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Nurse practitioners in primary care – are they effective?

Durante muchos años los científicos sociales se han esforzado por describir los vínculos comunitarios en términos muy abstractos, explícitamente formales o no. Los resultados han sido realmente pobres. La época heroica de las ciencias sociales ha concluido. Aunque no abundan las denuncias de sus falsas promesas, tam­ poco nadie se toma muy en serio las elucubraciones de Talcoltt Parsons o Lévi-Strauss.

En cambio, los efectos cotidianos de estos saberes zombies per­ severan aumentados. Las ciencias sociales nacieron en el siglo xix como un intento de afrontar teóricamente los dilemas prácticos de la modernidad. El ciberutopismo y la sociofobia son la heren­ cia práctica de esa aspiración, ya desactivada conceptualmente, y transformada en una cosmovisión poco definida pero muy exten­ dida. La ideología digital se apoya en el extraordinario desarrollo tecnológico de nuestras sociedades, pero su fundamento es una representación de nuestra vida en común como una mera catego­ ría conceptual definida por sus propiedades abstractas que une a individuos frágiles y fluidos.

La postmodernidad se ha adaptado a las falsas promesas de las ciencias sociales, un poco como esos raelianos que se suicidan para que se cumplan las profecías en las que creen. Es como si la gente hubiera aceptado rebajar su percepción de la realidad social a la escala explicativa de los economistas, sociólogos y psicólogos. La sociabilidad digital es tan expansiva porque es una pura rela­ ción formal cuya corrección se establece antes de evaluar su contenido material. El secreto es que apenas tiene contenido, como ilustra una parábola de MacIntyre:

Había una vez un hombre que aspiraba a ser el autor de una teoría general de los hoyos. Cuando se le preguntaba, «¿qué clase de hoyos: los cavados por los niños en la arena por diversión; los que cavan los hortelanos para plantar retoños de lechuga; pozos de aljibe; los hoyos que hacen los obreros que construyen carre­ teras?», solía contestar con indignación que aspiraba a una teoría

general que los explicara todos. Rechazaba, ab initio, el criterio —tal como él lo veía— patéticamente propio del sentido común de que acerca del cavado de diferentes tipos de hoyos tienen que darse tipos de explicaciones totalmente distintos; ¿por qué enton­ ces, solía preguntar, tenemos el concepto de un hoyo? Al faltarle las explicaciones a las que originariamente aspiraba, caía enton­ ces en el descubrimiento de correlaciones estadísticamente im­ portantes; por ejemplo, hallaba que existe una correlación entre la cantidad de pozos que se cava en una sociedad, tal como se mide, o por lo menos se medirá algún día mediante técnicas eco­ nométricas, y el grado de desarrollo tecnológico de esa sociedad. Los EE.UU. superan tanto a Paraguay como al Alto Volta en el cavado de hoyos. También descubrió que la guerra acelera el ca­ vado de hoyos: hoy hay más hoyos en Vietnam que antes de la guerra. Estas observaciones —siempre acostumbraba a insistir— eran neutrales y libres de valor.15

Con mucha frecuencia los científicos sociales se limitan a re­ coger conceptos cotidianos —por tanto, vagos y unidos por un mero parecido de familia, como el de «hoyo»— para, a continua­ ción, elaborar teorías hueras pero dotadas de un alto grado de sofisticación formal y, a veces, erudición. No sólo la construcción de estas teorías sui géneris consume una cantidad formidable de tiempo y esfuerzos, sino que influyen en las políticas públicas o incluso se incorporan a ellas a través de procesos costosos, mo­ ralmente ambiguos y de eficacia más que dudosa.

Las teorías económicas, sociológicas, políticas, pedagógicas y psi­ cológicas han jugado un papel importante en algunas de las princi­ pales transformaciones políticas de la modernidad. A menudo se ha solicitado el concurso directo o indirecto de científicos sociales en la organización de la justicia, la regulación de la economía y las re­ laciones laborales, la educación, la estrategia militar o la asistencia social. Sin embargo, muy rara vez se ha pedido cuentas a las distintas teorías sociales por los paupérrimos resultados obtenidos, que

15 Alasdair Maclntyre, «¿Es posible una ciencia política comparada?», en A.

Ryan, La filosofía de la explicación social, Madrid, FCE, 1976, p. 267.

suelen ser claramente inferiores a los que se hubieran logrado si sencillamente se hubiera aplicado el sentido común o se hubiera continuado con las prácticas acostumbradas, no informadas por cri­ terios supuestamente técnicos. En un conocido experimento infor­ mal, el Wall Street Journal hizo que un mono con los ojos vendados lanzara dardos a una diana en la que habían colocado las cotizacio­ nes bursátiles. La cartera de acciones del mono consiguió mejores resultados que el 85% de las gestoras de fondos estadounidenses.

