Polyhedral Techniques

La desnutrición puede revestir diferentes grados, desde los muy leves, sutiles e inaparentes aun para el ojo experto hasta los muy graves, a menudo mortales, que deforman en extremo el organismo. El grado a que se llegue depende de la intensidad y duración de las deficiencias de la dieta, de la susceptibilidad del sujeto y de otras circunstancias. Del grado de la desnutrición depende a su vez la posibilidad de corregirla y de reducir sus consecuencias, aunque la desnutrición grave – o aun la leve si dura lo suficiente producen secuelas que duran toda la vida.

Federico Gómez propuso una clasificación de la desnutrición en grados según su gravedad con base en la desviación del peso del niño con respecto a la medida peso corporal para cada edad cronológica, que tiene especial importancia pronostica. Se clasifica la desnutrición como de primer grado si el peso se encuentra entre el 76 y el 90% de la mediana, de segundo grado si se encuentra entre el 60 y 75% y de tercer grado si se encuentra por debajo del 69%. A propuesta de Bengoa, dado que el edema no permite conocer el peso real y es indicativo de gravedad, su sola presencia significa automáticamente que la desnutrición es de tercer grado.

La clasificación de Gómez – simple, practica y eficaz – pronto alcanzó prestigio mundial; cabe subrayar que el pronóstico de esta clasificación era pronóstico y no diagnostico ni estadístico como a veces se aplica hoy en día.

49 John Waterlow ha propuesto una clasificación que se basa en el peso bajo parar la talla,

que llama caquexia (adelgazamiento extremo) y en la talla baja para la edad que llamo enanismo (estatura corta). Si hay solo caquexia, califica a la desnutrición como aguda, y si hay caquexia y estatura corta la clasifica como “agudización de desnutrición crónica.”

La desnutrición grave se presenta en dos formas distintas que en la practica suelen combinarse: la marasmática que se ve mas en menores de 6 meses y la edematosa (correspondiente al Kuasiorcor de Williams) que se observa mas mayores de 18 meses.

El marasmo tiene una evolución más crónica y hoy en día es mas frecuente que la forma edematosa. Se atribuye a deficiencia generalizada o predominante energética (restricción global de la ingestión) como la que pueden sufrir los niños lactantes. Sobresale la caquexia por atrofia extrema de los tejidos muscular y adiposo consecuencia de una especie de autofagia; con facies “senil” el niño se ve como “esqueleto forrado de piel”, solo “piel y huesos”. Esta forma es más estable que la edematosa, pero por su larga evolución es menos reversible.

La forma edematosa era muy común hace algunos lustros. Se atribuye a dietas en que predomina la carencia de proteínas como las que pueden verse en preescolar destetados en forma incorrecta. A menudo esta agudización se precipita por alguna infección y el DHE es frecuente. Aunque por ello el riesgo para la vida es mayor, su evolución mas corta hace que el daño sea reversible. La manifestación central es el edema por hipoalbuminemia y los tejidos muscular y adiposo están menos afectados; la esteatosis hepática no es rara.

DIAGNOSTICO.

Mientras que la desnutrición de tercer grado, sobre todo la forma marasmática, es muy aparente, la de primero y segundo grado pueden pasar desapercibidas. Los antecedentes socioeconómicos deben hacer sospechar la posibilidad de desnutrición; hay entonces que hacer el estudio fe la dieta, el examen clínico y antropométrico para confirmar o destacar dicha posibilidad. El estudio antropométrico es particularmente útil pues detecta retraso en el crecimiento en el cual, aunque no equivale a desnutrición, esta íntimamente

50 relacionado con ella y la causa mas común de dicho retraso en el niño preescolar es la

desnutrición. Si solo se cuenta con datos transversales, que es lo común, son muy útiles los indicadores que aparecen en el cuadro 18-7 y que se obtienen a partir del peso (P), la estatura (T) y la edad ( E ).

Cuadro 18-7. Indicadores antropométricos De crecimiento.

Peso para la edad (P/E)

Porcentaje del peso teórico para la edad.

Si es bajo indica desnutrición que puede ser actual o previa.

Estatura para la edad (T/E)

Porcentaje de la estatura teórica para la edad. Si es bajo indica desnutrición crónica.

Peso para la estatura (P/T)

Porcentaje del peso correspondiente a la estatura

Representa el grado de armonía entre el peso y la estatura. Si

Es bajo, indica desnutrición activa (presente en el momento del estudio).

