ideomotora e ideacional.
Las dificultades en la realización de movimientos en pacientes apráxicos siguen una jerarquía de dificultad: realizar el movimiento sin el instrumento bajo la orden verbal (condición más difícil), realizar el movimiento con el instrumento bajo la orden verbal, realizar el movimiento luego de que el examinar lo ha realizado, y realizar el movimiento siguiendo el modelo presentado por el examinador (condición más fácil).
Ideas clave
La motricidad básica se examina en el examen neurológico. El examen
neuropsicológico enfatiza la evaluación de la motricidad fina y de las praxis. A veces también se incluye el examen de la lateralidad.
Somatosensorial
La evaluación de la integridad de la percepción táctil es parte fundamental del examen neurológico, pero también objeto de la evaluación neuropsicológica. Las pruebas
utilizadas dentro de esta categoría requieren el reconocimiento de información simple, y usualmente son tomadas de la neurología. En general, son pruebas clínicas, no
cuantificadas. Usualmente se compara la sensibilidad en puntos homólogos de los dos hemi-cuerpos.
54 Localización de Puntos
La incapacidad para localizar puntos se incluye dentro del llamado síndrome parietal (o sindrome de Verger-Dejerine). En condiciones normales, la habilidad para localizar puntos depende del segmento corporal utilizado: es mucho más fácil localizar puntos en la mano, y notoriamente más difícil en la espalda, dada la diferencia en su
representación cortical. Usualmente se utiliza como una prueba cualitativa tanto en neurología como en neuropsicología y se correlaciona con integridad somatosensorial. Las dificultades en la localización de puntos se asocian con disfunción parietal
contralateral.
Discriminación de Dos Puntos
La discriminación de dos puntos varía ampliamente según el segmento corporal utilizado. Es también usualmente una prueba cualitativa y los defectos en la discriminación de dos puntos se incluyen dentro del síndrome parietal
Extinción ante Doble Estimulación Simultánea
La extinción ante la doble estimulación simultánea se puede examinar no sólo en la modalidad somatosensorial, sino también visual y auditiva. Usualmente se utilizan las manos (o los brazos) del paciente, pidiéndosele que reporte a qué lado se le estimuló. Inicialmente se le estimula uno y otro lado en forma alternante. Luego, sin aviso previo se le presentan dos estímulos táctiles simultáneos. En ocasiones se utiliza la
estimulación cruzada, empleando para ello la mano y la cara (prueba mano-cara). Los pacientes con lesiones parietales pueden extinguir el estímulo presentado en el hemi-cuerpo contralateral a la lesión, y eventualmente presentan alestesia (reportar que el estímulo se presentó en el lado opuesto). En lesiones occipitales y temporales se puede encontrar extinción visual y auditiva respectivamente.
Reconocimiento de los Dedos
Generalmente el conocimiento de los dedos se examina pidiéndole al paciente que muestre, señale, reconozca y nombre los distintos dedos de la mano. Los dedos se pueden numerar para facilitar la exploración. Se han desarrollado algunas pruebas estandarizadas de conocimiento dactilar (Benton et al., 1994).
La agnosia digital (inhabilidad para reconocer los dedos de la mano) se incluye dentro del llamado síndrome de Gerstmann (agnosia digital, desorientación derecha-
izquierda, acalculia y agrafia) o síndrome angular izquierdo. Deben distinguirse los defectos en la denominación de los dedos (anomia digital), de los defectos en el reconocimiento de los dedos (agnosia digital), aunque su asociación es muy alta. Sin embargo, desde el punto de vista conceptual, la anomia digital se incluye como un signo de autotopoagnosia (inhabilidad para reconocer o localizar partes del cuerpo) y
supone la mediación del lenguaje. La agnosia digital no supondría la mediación verbal. Reconocimiento Táctil de Objetos
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El reconocimiento de objetos colocados en la mano del paciente sin que tenga acceso visual determina otro nivel adicional de percepción táctil. En la palma de la mano del paciente se colocan objetos comunes de la vida diaria para que diga su nombre; por ejemplo, una moneda, una argolla, un lápiz o una llave. Si el paciente no recuerda el nombre se le pide que identifique las características del objeto (por ejemplo, forma, tamaño, material etc.). En estas pruebas cualquier error es significativo y puede ser indicativo de alguna lesión parietal en el hemisferio contralateral. La agnosia táctil o astereognosia se refiere a la imposibilidad para reconocer los objetos al tacto. En algunos de los casos la astereognosia o asimbolia táctil, aparece como una anomia específica para objetos explorados táctilmente (anomia táctil).