En efecto, los economistas han convertido su especialidad en una rama de la matemática aplicada cuya relación con la subsis­ tencia material, los procesos productivos y los intercambios en las sociedades históricas es extremadamente remota. Como afirmaba el politólogo Peter Gowan, el saber acumulado de los expertos en finanzas a menudo es una rémora para entender la realidad eco­ nómica. Los especialistas perpetran de forma recurrente propues­ tas prácticas que atenían contra el más elemental sentido de la prudencia. El fracaso sistemático de estas ideas no ha quebranta­ do la vehemencia con la que defienden su validez. Que Karl Popper, un pensador obsesionado con la verificabilidad de las teorías cien­ tíficas, sea prácticamente el único filósofo de la ciencia cuyas obras se leen en las facultades de economía no hace sino añadir ironía a esta especie de ensueño idealista que a menudo se con­ funde con el rigor de los matemáticos.

En la auténtica ciencia las operaciones deductivas son empíri­ camente fructíferas porque se ha logrado acceder a núcleos esta­ bles de inteligibilidad de los fenómenos que se aspira a explicar. Por eso en física podemos operar matemáticamente con magni­ tudes bien definidas y obtener resultados con un sentido muy preciso. Nada de eso ha sucedido en el entorno de las ciencias sociales, tampoco en economía. Nuestra racionalidad e irraciona­ lidad prácticas son particularmente resistentes a la formalización. Por supuesto, con la suficiente paciencia se puede codificar prác­ ticamente lo que sea, incluso relaciones familiares o de afinidad. Pero en un entorno pseudoformalizado las operaciones que se realicen con los códigos no tendrán ningún significado empírico, son sólo elaboraciones especulativas, a veces con un aspecto ma­ tematiforme sofisticado.

Las ciencias sociales son praxiologías, al igual que la traduc­ ción, la cocina, la política, la comprensión de textos, la educación de nuestros hijos, las prácticas deportivas, la agricultura, la inter­ pretación musical... En todos estos ámbitos hay conocimiento e ignorancia, distancia entre el acierto y el error. Se trata de cono­ cimientos prácticos, donde la experiencia, la recepción y amplia­ ción del bagaje empírico pasado, la imaginación o la elaboración analítica resultan determinantes. El pecado original de las ciencias sociales es extrapolar las nociones propias de estos saberes coti­ dianos y utilizarlas como si fueran conceptos científicos propia­ mente dichos. La ciencia, sencillamente, no avanza a través de la sistematización de los conceptos prácticos del sentido común. Más bien al contrario, supone una ruptura con nuestra experien­ cia cotidiana.

Aristóteles denominó phrónesis, aproximadamente «pruden­ cia», al tipo de sabiduría práctica que ponemos en juego cuando queremos cambiar las cosas para mejor, ya sea nuestra propia vida o los acuerdos públicos. El phrónimos, la persona con sabiduría práctica, es aquella capaz de comportarse de la forma idónea en situaciones que no pueden reducirse a principios generales. La prudencia no es un conocimiento teórico acerca de la experiencia, sino el tipo de saber que sale a la luz en la propia práctica: no un crítico gastronómico sino un cocinero, no un pedagogo sino un profesor... La phrónesis tiene mala prensa porque parece una especie de conocimiento de Perogrullo poco sofisticado, pues con­ siste en encontrar el término medio entre los comportamientos extremos: evitar tanto la avaricia como el derroche, la impruden­ cia lo mismo que la cobardía... En realidad, es al revés. La phrónesis resuelve dilemas prácticos muy intensos, a menudo trágicos, como el comportamiento en el campo de batalla o la relación adecuada con un amigo o un hijo. Esa solución sólo nos parece de sentido común una vez que ha sido hallada, al concluir la deliberación con éxito. Precisamente la única prueba que tenemos de que hemos hallado una respuesta a un problema práctico es que nos resulte razonable. Cuando los más sabios o la mayoría encuentran una salida a un dilema, entonces nos parece evidente; pero eso no sig­ nifica que antes de ese proceso de reflexión lo fuera.

La postmodernidad ciberutópica es tan receptiva a la abstrac­ ción de las ciencias sociales porque es una manera eficaz de au­ toengañarse acerca de la superación de los dilemas modernos sin que concurra esta clase de inteligencia práctica tentativa. Si uno se sitúa en un punto de vista estrictamente formal, la cuestión de cuál debería ser la arquitectura política que nos permita superar los problemas públicos urgentes puede darse por respondida de antemano: ninguna. Los ciberfetichistas no necesitan libertad conjunta —es decir, en común—, sólo simultánea —es decir, a la vez—. Internet suministra un sustituto epidérmico de la emanci­ pación mediante dosis sucesivas de independencia y conectivi­ dad. Las metáforas sociales de las redes digitales distribuidas ha­ cen que las intervenciones políticas consensuadas parezcan toscas, lentas y aburridas frente al dinamismo espontáneo y orgánico de la red. El diseño formal digital permite esperar que las soluciones óptimas surjan automáticamente, sin correcciones fruto de pro­ cesos deliberativos.