CONSECUENCIAS

Las consecuencias de la desnutrición se han delineado en apartados previos y se resumen en el cuadro 18-8.como se observa, son devastadoras para el individuo y tienen gran efecto en la salud publica. Dado que nutrirse es indispensable para la salud, la insatisfacción de esta necesidad pone en peligro bienes humanos fundamentales. Carecer

51 de lo mínimo para sobrevivir y no poder por lo tanto aspirar a mínimo para sobrevivir y no

poder por lo tanto aspirar a desarrollarse y alcanzar el potencial con el que se nace, constituye ciertamente una tragedia de grandes dimensiones que, además, suele aparecer en la niñez más temprana.

Además del sufrimiento implícito en la desnutrición y de su elevada mortalidad, en el sobreviviente quedan efectos irreversibles que constituyen desventajas serias a lo largo de la vida. El retraso en el crecimiento puede limitar la productividad laboral- contribuyendo a profundizar la pobreza- así como las actividades recreativas y de beneficio comunal. Si bien el retrazo intelectual y emocional obedece más la aprendizaje limitado que a daños orgánicos y puede por lo tanto ser reversible, en la práctica no lo es por que en el ambiente pobre en que surge la desnutrición difícilmente existen los estímulos adecuados.

Si los individuos destruidos no se desarrollan, menos lo puede hacer la colectividad, mientras haya altas tasas de desnutrición es iluso esperar el buen desarrollo de un país pues la desnutrición y el subdesarrollo forman un circulo vicioso. El embarazo hipo trófico y la hipogalactia perpetúan la desnutrición y la transmiten de la madre al hijo, esta herencia de una generación a otra ha ocurrido secularmente en muchas comunidades rurales mexicanas.

Cuadro 18-8. Consecuencias de la desnutrición.

Individuales.

- el sufrimiento de carecer de lo fundamental - mayor morbilidad por infecciones y desequilibrio - mayor mortalidad

- retraso y disarmonía en el crecimiento - menor capacidad física que limita:

a) las actividades recreativas

52 -no se alcanzan el potencial natural

-apatía

-retraso en el desarrollo intelectual (parcialmente reversible.)

-trastorno reproductivo que “trasmite” la desnutrición a la descendencia

Sociales.

-La menor capacidad física de una proporción importancia de la población afecta la economía y el bien estar social.

.subdesarrollo social. Círculo vicioso con la desnutrición.

PRONOSTICO

De la mortalidad hospitalaria, 33% ocurre el primer día y la mitad en los dos primeros días. En el cuadro 18-9 aparecen las señales que en sobreseen el pronostico para la vida (7-9,11). Por supuesto, el pronóstico es mejor conforme el proceso ha sido mas crónico (lo que indica menor gravedad del cuadro y mejor adaptación) y sin complicaciones, conforme a la oportunidad del tratamiento y conforme el niño tiene mayor edad. La forma edematosa de desnutrición es más aguda e inestable que la marasmática aunque el edema por si mismo sólo indica mal pronosticó si hay DHE.

PREVENCIÓN.

Las consecuencias de la desnutrición primaria son muy graves y las del tercer grado catastróficas, por supuesto, lo ideal es prevenir y evitar los daños que produce, muchos de los cuales son irreversibles; no sólo es mas efectivo sino también mas económico. Brevemente, habría que promover las medidas que mejoren las condiciones económicas y sociales, el saneamiento ambiental, la atención primaria a la salud incluyendo la vacunación y la desparasitación, la orientación alimentación, higiénica y reproductiva.

53 Cuadro 18-9. Señales de mal pronostico para la vida.

-desequilibrio hidroelectrolítico -infección

-edad menor (en especie < 6 meses) -déficit de peso mayor

-evolución aguda

-inicio tardío del tratamiento

.edema si hay desequilibrio hidroelectrolitico -presencia de:

Choque hipotermia Estupor o coma púrpura

Taquicardia vomito o diarrea Anemia ictericia

Datos de hipoxia hipoproteinemia < 3g/dL

TRATAMIENTO.

Siempre que sea posible conviene el tratamiento extrahospitalario para evitar el riesgo de infecciones cruzadas y la apatía ya anorexia que se deriva de la reclusión. Las metas en orden de urgencia son: a) resolver las condiciones que amenazan la vida, b) restaurar el estado de nutrición, c) la recuperación y rehabilitación. Un elemento central del tratamiento del desnutrido en e que ya Gómez ponía énfasis al advertir contra el “hospitalismo”, es la estimulación (emocional, visual, auditiva y lúdica.)

