Other Development Phases

Las metástasis son las lesiones malignas más frecuen- tes del hígado. Después de los ganglios linfáticos, el hí- gado es el sitio que alberga la enfermedad metastásica con mayor asiduidad.26 _{Las células tumorales llegan al} hígado a través de la arteria hepática, la circulación por- tal, los linfáticos o rara vez a través del líquido perito- neal.26_{Una vez establecidas, las lesiones metastásicas re-} ciben irrigación de la arteria hepática, aunque las metás- tasis hipovascularizadas, en especial cuando miden me- nos de 1,5 cm, pueden recibir irrigación parcial del siste- ma venoso portal.26,299-303_{El hígado recibe irrigación do-} ble, pero este factor aislado no es responsable de su sus- ceptibilidad a desarrollar enfermedad metastásica.304_La cubierta endotelial fenestrada de los sinusoides permite que se comuniquen con el espacio extracelular de Dis- se.305,306_{Ciertos factores humorales locales también pue-} den contribuir a esta susceptibilidad.305

La detección de las metástasis hepáticas es esencial para la estadificación y el tratamiento, en particular del carcinoma colorrectal, porque la resección quirúrgica puede prolongar la supervivencia.307-309_{No sólo es impor-} tante detectar las metástasis, sino que además se debe realizar su distinción con las lesiones hepáticas benignas. Las masas hepáticas benignas son frecuentes; en una se- rie de autopsias se detectaron masas hepáticas benignas o lesiones semejantes a masas en el 52% de los casos.310_In- cluso en pacientes oncológicos, el 80% de las lesiones hepáticas de 1 cm o menores fueron benignas.311_{En las} pacientes con cáncer de mama sometidas a RM en busca de metástasis (debido a sospechas en otros estudios de

imágenes o anomalías en las enzimas hepáticas), el 32% presentó lesiones hepáticas benignas.312_{Se demostró que} la RM es más precisa que la TC en doble fase o en fase única para diferenciar las lesiones hepáticas benignas de las malignas.313,314_{La visibilidad variable de las metásta-} sis hepáticas en las imágenes ponderadas en T1 y T2, y en las diversas fases de una imagen dinámica ponderada en T1 con realce de contraste subraya la necesidad de un examen completo con RM para que la detección y la ca- racterización sean óptimas.

En general, las metástasis hepáticas son moderada- mente hipointensas con respecto al parénquima hepático en las imágenes ponderadas en T1 sin contraste y mode- radamente hiperintensas en las imágenes ponderadas en T2 (Fig. 1-16; véanse Figs. 1-11, 5-1, 5-2 y 5-7).239,315,316 Debido a la intensidad de la señal similar de las metásta- sis hepáticas y el parénquima esplénico normal en las se- cuencias de pulsos convencionales con eco de espín se constituyó el modelo del hígado y el bazo, que se emplea para optimizar las relaciones de contraste-ruido con el fin de mejorar la detección de las lesiones metastásicas.317 Sin embargo, las diferencias significativas entre las me- tástasis hepáticas y las relaciones contraste-ruido del hí- gado y el bazo en las secuencias de pulsos más nuevas y más complejas requieren la evaluación del modelo del hí- gado y el bazo en cada secuencia nueva.317

Aunque la mayoría de las metástasis son hipointensas con respecto al parénquima hepático en las imágenes ponderadas en T1, algunas son hiperintensas. Las metás- tasis pueden ser hiperintensas en las imágenes pondera- das en T1 sin realce de contraste debido a la presencia de sustancias intralesionales con tiempo de relajación en T1 breve o relativa reducción de la intensidad de la señal en el parénquima hepático que rodea la lesión.318_{Entre las} sustancias que presentan un tiempo de relajación en T1 breve o que producen un acortamiento de T1 dentro de las metástasis se pueden mencionar la hemorragia, las proteínas, la mucina, la melanina, los lípidos y el Lipio- dol®_.318-320_{Las metástasis hepáticas hemorrágicas se aso-} cian con mayor frecuencia con carcinoma de pulmón, carcinoma renal, carcinoma de testículo y melanoma (Fig. 1-17; véase Fig. 5-1).29_{Las metástasis hepáticas con} aumento de la síntesis de proteínas pueden asociarse con el mieloma múltiple y el carcinoide.319_{La mucina produ-} cida por las metástasis quísticas de las neoplasias muci- nosas pancreáticas u ováricas pueden producir lesiones hiperintensas.318,319_{Las metástasis del melanoma pueden} ser hiperintensas debido a la presencia de melanina, una sustancia paramagnética, o hemorragia.318,319,321 _{En esca-} sas ocasiones se detecta grasa dentro de las metástasis, que se puede hallar en el liposarcoma extrahepático o en las lesiones primarias del teratoma de ovario (Fig. 1-18).276,322