En el fondo, es el reflejo inconsciente de una vieja aspiración ultraliberal. Naomi Klein decía con razón que el archienemigo de Milton Friedman no era tanto el comunismo, que consideraba solamente equivocado, como el keynesianismo.16 Le parecía que

Keynes había propuesto una amalgama imprecisa y repugnante, que no renunciaba al juego de la oferta y la demanda pero acep­ taba que las instituciones políticas lo distorsionaran. El neolibe­ ralismo ha exigido que los procedimientos a través de los cuales organizamos nuestra subsistencia sean tan coherentes y consis­ tentes como un lenguaje bien formado, el tipo de codificación que manejan los lógicos. Desde ese punto de vista extremo, las pro­ piedades abstractas son más importantes que los efectos materia­ les. El ciberfetichismo y el consumismo han retroalimentado esa expectativa desde el ámbito extraeconómico. En consecuencia, las relaciones sociales que por su naturaleza no pueden responder a esta estrecha definición formal se han vuelto invisibles, como el cuidado mutuo, los vínculos duraderos o la propia práctica polí­ tica en su sentido más pleno.

16 Naomi Klein, La doctrina del shock, Barcelona, Paidós, 2007, p. 84.

A pesar de su pobreza, la espontaneidad formalista de las redes sociales y la conectividad digital nos parece una buena opción porque la política analógica resulta asombrosamente ineficaz frente al poder del mercado. En agosto de 2011, una modesta carta del presidente del Banco Central Europeo hizo que saltara por los aires uno de los grandes tabúes de la democracia española. Du­ rante décadas la postura unánime de todo el arco parlamentario español fue que no era posible la menor modificación constitu­ cional. la Constitución de 1978, se decía, era el colofón de un proceso político esencial, la Transición, que nos había sacado de la dictadura franquista. Cualquier alteración de sus delicados en­ granajes la haría colapsar y nos precipitaría en el enfrentamiento fratricida y el atraso social. Sin embargo, en apenas unos días Gobierno y oposición consensuaron en secreto una modificación constitucional que establecía un techo de déficit público, introdu­ ciendo en la carta magna una limitación de la capacidad de deci­ sión de un país en beneficio del poder del mercado.

Las únicas versiones de la soberanía colectiva que conocemos hoy son el resultado no de la racionalidad colectiva sino más bien de impulsos atávicos, religiosos o identitarios. Imaginamos el mundo islámico como un magma colectivista y, por eso mismo, fanático e irracional. El ciberfetichismo y la sociofobia son la fase final de aceptación de la heteronomía terminal moderna, cuando ya sin ira ni negación nos sometemos al mercado y tratamos de emular socialmente sus dispositivos básicos.

El mayor desafío al ciberfetichismo y la sociofobia no es el lu­ dismo o el comunitarismo sino la concreción política. Uno puede fantasear con la idea de que la interacción social formalmente inspirada en las redes digitales puede contribuir a superar la alienación laboral, la pobreza, la soledad o los problemas medioambientales. Pero esa clase de ensueño antipolítico es in­ compatible con el diseño institucional detallado. Los acuerdos colectivos dirigidos a incentivar el cuidado mutuo, la igualdad y el desarrollo de las capacidades humanas necesitan reivindicar la soberanía democrática sobre la heteronomía mercantil. Tampoco basta con definirlos en términos abstractos y ponerlos a funcio­ nar, como si fueran una red neuronal. Exigen un compromiso

pragmático constante con su corrección y mejora, como una tra­ ducción literaria o un recurso de uso común.