54 Dado que la desnutrición primaria es consecuencia de una alimentación insuficiente y

desequilibrada, el tratamiento consiste en una dieta suficiente, completa, equilibrada y variada, empleando los alimentos disponibles y que claramente sean tolerados por niño. Por razones prácticas la leche la leche es el recurso mas usado, pero hay que iniciar con cantidades pequeñas y , con el propósito de dar tiempo a que se corrija la función digestiva y la atrofia de la mucosa, hay que aumentarlas gradualmente cada cuatro o cinco días en de acuerdo con la tolerancia. Si hay intolerancia a la leche, se puede probar otros alimentos o sus combinaciones. Dado que durante la recuperación el niño se encuentra en un estado anabólico y crece con mayor rapidez que la habitual, muchos expertos consideran conveniente no limitar la cantidad ingerida para así aprovechar dicha tendencia, pero hay que respetar la homeostasis. Conviene alimentar al niño con bocados pequeños y frecuentes. La corrección de deficiencias específicas puede requerir el uso de suplementos.

Sin embargo, en l ámbito hospitalario el caso habitual es el niño desnutrición de tercer grado con infección y a menudo DHE cuyo tratamiento es prioritario y delicado. Se necesita una vigilancia estrecha. El apoyo del laboratorio y gabinete y la revaloración continua de la evolución y del efecto del tratamiento que es individual y debe basarse en el diagnostico etiopatogénico sobre todo en los casos severos y complicados.

El DHE es una verdadera urgencia hospitalaria que pone en peligro la vida y por ello su corrección es prioritaria sobre el cuadro de disolución, la agudización de la desnutrición produce hipovolemia relativa, se acentúan la hiponatremia y hipopotasemia y se desarrolla acidosis metabólica, intolerancia al sodio y nefrosis hipopotasemica, a menudo con anuria.

El riesgo de choque es la primera prioridad terapéutica y una vez resuelto, hay que corregir la acidosis y la hipopotasemia, cabe recordar que el potasio esta contraindicado mientras haya anuria. Para prevenir el choque se necesita hidratar al niño mediante soluciones hipotónicas como es la mezcla 1:1 o 1:2 de solución salina isotónica y solución glucosada al 5% que al metabolizarse se hace crecientemente hipotónica. Una vez restituido el volumen vascular y la diuresis, se puede administrar potasio y corregir la acidosis. La solución de Darrow mezclada con solución glucosada es útil para ello y para

55 restituir el espacio intersticial y el intracelular. Por lo genera, es preciso utilizar la vía

intravenosa, pero en cuanto sea posible conviene usar la oral.

La desaparición de la postración y la mejoría espectacular son señales de corrección del DHE. Aunque la infección ni sea clara, hay que pensar en ella y tratarla, en especial si persiste el ataque al estado general y hay vomito, diarrea, fiebre o hipotermia y neutro filia pues normalmente existe y es atípica. La historia clínica debe ayudar a ubicarla y a decidir el manejo que se debe ser enérgico, con antibióticos de amplio espectro, pero de corta duración para evitar las frecuentes sobre infecciones por cepas resistentes. Es necesario recordar que el metabolismo de los fármacos suelen estar alterado en el desnutrido.

Resuelta la infección se acelera la dieta de recuperación ya mencionada. La recuperación puede tardar varios meses y en ella es fundamental la estimulación del niño y la forma continua, en el cuasiorcor hay una fase inicial con pérdida de peso (líquidos) y luego aumenta.

Recuperar al desnutrido es apenas el inicio de una tarea mayor por que de regreso al ambiente de privación social, ignorancia, pobreza e insalubridad en que se desnutrió, el niño esta en riesgo de recaer. Para evitarlo es fundamental, la educación de la familia con el objeto de mejorar el uso de sus recursos, de evitar los factores precipitantes y de facilitar la identificación temprana de la desnutrición, la infección y el DHE y se pueda así lograr el tratamiento oportuno. Es muy deseable la creación de centros de recuperación y rehabilitación de la desnutrición.

Cuadro 18-10. Síndrome de recuperación.

HEPATOMEGALIA+

-Abdomen globoso -Ascitis

-Red venosa tóracoabdominal -Esplenomegalia

-Hipertricosis en la frente, hombros y muslos -Piel elástica y apariencia “transparente”

56 -Facies de “luna llena” y rubicunda

-Hiperhidrosis cefálica -Expansión del EC

-↑ globulina ↑ lento de la albúmina plasmática -Datos de glucogenosis hepática