que le desnutrido puede sufrir inmadurez definitiva de algunas funciones. DATOS CLINICOS

43 La contribución del grupo del Hospital infantil a la caracterización de la desnutrición grave del niño resolvió la notable confusión que reinaba antes de sus trabajos y puede, como señala Frenk, catalogarse de fenomenal. Una de sus propuestas fue separar los signos clínicos de la desnutrición infantil (cuadro 18-3)en: universales (los que están presentes invariablemente), circunstanciales (presentes solo en ocasiones, inespecíficos, superficiales y poco útiles para el diagnostico) y agregados (los que corresponden a las complicaciones o enfermedades concomitantes).

El grupo definió tres signos universales: atrofia, disfunción y dilución.

Cuadro 18-3. Signos y síntomas De la desnutrición infantil. Universales Atrofia Disfunción Dilución Circunstanciales Edema Dermatosis

Alteraciones del cabello Signos de otras deficiencias Infección

Desequilibrio hidroeléctrico.

Aunque la reducción de la masa tisular es generalizada, cada tejido sufre atrofia en distinto grado y momento; así, es mas temprana (días) e intensa en la mucosa intestinal (lo que disminuye la absorción intestinal), el páncreas,(se reduce la producción de enzimas) y el hígado. En el plazo medio (semanas) se afectan el músculo y la piel y solo en plazo largo el tejido conjuntivo y nervioso.

44 La disfunción también es generalizada como se observa en el cuadro 18-4. se reduce la

capacidad digestiva debido a la menor secreción de enzimas pancreáticas y la absorción intestinal por el aplanamiento de la mucosa entérica, lo que agrava la desnutrición; la lactancia puede reducirse y causar intolerancia a la leche. Aunque el desnutrido tiene hipoglicemia leve, muestra intolerancia a la glucosa. La secreción de las hormonas anabólicas, de las tiroideas y de la gonadotropinas disminuye y la de las catabólicas- en especial adrenalina y cortisol-aumenta. La reducción de a inmunidad celular y de la producción de anticuerpos y las alteraciones en las defensas primarias (piel y mucosas) junto con la exposición a un medio altamente contaminado, favorece las infecciones que en el desnutrido son mas frecuentes, duraderas y graves y acentúan y complican la desnutrición por anorexia, fiebre, estrés, catabolismo, vomito y diarrea y causan desequilibrio hidroelectrolítico.

La adinamia afecta el aprendizaje del niño y en el adulto es común que disminuya la capacidad laboral, la capacidad para tareas de beneficio comunal y el rendimiento deportivo. El embarazo en la mujer desnutrida puede

Cuadro 18-4 DISFUNCIÓN.

-Digestiva (↓ enzimas pancreáticas)

-↓ absorción intestinal (aplanamiento de la mucosa entérica intestinal) -↓ lactasa) → mas desnutrición e intolerancia a la leche

-metabólica. Hipoglucemia leve, ↓ tolerancia a la glucosa, ↓ Lipemia, ↓ aminoacidemia

-endocrina.↓ hormonas anabólicas y ↑ de las catabólicas -Renal

-Hepática -circulatoria -Respiratoria

-Desaceleración del crecimiento y desarrollo

-Inmunitarias.↓ inmunoglobulinas+↓ defensas primarias →↑ Infecciones y desequilibrio hidroelectrolitico.

45 -Adimania (↓ actividad física)

-↓ capacidad laboral y el rendimiento deportivo en el adulto -perdida temprana del embarazo o producto hipo trófico (Desnutrición intrauterina)

-hipogalactia

-leche pobre en lípidos.

Perderse o bien un producto con peso insuficiente al nacer (desnutrición intrauterina) que tiene mayor riesgo de muerte neonatal y que además, de acuerdo con Barker, podría favorecer mayor susceptibilidad del niño a enfermedades metabólicas crónicas en la vida adulta. La mujer lactante desnutrida produce menos leche y a veces con menor aporte energético, por lo que el producto puede no nutrirse bien; la nodriza desnutrida de deterioro mas durante la lactancia.

La dilución, cuyas características se muestran en el cuadro 18-5, es expresión del retraso en la maduración. La reducción de sólidos por unidad de masa corporal afecta todos los comportamientos. Y disminuye la capacidad de regulación. Las proteínas disminuyen también en el liquido cefalorraquídeo y los espacios intersticial e intracelular y hay anemia y aumento de ƴ globulina.

