Motivo de consulta: pacientes de 77 (paciente 1) y 32 años (paciente 2) pertenecientes a la misma familia que acuden al Servicio de Urgencias con clínica gastrointestinal, vómitos con epigastralgia, diarrea y sudoración intensa.
Ambos refieren haber cenado el día anterior setas recogidas en el campo, y que identifican en fotografías como posiblemente Amanita phalloides.
Exploración física:
Paciente 1: consciente, orientado, colaborador, normocoloreado y eupnéico. Pupilas mióti- cas arreactivas. Fuerza y sensibilidad conservadas. Murmullo vesicular conservado. Tono cardíaco rítmico sin soplos. Abdomen blando, depresible, sin masas, ni molestias a la pal- pación. Tensión arterial 170/97. Tª 35.5 ºC.
Paciente 2: consciente, orientado, buen estado general y hemodinámicamente estable. Abdomen blando, depresible y no doloroso a la palpación. Tensión arterial 107/72. Tª 35 ºC Enfermedad actual:
Aunque a su llegada al hospital, los pacientes presentan transaminasas, bilirrubina y coa- gulación normales, se decide su ingreso y control analítico cada 4 horas ante posible fallo hepático por intoxicación con setas hepatotóxicas.
2.2. A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial plantearía?
Ante la clínica que presentaron ambos pacientes a su llegada a Urgencias se podría haber plan- teado que se tratara de una gastroenteritis infecciosa o un cuadro de hepatitis vírica, pero la realización de una correcta anamnesis orientó rápidamente el diagnóstico hacía la intoxica- ción alimentaria por setas.
Aún así se realizó una analítica con serología para hepatitis A, B y C y VIH, siendo el resulta- do de todo negativo para los dos pacientes.
2.3. ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?
Al paciente 1 se le realizó:
· Radiografía de tórax: se apreció un parénquima pulmonar normal · Electrocardiograma: ritmo sinusal, con signos de hipertrofia ventricular Al paciente 2 se le realizó:
· Radiografía de tórax: no se apreciaron condensaciones ni signos de derrame
· Electrocardiograma: ritmo sinusal, frecuencia cardiaca 80 latidos por minuto, no signos de isquemia aguda ni hipertrofia de cavidades
Los estudios analíticos de los dos pacientes se completaron con la solicitud de hemograma y determinación de las toxinas (amanitinas) en orina.
2.4. Informe del laboratorio
Los resultados del laboratorio para el paciente 1 a su llegada al Servicio de Urgencias fueron: · Hemograma: leucocitos: 5.9x1000 /µl (4-10), con un 77% de neutrófilos (35-75%). · Bioquímica: creatinina: 0.9 mg/dL(0.5-1.1), urea: 35 mg/dL (20-50), proteína total:7.3 g/dL
(6.5-8), bilirrubina total: 0.7 mg/dL (0.4-1.1), GOT: 42 UI/L (5-40), GPT: 35 UI/L (10-40), CK: 88 UI/L (30-200), Na: 141 mmol/L (135-148), K: 4.67 mmol/L (3.5-5), Cl: 106 mmol/L (101-111) · Gasometría venosa: pH: 7.32 (7.35-7.45), pCO2: 48 mmHg (35-45), pO2:47 mmHg (90-
Los resultados de la primera analítica del paciente 2 fueron:
· Hemograma: leucocitos: 21x1000 /µL (4-10), con un 82.8% de neutrófilos (35-75%) · Bioquímica: creatinina: 1.2 mg/dL (0.5-1.1), urea: 36 mg/dL (20-50), bilirrubina total: 0.5
mg/dL (0.4-1.1), proteínas totales: 7.2 g/dL (6.5-8), GOT: 41 UI/L (5-40), GPT: 46 UI/L (10- 40), LDH: 209 UI/L (98-192). CK: 95 UI/L (30-200), Na: 141 mmol/L (135-148), K: 4.22 mmol/L (3.5-5), Cl: 108 mmol/L (101-111)
· Gasometria venosa: pH: 7.33 (7.35-7.45), pCO2: 44 mmHg (35-45), pO2:25 mmHg (90- 110), HCO3-: 23.2 mmol/L (24-28), Sat O2: 47% (90-110)
La evolución de los datos de coagulación y función hepática más relevantes de los pacientes 1 y 2 se describen en las Tablas 1 y 2.