Las metástasis hepáticas también pueden ser hiperin- tensas en las imágenes ponderadas en T1 sin realce de contraste debido a la disminución de la intensidad de la señal en el parénquima hepático circundante.318_{La sobre-} carga de hierro puede reducir la intensidad de la señal en el parénquima hepático tanto en las imágenes ponderadas en T1 como en las ponderadas en T2 debido a la dismi- nución del tiempo de relajación en T2. El edema hepáti-

co aumenta el tiempo de relajación del hígado en T1. En caso de esteatosis difusa (que se asocia con pérdida de la intensidad de la señal en el parénquima hepático en las imágenes con eco de gradiente en fase opuesta), las me- tástasis pueden ser isointensas o hiperintensas con respecto al parénquima hepático circundante (véase Fig. 1-11).323

En las imágenes ponderadas en T2, las metástasis he- páticas son hiperintensas con respecto al hígado, pero con menos que los hemangiomas o los quistes, y esta di- ferencia se acentúa en las imágenes ponderadas en T2 Figura 1-15■■Características de un hemangioma esclero- sado en la RM de un hombre de 64 años confirmado me- diante cirugía. La muestra de tejido se obtuvo porque no se

podía descartar una neoplasia sólida. A, la imagen ponderada en T2 con supresión de la grasa revela una masa en el segmen- to posterior del lóbulo derecho (flecha) hiperintensa con res- pecto al hígado, ligeramente hiperintensa o isointensa con res- pecto al bazo e hipointensa con respecto al líquido cefalorra- quídeo. En la imagen ponderada en T1 (no se ilustra) la masa era hipointensa con respecto al hígado. B, en la imagen tardía ponderada en T1 con contraste se muestra un refuerzo mínimo de la masa (flecha). Las características inespecíficas de la ima- gen condujeron a la realización de una biopsia percutánea (no diagnóstica) y a la extirpación quirúrgica posterior. Los he- mangiomas esclerosados son infrecuentes. Sin una imagen previa que documente un hemangioma típico, puede ser difícil diferenciarlos de una lesión maligna.

A

muy intensas con tiempo de eco mayor de 160 milisegun- dos (véanse Figs. 1-11, 1-16, 5-1 y 5-7). Las metástasis procedentes de ciertas neoplasias hipervascularizadas o mucinosas pueden ser semejantes a las lesiones benignas llenas de líquido en las imágenes ponderadas en T2 con intensidad moderada (Fig. 1-19). Entre las metástasis hi- pervascularizadas que pueden revelar su naturaleza quís- tica o hiperintensidad significativa en las imágenes pon- deradas en T2 se pueden mencionar los tumores de las células de los islotes o neuroendocrinos, los sarcomas y los melanomas. Además de la hipervascularización, otros factores pueden ser responsables de la hiperintensidad de estas metástasis en T2, como el contenido de agua inters- ticial, los lagos venosos, la peliosis o los acinos llenos de líquido.237_{Las metástasis mucinosas pueden provenir de} cánceres primarios de ovario, páncreas o colon. Algunas metástasis hipovascularizadas pueden no observarse en las imágenes ponderadas en T2 y se detectan mejor en las imágenes ponderadas en T1 sin contraste o con contras- te.324_{En caso de esteatosis hepática, las metástasis pueden} ser hipointensas con respecto al parénquima hepático cir- cundante en las imágenes ponderadas en T2 con eco de espín rápido si no se lleva a cabo supresión de la grasa.325 La grasa revela mayor intensidad de la señal en las imá- genes con eco de espín rápido en comparación con las imágenes ponderadas en T2 con eco de espín.326_{Las áreas} cuneiformes con aumento de la intensidad de la señal en la imagen ponderada en T2 se pueden hallar en la perife- ria de las masas hepáticas malignas y benignas y es pro-

bable que reflejen edema o congestión sinusoidal.327,328 Estas áreas cuneiformes pueden predecir el desarrollo o el crecimiento de metástasis en el vértice en pacientes con tumores primarios.327