Los signos y síntomas circunstanciales son muy numerosos, pero inespecíficos. son frecuentes el edema (blando e indoloro, predominante en los miembros inferiores) que en gran medida se debe a la hipoalbuminemia y dermatosis variadas (atrofia, equimosis, ulceras, hiperqueratosis con descamación). El cabello se adelgaza, se hace quebradizo y arrancable fácilmente y pierde pigmentación pasando, según el caso, del negro al castaño, al rojo, al pajizo y al blanco. El celebre signo “de la bandera” (franjas de distintos colores en el cabello) no es muy común pero si muy notable. En la desnutrición puede haber las mas variadas deficiencias nutrimentales; cabe destacar la de la vitamina A que es frecuente y obedece al transporte inadecuado desde el hígado debido a la hipoproteinemia y que al recuperarse la desnutrición suele ceder sin necesidad de administrar la vitamina. El niño desnutrido suele estar irritable, llorar fácilmente y no

46 manifestar hambre; se ve ansioso, muestra desgano y poco interés por lo que le rodea y

su apariencia es poco atractiva.

Cuadro 18-5 DILUCION.

-↓ sólidos /Kg. - Caliopenia

-Hipos molaridad plasmática ↓ Na+ ↓ Ca²+ ↓ CI˗ ↓ Mg²+ ↓ Proteínas totales ↓↓ Albúmina ↓ Globulina -tendencia a la acidosis

Los signos y síntomas agradados dependen de los padecimientos que se sumen a la desnutrición. Pueden ser innumerables, pero los más frecuentes son los correspondientes a las infecciones, en especial las respiratorias y digestivas, que en el niño desnutrido son atípicas y pueden pasar desapercibidas incluso si son graves y que complican y agravan la desnutrición y producen desequilibrio hidroelectrolitico (DHE), generándose así un “circulo vicioso” que es responsable de la elevada mortalidad por desnutrición. Aunque los DHE adoptan diversas formas, las alteraciones más comunes son hipovolemia (pese a la dilución) que eleva el riesgo de choque y de insuficiencia renal aguda, acidosis y agravamiento de la hiponatremia.

47 L desnutrición progresa a diferente paso según la edad del niño, la magnitud del déficit, el

tipo de desnutrición, la cronicidad del cuadro y la presencia de padecimientos agregados. Como en la historia natural de todo padecimiento, hay una primera etapa subclínica en la que se van reduciendo las reservas, el deterioro funcional progresa y la resistencia al estrés disminuye.

una vez que se cruza el “ umbral clínico” aparecen las manifestaciones. Ramos Galván propone ( cuadro 18-6) que en esta etapa clínica hay primero una subetapa más o menos prolongada de homeostasis que en principio es reversible pero que puede pasar a una crisis de agudización (generalmente por infección o DHE) o bien a una subetapa mas homeorresis que es irreversible. De acuerdo con este autor, durante la homeostasis inmediata se desacelera mas el crecimiento en masa que en estatura y la delación peso/estatura se ve francamente reducida; más adelante (homeostasis mediata y luego homeostasis tardía) sigue desacelerándose el crecimiento ponderal, pero se afecta cada

Cuadro 18-6 Evolución de la desnutrición. Etapa subclínica

Etapa clínica

-Homeostasis

Inmediata. ↓ Crecimiento en peso no en talla; P/T muy baja.

Mediata. Se afecta cada vez más la talla;P/T va subiendo Tardía. Se acentúan los cambios anteriores.

-Homeorresis.

Irreversible; peso ↓ ↓ ↓ , talla ↓↓↓, P/T normal Homeostasis

(Inmediata  mediata  tardía) – homeorresis ↓ ↓ ↓

48 Cada vez mas el crecimiento en estatura y la relación peso/estatura tiende a corregirse.

Se entiende por homeostasis el logro de un equilibrio nuevo distinto del normal que surge al romperse el equilibrio previo mantenido por la homeostasis y que es irreversible y persistirá por el resto de la vida. Con la homeorresis el organismo gana estabilidad pero renuncia a la normalidad. El peso está muy bajo y estatura también, pero la relación peso/estatura es normal; la composición corporal y las funciones están tan afectadas como el peso ya la estatura.