Los resultados de las amanitinas en orina para los pacientes 1 y 2 fueron de 45 y 25 ng/mL respectivamente.
Tabla 1. Evolución de los parámetros de bioquímica y coagulación del paciente 1 desde el ingreso hasta el éxitus.
Tabla 2. Evolución de los parámetros de bioquímica y coagulación del paciente 2 desde el ingreso hasta el alta.
2.5. ¿Cuál sería el diagnóstico definitivo?
En vista de la historia clínica y de los resultados de las analíticas, el diagnóstico fue de intoxi- cación alimentaria por ingesta accidental de Amanitas phalloides.
2.6. Evolución
Los marcadores de lesión hepática de ambos pacientes siguieron en aumento, a pesar del tra- tamiento con hidratación abundante, vitamina K, N-acetilcisteína, penicilina G, silibilina y diversas sesiones de hemodiálisis, por lo que se contactó con hospital de referencia para posi- bles trasplantes hepáticos.
La opción de trasplante del paciente 1 se descartó por ser mayor de 65 años, por lo que, dada la evolución del cuadro, se decidió su traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos para inten- sificar el tratamiento e intentar la corrección de las funciones hepática y renal. A pesar de ello, dos días después falleció por fallo multiorgánico (respiratorio, hemodinámica, renal) y fallo hepático fulminante.
El paciente 2 se trasladó al hospital de referencia, donde permaneció un mes con evolución favorable de la clínica y coagulopatía, sin presentar encefalopatía hepática y sin requerir final- mente trasplante hepático. Fue dado de alta con un INR de 1.77 y por tanto con la recomen- dación de seguimiento por la consulta del medicina interna de su hospital.
3. DISCUSIÓN: REVISIÓN ACTUAL DEL TEMA
Todos los años al llegar el otoño, y más frecuentemente en años de lluvias, los servicios de urgencias atienden a personas que presentan síntomas de carácter agudo que pueden corres- ponder a intoxicación por setas. Se trata de una urgencia médica, con una incidencia espera- da de 5 a 10 casos por millón de habitantes y año.
Existen más de 5.000 variedades diferentes de setas y en España están catalogadas más de 1.500 especies, de las cuales entre 50 y 70 pueden considerarse tóxicas, y de éstas de 5 a 6 letales. La ingestión de tales especies da lugar a cuadros de toxicidad, aguda en la mayoría de los casos, siendo la intoxicación por Amanita phalloides la causa más común de intoxicación letal por setas, ya que sus toxinas son capaces de producir una necrosis hepática irreversible. La intoxicación por setas se clasifica por el intervalo de tiempo que transcurre entre la inges- ta y la aparición de los primeros síntomas, quedando la intoxicación por Amanita phalloides dentro de los síndromes de latencia prolongada (entre 6 y 24 horas tras la ingesta) y denomi- nándose síndrome faloidiano o ciclopeptídeo.
La intoxicación por Amanita phalloides es causante del 40% de intoxicaciones por setas que acuden a urgencias y del 90% de las muertes por esta causa.