Ideas clave
La evaluación de la integridad de la percepción táctil es parte fundamental del examen neurológico, pero también se incluye en la evaluación neuropsicológica. Usualmente se utilizan pruebas clínicas, no pruebas psicométricas.
Lenguaje
En la evaluación neuropsicológica del lenguaje se busca determinar si los niveles de expresión y comprensión oral y escrita se encuentran dentro de los límites normales para la edad y el nivel educacional del paciente. Se debe analizar la integridad de los distintos niveles del lenguaje: fonológico, léxico, gramatical, semántico y pragmático. El análisis fonológico se refiere a la producción y comprensión de los sonidos del lenguaje (fonemas). Los morfemas se refieren a las unidades con significado,
compuestas por uno o varios fonemas. La gramática incluye la morfología y la sintaxis. La morfología se refiere a la forma en que se forman las palabras y la sintaxis indica cómo es la organización de las palabras dentro de la oración. Los pacientes con trastornos afásicos de tipo motor pueden presentar agramatismo con defectos en la organización de la frase. La semántica se refiere al significado de las palabras. Los pacientes con afasias sensoriales asociadas a lesiones posteriores de la corteza cerebral presentan alteraciones en el contenido del lenguaje, asociadas con parafasias verbales (sustituciones de palabras) que hacen incomprensible su lenguaje. Finalmente, el último componente que debe analizarse del lenguaje es la pragmática del lenguaje, y se refiere a la utilización del lenguaje dentro de un contexto social. Los pacientes con algunas condiciones patológicas como son las alteraciones consecuentes a daño de las áreas prefrontales tienen un lenguaje formalmente correcto pero el uso de éste es inapropiado.
Inicialmente se presentan tres baterías de pruebas (Prueba de Boston para el
Diagnóstico de las Afasias, Examen Multilingüe de las Afasias y Batería de las Afasias de Western) que están dirigidas a explorar los distintos aspectos del lenguaje
(producción, comprensión, denominación, etc.) y posteriormente tres pruebas dirigidas a examinar funciones lingüísticas especificas: Prueba de denominación de Boston,
Prueba de las fichas y Pruebas de fluidez verbal (semántica y fonológica)
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Es probablemente la prueba más frecuentemente utilizada para el diagnóstico de las afasias durante las últimas décadas (Goodglass & Kaplan, 1972, 1983, 2000). Permite obtener un perfil general del lenguaje del paciente en diversas áreas (fluidez,
comprensión auditiva, denominación, lectura oral, repetición, parafasias, lenguaje auto-mático, comprensión de lectura, escritura, y música, además de una escala parietal). Su aplicación toma unos 50 minutos. Ha sido traducido a muchas lenguas, incluyendo el español (Figura 3.7).
La Tabla 3.8 presenta las subpruebas incluidas en la Prueba de Boston para el Diagnóstico de las Afasias
_______________________________________________________________
Subprueba
Escolaridad
1– 9 años 10–15 años > 16 años COMPRENSION
Discriminación palabras 70.1 (2.0) 70.7 (2.5) 71.1 (1.9) Identificación partes cuerpo 18.1 (1.5) 18.6 (1.5) 19.3 (1.2)
Ordenes 14.0 (1.1) 14.5 (1.0) 14.3 (1) Material complejo 8.3 (2.3) 8.9 (1.4) 9.2 (1.5) LENGUAJE AUTOMATICO Oraciones automáticas 13.8 (0.7) 13.8 (0.4) 13.8 (0.4) Recitado y ritmo, 1.8 (0.7) 1.9 (0.3) 1.9 (0.4) REPETICION Palabras 10.0 (0) 9.9 (0.2) 10.0 (0) Probabilidad alta 7.6 (0.7) 7.9 (0.4) 8.0 (0) Probabilidad baja 7.7 (0.7) 9.9 (0.3) 8.0 (0) LECTURA ORAL Palabras 28.2 (5.0) 30.0 (0) 30.0 (0) Oraciones 8.8 (3.0) 10.0 (0) 9.9 (0.2) DENOMINACION Respuestas de denominación 27.8 (6./) 29.9 (0.4) 29.1 (4.2) Denominación confrontación 93.8 (3.2) 95.7 (0.9) 95.8 (0.7) Partes del cuerpo 26.6 (2.4) 27.1 (2.5) 28.1 (1.9) Nombrar animales 21.3 (6.0) 26.4 (5.8) 29.6 (4.8) COMPRENSION ESCRITA Discriminación de símbolos 8.8 (2.9) 9.9 (0.2) 10.0 (0) Reconocimiento palabras 7.9 (0.3) 7.8 (1.2) 7.9 (0.3) Asociación fonética 5.6 (2.1) 6.6 (1.6) 7.3 (1.1) Emparejar dibujo-palabra 9.9 (0.3) 10.0 (0) 10.0 (0) Oraciones, párrafos - 8.3 (1.3) 9.4 (0.9) 9.7 (0.5) ESCRITURA Mecánica 5.0 (0) 5.0 (0) 4.9 (0.3) Escritura seriada 44.7 (7.2) 47.2 (1.5) 47.6 (0.9) Dictado 13.3 (1.1) 13.7 (1.7) 14.0 (0)