Casi la mitad de las metástasis hepáticas originadas en el carcinoma colorrectal revela áreas centrales con dismi- nución de la intensidad de la señal en T2, en particular en las lesiones más grandes.329_{En las imágenes ponderadas} en T1, estas lesiones revelan una hipointensidad homogé- nea con respecto al parénquima hepático. Desde el punto de vista histológico, la hipointensidad central representa áreas de estroma desmoplásica, necrosis coagulativa y acumulación de mucina. Los halos periféricos de hiperin- tensidad en T2 que se asocian con las metástasis colo- rrectales no reflejan edema peritumoral sino el borde del tumor y necrosis tumoral variable. La presencia de un borde con disminución de la intensidad de la señal en T2 alrededor de la metástasis representa compresión del pa- rénquima hepático y los sinusoides, atrofia del tejido he- patocelular y fibrosis. Algunas metástasis colorrectales grandes revelan áreas centrales con intensidad de la señal muy elevada en T2 que se asocian con intensidades de la señal muy bajas en T1 secundarias a necrosis por licue- facción.

Las metástasis hepáticas se clasifican en patrones hi- pervascularizados, hipovascularizados e isovasculariza- dos en la RM dinámica con realce de contraste con gado- linio.14,239,323_{Las metástasis hipervascularizadas se detec-} tan con mayor facilidad en la fase arterial y en ciertos ca- Cuadro 1-12 Metástasis hepáticas

Clínica

Lesión maligna más frecuente del hígado

La incidencia elevada de lesiones hepáticas benignas requiere la distinción precisa entre estas lesiones y las me- tástasis

Anatomía patológica

Refleja el tumor primario

Irrigación principal por la arteria hepática

Resonancia magnética

Imagen ponderada en T1: hipointensa con respecto al hígado (las metástasis hemorrágicas pueden ser hiperinten- sas)

Imagen ponderada en T2: lesiones sólidas hiperintensas con respecto al hígado, isointensas con respecto al bazo (las lesiones metastásicas hipervascularizadas o mucinosas pueden ser semejantes a las lesiones benignas llenas de líquido en las imágenes ponderadas en T2 con intensidades moderada o incluso muy alta; la imagen con con- traste suele servir para la distinción)

Imagen dinámica con contraste

Las metástasis hipervascularizadas (p. ej., mama, carcinoide, melanoma, tiroides, riñón, sarcomas) se eviden- cian mejor en la fase arterial de las imágenes, con borde periférico uniforme o realce heterogéneo

Las metástasis hipovascularizadas (p. ej., colon, pulmón, próstata, estómago, células transicionales) se revelan mejor en la fase de la vena porta cuando el refuerzo del parénquima hepático es máximo

Las metástasis isovascularizadas (raras, p. ej., colon, tiroides, endometrio) pueden ser invisibles en las fases ar- terial y de la vena porta pero se suelen detectar en las imágenes ponderadas en T1 o T2 con contraste

sos sólo se detectan en esta fase. El realce de las metásta- sis hipervascularizadas en la fase arterial puede ser unifor- me, corresponder a un borde periférico o ser heterogéneo. El realce mínimo del parénquima hepático durante la fase arterial de la administración de contraste aumenta la visi- bilidad de las metástasis hipervascularizadas que reciben irrigación arterial. Entre las metástasis hipervascularizadas se pueden mencionar el carcinoma de mama, los tumores carcinoides, el melanoma, el carcinoma de tiroides, el car- cinoma de células renales y los sarcomas. Las metástasis hipovascularizadas pueden revelar un borde delgado con realce de contraste en la fase arterial pero se detectan me- jor en la fase de la vena porta cuando el refuerzo del parén- quima hepático circundante es máximo. Entre las metásta- sis hipovascularizadas se mencionan los carcinomas de co- lon, pulmón, próstata, estómago y de células transiciona- les. Las metástasis isovascularizadas, que son infrecuentes, no se ven en las fases arterial o de la vena porta, pero se

pueden detectar con facilidad en las imágenes ponderadas en T1 o T2 sin contraste. Las metástasis procedentes de los carcinomas de colon, tiroides o endometrio pueden revelar isovascularización en las imágenes dinámicas, en particu- lar después de la quimioterapia.

El signo de eliminación periférica es específico de las neoplasias hepáticas pero bastante poco sensible y se asocia tanto con las metástasis como con el carcinoma hepatocelular (véase Fig. 1-16).250_{El signo representa un} borde periférico de hipointensidad relativa con respecto al centro de la lesión en la imagen tardía. Este patrón del realce de contraste se produce por el aumento de la vas- cularización dentro del tumor periférico viable y por la disminución de la vascularización y el aumento del in- tersticio dentro del tumor central, que puede presentar fi- brosis o necrosis.