Por ejemplo, durante algún tiempo los microcréditos parecie­ ron una gran esperanza de transformación social para los países pobres. Una de las razones por las que se hicieron tan populares es que son una especie de versión económica de la cooperación digi­ tal. Los microcréditos se parecen a una estrategia reticular que no necesita una coordinación centralizada. Funcionan como un im­ pulso inicial financiero que genera un proceso espontáneo y autó­ nomo de empoderamiento. Idealmente, los microcréditos sumi­ nistran herramientas económicas para que las familias desarrollen sus propios proyectos, sin necesidad de idear instituciones políti­ cas alternativas que intervengan sustantivamente y de forma pro­ longada en ese proceso. Sin embargo, en 2012 se produjo una olea­ da de suicidios en India vinculada a los microcréditos que sacó a la luz cómo la iniciativa había dado pie a una burbuja financiera en la que se había visto atrapada mucha gente sin recursos. Perso­ nas muy pobres que habían solicitado pequeños préstamos se qui­ taban la vida ante la imposibilidad de satisfacer los pagos de sus deudas. La explicación que dan los partidarios de los microcrédi­ tos es que el proyecto inicial de Muhammad Yunus, que tenía una finalidad social, había sido pervertido por empresas especulativas. Es cierto, pero resulta revelador de lo poco realistas que resultan las propuestas de transformación social que no tienen en cuenta el entorno institucional en el que se van a desarrollar como, por ejemplo, la ausencia de limitaciones para las prácticas usurarias. Es una experiencia sorprendentemente similar al fracaso del pro­ yecto del ordenador de cien dólares, de Nicholas Negroponte.

La tradición antagonista moderna ocupa un lugar extraño en este paisaje. Los revolucionarios desarrollaron herramientas con­ ceptuales muy útiles para diagnosticar las limitaciones políticas del capitalismo, pero no se atrevieron a desechar algunas de las falsas promesas del formalismo. En general, lo que el socialismo ha dicho sobre el contexto productivo postneolítico —o sea, las sociedades industriales— es que el capitalismo es incapaz de ges­ tionarlo. Es un sistema ineficaz, en el sentido de que desaprovecha sistemáticamente las posibilidades que él mismo genera. No

consigue sacar partido de su propia potencia histórica. Es decir, no es tanto que el capitalismo no sea el sistema que más desarrolla las fuerzas productivas (muy posiblemente lo sea) como que su uso de esas fuerzas es socialmente subóptimo.

Muy a grandes rasgos, el nivel tecnológico actual debería per­ mitir que muchísima gente estuviera mucho mejor de lo que está sin que la situación de los que viven mejor empeorara significati­ vamente. En un sistema alternativo seguramente algunos mega­ rricos deberían prescindir de sus yates con asientos tapizados en piel de pene de ballena, tal vez la clase media japonesa se vería obligada a aceptar que una vida sin inodoros domóticos es digna de tal nombre y los estadounidenses podrían tener que asumir que los carriles bici no son un anticipo de la llegada del Anticristo. Pero, por otro lado, en torno a mil millones de personas podría dejar de pasar hambre y un número similar podrían aprender a leer y escribir. Además, dados los límites ecológicos de nuestro planeta, el consumismo norteamericano tiene los días material­ mente contados: en el caso de la mayor parte de los países occi­ dentales, la sostenibilidad ya equivale a decrecimiento. De hecho, es un hecho comprobado que una mayor igualdad de renta pro­ duce beneficios —en términos de esperanza y calidad de vida y baja incidencia de distintos problemas sociales— en todos los es­ tratos sociales, no sólo entre los más desfavorecidos

Aunque parece una argumentación impecable, es más proble­ mática de lo que parece. Un día estaba impartiendo un curso so­ bre teoría marxista y expliqué el problema de la ineficacia capita­ lista poniendo como ejemplo una famosa bombilla que lleva más de cien años funcionando en un parque de bomberos de Califor­ nia. Parece ser que en las primeras décadas del siglo xx se reunie­ ron los principales fabricantes de bombillas y acordaron limitar artificialmente a mil horas la vida de sus productos, aunque po­ dían durar mucho más. Es un buen ejemplo de cómo el capitalis­ mo es incapaz de explotar todas sus potencialidades materiales y sociales porque su único motor es la búsqueda del beneficio pri­ vado. Raúl Zelik, un profesor alemán de ciencia política que esta­ ba presente, levantó la mano y me preguntó con sorna: «Me ha gustado mucho esa historia pero ¿cómo se explica entonces que

en Alemania del Este las bombillas duraran no mil sino quinientas horas? Y, de hecho, ni siquiera hizo falta un acuerdo entre los fa­ bricantes para ello».

Puede que el capitalismo sea una sistema socialmente subóp­ timo. Pero de ahí no se sigue que haya otro sistema viable más eficaz. Los anticapitalistas hemos decidido de forma más bien acrítica que hay una alternativa social que organiza mejor los re­ cursos que el capitalismo pone en juego. ¿Y si no es así? ¿Y si la mejor opción sencillamente no está disponible para las sociedades humanas?

El socialismo clásico, Marx incluido, supuso que una distribu­ ción planificada de los recursos debería ser más eficaz que el caos del mercado. A primera vista, la manera en que el capitalismo satisface las necesidades sociales es como tirar treinta dardos a la vez a ver si alguno acierta en el centro de la diana. La provisión competitiva de bienes y servicios es una fuente de despilfarro de proporciones homéricas. Se calcula que un tercio de la comida