Denom confrontación escrita 8.9 (2.6) 9.9 (0.2) 10.0 (0) Deletreo al dictado 9.2 (2.3) 9.9 (0.2) 9.9 (0.2) Oraciones al dictado 10.7 (3.6) 12.0 (0) 12.0 (0) Escritura narrativa 4.8 (0.7) 4.9 (0.3) 4.9 (0.3) _____________________________________________________________________
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en las diferentes subpruebas de la Prueba de Boston para el Diagnóstico de las Afasias en sujetos normales con diferentes niveles educacionales; edad 19-35 años (adaptado de Pineda et al., 2000).
Examen Multilingüe de las Afasias
Desarrollado por Benton et al. Hamsher (1976, 1994) representa una batería
relativamente fácil y corta en su aplicación, que permite un examen comprensivo del lenguaje. Existe una versión en español (Rey & Benton, 1991). Las normas en español se obtuvieron utilizando una muestra de 234 adultos con edades entre los 18 y los 70 años, y con niveles educacionales entre >4 hasta >16 años de escolaridad. La muestra normativa estuvo compuesta por cubanos mexicanos y puertorriqueños. En Manual de la versión española presenta las normas para diferentes grupos y los ajustes requeridos en la puntuación según la edad y el nivel de escolaridad del participante.
El Examen Multilingüe de las Afasias incluye las siguientes subpruebas: 1. Nombramiento visual
2. Repetición de oraciones
3. Asociación controlada de palabras 4. Prueba de las fichas
5. Comprensión auditiva de palabras y frases 6. Comprensión escrita de palabras y frases
Batería de Afasias Western
En gran medida, representa un desarrollo ulterior de la Prueba de Boston para el Diagnóstico de las Afasias (Kertesz, 1979, 1982). De hecho, muchos de los ítems son tomados de la Prueba de Boston para el Diagnóstico de las Afasias. Se espera que sus resultados sean de utilidad tanto en el diagnóstico como en el tratamiento del paciente afásico.
La batería incluye cuatro subpruebas de lenguaje oral que permiten derivar cinco puntajes. Estos puntajes se convierten en una escala de 10 puntos, permitiendo crear un perfil de ejecución. Posteriormente, se puede calcular un “Cociente de Afasia” multiplicando por dos cada uno de los cinco puntajes escalares y sumándolos. Un puntaje normal o perfecto corresponde a 100. Las discrepancias con este puntaje total informan sobre la gravedad del trastorno afásico. Se incluyen adicionalmente pruebas de lectura, escritura, aritmética, praxis, habilidades construccionales y la Prueba de Matrices Progresivas de Raven. Con esto se intenta tener una apreciación global sobre el estado general del paciente. Los puntajes de estas últimas subpruebas se pueden combinar en una “Cociente de Ejecución”. El Cociente de Afasia y el Cociente de Ejecución combinados permiten derivar un “Cociente Cortical”. Se considera que la Batería de las Afasias de Western tiene índices de confiabilidad y validez aceptables y una estructura estadística apropiada. Existe una adaptación al español de la Batería de las Afasias de Western realizada por Pascual Leone en España (Kertesz et al., 1990) y ha sido utilizada en diversos países latinoamericanos, por ejemplo en México.
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Test de Vocabulario de Boston (Kaplan et al. 1978).