Se han aislado dos grupos de toxinas derivadas de esta especie: faloidinas y amanitinas, sien- do estas últimas, y principalmente las α-amanitinas, toxinas termoestables, hemolíticas y fácilmente dializables con una baja unión a proteínas plasmáticas. Presentan una fácil absor- ción por el tubo digestivo, penetrando en las células intestinales y provocando una diarrea coleriforme. En el hepatocito son transportadas mediante el mismo sistema que las sales bilia- res, eliminándose por la bilis al menos el 60% de la toxina ingerida, que retorna al hígado por la circulación enterohepática. El daño celular se manifiesta inicialmente en tejidos con alta producción de proteínas, como el hepático o el renal, que incorporan la toxina causando la inhibición de la ARN polimerasa II y la interrupción de la síntesis del ARN mensajero de prote- ínas estructurales básicas. Este mecanismo es fundamental en la lesión hepática, y puede lle- gar a producir necrosis masiva de hepatocitos. Se eliminan por vía renal de forma rápida y
prácticamente sin reabsorción tubular. Las cantidades encontradas en aspirado duodenal son muy elevadas y persisten cuando las determinaciones séricas y urinarias se han negativizado. La amanitina puede ser detectada en sangre y orina hasta 48 y 66 h después de la ingestión, respectivamente. La detección de la toxina confirma el diagnóstico, pero su valor no se corre- laciona con la extensión del daño hepático.
En el cuadro clínico se describen cuatro fases. La primera, asintomática, de unas 6-8 horas tras la ingesta. Posteriormente, aparece un cuadro de dolor abdominal cólico, náuseas, diarrea y vómi- tos, similar al de una gastroenteritis aguda infecciosa. La tercera fase comienza 24-48 h tras la ingesta y se caracteriza por la mejoría clínica del paciente, a pesar de presentar una grave alte- ración de los parámetros de función hepática y renal. El paso a la última fase puede ser muy rápi- do y tiene una expresividad muy variable, desde pacientes que se recuperan sin presentar datos clínicos de afección, a fallo hepático fulminante con o sin insuficiencia renal aguda, pancreatitis o manifestaciones neurológicas asociadas. Esta variabilidad queda claramente representada en los casos expuestos, desde una resolución del cuadro hasta el fracaso multiorgánico.
No existe un antídoto, por lo que el tratamiento vendrá dado por la clínica. Inicialmente, se debe conseguir eliminar la Amanita del tracto gastrointestinal mediante emesis y lavado por sonda nasogástrica. En la segunda fase, debido al cuadro de gastroenteritis, es necesaria una intensa hidratación intravenosa y la corrección del equilibrio hidroelectrolítico. Al mismo tiempo, se deben tomar medidas para eliminar la toxina, forzando la diuresis. Es importante prevenir la recir- culación enterohepática de la amanitina administrando carbón activado, laxantes como sulfato magnésico y sustancias que protejan del efecto tóxico de las toxinas, como la penicilina G que desplaza la amanitina de su unión a proteínas plasmáticas, permitiendo su eliminación vía renal, y la silibilina que compite con la amanitina en la circulación enterohepática. También se utilizan en el tratamiento técnicas de depuración extracorpórea, como la hemodiálisis y la plasmaféresis. El arma fundamental para el diagnóstico es la historia clínica. Un interrogatorio minucioso y dirigido, es la base fundamental para detectar la ingesta de hongos en todo paciente que acude a urgencias con vómitos y diarrea, ya que en muchos casos este antecedente no es referido, y así instaurar cuanto antes el tratamiento.
4. BIBLIOGRAFÍA
ARRILLAGA P, LASKIBARX. Setas tóxicas e intoxicaciones. Sociedad de Ciencias Arandazi.2006.
Munibe, suplemento 22
CATALINA MV, NÚÑEZO, PONFERRADAA, MENCHÉNL, MATILLAA, CLEMENTEG YBAÑARES R. Toxicidad
hepática por ingesta de setas: curso clínico y nuevas perspectivas de tratamiento. Gastroenterol Hepatol 2003;26(7):417-20
HIMMELMANNA, MANGG, SCHNORF-HUBERS. Lethal ingestion of stored Amanita phalloides mus-
hrooms. Swiss Med Wkly 2001;131:616-7
SOYSAL D, CEVIKC, SAKLAMAZA, YETIMALARY, UNSALB. Coagulation disorders secondary to acute
liver failure in Amanita phalloides poisoning: A case report. Turk J Gastroenterol 2006;17:198-200
TALAMONIM, CABRERIZOS, CARIC, DÍAZM, ORTIZ DE LASROZASM, SAGERI. Intoxicación por Amanita