El realce que se extiende más allá del borde de la me- tástasis hepática definida en las imágenes sin contraste se

A B

C D

Figura 1-16■■Demostración de un cáncer de mama metastásico irresecable en la RM. A, la imagen ponderada en T2 con su-

presión de la grasa revela varias masas hepáticas de tamaño variable. Las metástasis muestran un borde periférico (flechas) hipe- rintenso con respecto al parénquima hepático y casi isointenso con respecto al bazo. Las porciones centrales de algunas de las ma- sas son hiperintensas (*) con respecto a la periferia del tumor debido a la presencia de necrosis o fibrosis inmadura. B y C, la ima- gen ponderada en T1 con supresión de la grasa obtenida antes (B) y después (C) de la imagen dinámica con contraste revela el re- fuerzo en el borde periférico hipervascularizado (flechas). D. La imagen tardía ponderada en T1 con contraste muestra el signo de eliminación periférica; las porciones periféricas de las metástasis (flechas) son hipointensas con respecto al parénquima hepático en esta fase. Algunas metástasis revelan un realce de contraste tardío que probablemente se deba a la presencia de fibrosis. Las por- ciones centrales de algunas lesiones (*) hiperintensas en T2 no muestran refuerzo con el contraste debido a la presencia de necro- sis por licuación o a la formación de un quiste.

A B

C _D

E

Figura 1-17■■Carcinoma testicular metastásico hemorrá- gico en la RM de un hombre de 21 años. A y B, en las imá-

genes ponderadas en T1 en fase (A) y en fase opuesta (B) se observan lesiones hiperintensas (flechas) en el segmento ante- rior del lóbulo hepático derecho, que no pierden la intensidad de la señal en la imagen en fase opuesta. C, en la imagen pon- derada en T2 con supresión de la grasa se revela que las metás- tasis (flechas) son moderadamente hiperintensas con respecto al parénquima hepático circundante y ligeramente hiperinten- sas con respecto al bazo (S). D, en la imagen ponderada en T2 muy intensa (tiempo de eco = 186) se muestran bordes poco definidos, heterogeneidad interna y pérdida de la intensidad de la señal en relación con el líquido cefalorraquídeo comparado con C. Si bien la masa conserva cierta hiperintensidad con res- pecto al bazo (S), no se debe considerar un hemangioma. E, la imagen ponderada en T2 en fase obtenida en un nivel más alto muestra metástasis pulmonares múltiples (flechas curvas) y otras metástasis en la cúpula hepática (flecha).

denomina refuerzo del contraste perilesional.239,330_Este refuerzo perilesional puede tener forma de circunferen- cia o cuña y en general es más intenso en las fases más tempranas. El refuerzo perilesional de las metástasis se atribuye a la reacción desmoplásica peritumoral, el in- filtrado de células inflamatorias y la proliferación vas- cular.239_{Las metástasis procedentes del carcinoma co-} lorrectal revelan refuerzo perilesional con mayor fre- cuencia, pero este patrón también se observó en las me- tástasis del carcinoma de páncreas, el linfoma y el car- cinoma de mama.323_{El refuerzo segmentario transitorio} también podría deberse a trombosis de la vena porta

con aumento compensador del flujo en la arteria hepá- tica.166

En las mujeres con metástasis hepáticas del carcinoma de mama tratadas con quimioterapia se puede desarrollar un patrón semejante a cirrosis.331,334_{Los hallazgos en la RM} consisten en disminución del volumen del hígado, bordes lobulares, heterogeneidad difusa y aumento del tamaño del lóbulo caudado.331,334_{Las lesiones focales en el parénquima} pueden no identificarse en los estudios de diagnóstico por la imagen.331,332 _{Este patrón se denomina “seudocirrosis”,} pero los pacientes pueden desarrollar signos de hiperten- sión portal y encefalopatía.331_{En algunas mujeres, la corre-}

lación histológica revela un adenocarcinoma infiltrativo di- fuso, desmoplásico, poco diferenciado, con distorsión de la estructura del hígado similar a la observada en la cirrosis.331 En otros casos, el examen anatomopatológico revela tumor residual e hiperplasia nodular regenerativa sin evidencia de cirrosis.334_{El desarrollo de este patrón semejante a la cirro-} sis se atribuye a los efectos hepatotóxicos de la quimiotera- pia sistémica.331-334_{Otros factores que contribuyen a esta le-} sión son el compromiso hepático metastásico331_{o la fibro-} sis tumoral relacionada con el tratamiento.