A pesar de que existen diferentes pruebas de denominación utilizadas en el diagnóstico de las afasias, el Test de Vocabulario de Boston (o Prueba de Denominación de Boston) ha alcanzado una gran popularidad. Se le presentan al sujeto 60 figuras dibujadas en tinta negra sobre un fondo blanco para que diga su nombre. Las figuras corresponden a diferentes categorías, tales como objetos, animales, instrumentos, etc. Si el sujeto no logra encontrar su nombre, se le suministra una clave semántica (Vg., es un animal); si aún con la clave semántica es incapaz de hallar el nombre, se le presenta una clave fonológica (Vg., ri). Existe un tiempo de 20 segundos para cada respuesta. Las respuestas correctas son aquellas que el sujeto logra sin claves o utilizando la clave semántica. El puntaje total es 60. Existe una versión Española (García-Albea et al, 1996) en la cual algunas de las figuras se modificaron. Se presentan los resultados obtenidos con 40 pacientes afásicos. Algunas de las figuras incluidas no se ajustan al vocabulario del Español Latinoamericano.
Realmente, un sujeto puede tener dificultades para denominar estas figuras como consecuencia especialmente de dos tipos de defectos: (1) dificultades de
reconocimiento visoperceptual (agnosia visual); y (2) dificultades para hallar la palabra (anomia). La clave semántica ayuda al reconocimiento perceptual; la clave fonológica ayuda a recuperar la palabra.
Prueba de las Fichas (De Renzi & Vignolo, 1962)
La prueba de las Fichas (Token Test) es una prueba de comprensión de lenguaje; posee dos versiones diferentes: una versión extensa (De Renzi & Vignolo, 1962) y una versión abreviada (De Renzi & Faglioni, 1978). La prueba consta de fichas de plástico, correspondientes a 5 colores, dos formas (círculos y cuadrados) y dos tamaños
(grandes y pequeñas) (Figura 3.7.).
Figura 3.7. Prueba de las fichas
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orden creciente de dificultad (Tabla 3.9) .Las normas de la versión abreviada incluyen un puntaje de corrección dependiente de la escolaridad del paciente. Se considera como una prueba particularmente sensible a los defectos en la comprensión del
lenguaje, y es una de las pruebas más extensamente utilizadas en el campo no sólo de las afasias, sino también de las demencias. Muchas baterías neuropsicologías incluyen una versión modificado de la prueba de las fichas; por ejemplo, el Examen Multilingüe de las Afasias y el Neuropsi.
________________________________________________________________ PARTE 1. (Todas las fichas)
1. Señale un círculo 2. Señale un cuadrado 3. Señale una figura amarilla 4. Señale una figura roja 5. Señale una figura negra 6. Señale una figura verde 7. Señale una figura blanca
PARTE 2. (Solamente las fichas grandes) 8. Señale un cuadrado amarillo
9. Señale un círculo negro 10. Señale un círculo verde 11. Señale un cuadrado blanco PARTE 3. (Todas las fichas)
12. Señale el círculo blanco pequeño 13. Señale el cuadrado amarillo grande 14. Señale el cuadrado verde grande 15. Señale el círculo negro pequeño PARTE 4. (Solamente las fichas grandes) 16. Señale el círculo rojo y el cuadrado verde 17. Señale el cuadrado amarillo y el cuadrado negro 18. Señale el cuadrado blanco y el círculo verde 19. Señale el círculo blanco y el círculo rojo PARTE 5. (Todas las fichas)
20. Señale el círculo blanco grande y el cuadrado verde pequeño 21. Señale el círculo negro pequeño y el cuadrado amarillo grande 22. Señale el cuadrado verde grande y el cuadrado rojo grande 23. Señale el cuadrado blanco grande y el círculo verde pequeño PARTE 6. (Solamente las fichas grandes)
24. Ponga el círculo rojo sobre el cuadrado verde 25. Con el cuadrado rojo señale el círculo negro 26. Señale el círculo negro y el cuadrado rojo 27. Señale el círculo negro o el cuadrado rojo
28. Ponga el círculo verde lejos del cuadrado amarillo 29. Si hay un círculo azul, señale el cuadrado rojo 30. Coloque el cuadrado verde al lado del círculo rojo
31. Señale los cuadrados lentamente y los círculos rápidamente 32. Ponga el círculo rojo entre el cuadrado amarillo y el cuadrado verde 33. Señale todos los círculos, excepto el verde
60 34. Señale el círculo rojo pero no el cuadrado blanco 35. En lugar del cuadrado blanco, señale el círculo amarillo 36. Además de señalar el círculo amarillo, señale el círculo negro
________________________________________________________________ Tabla 3.9. Prueba de las fichas -versión abreviada
Fluidez verbal
La prueba de fluidez verbal o asociación controlada de palabras (COWA) se ha convertido en una de las pruebas más difundidas en neuropsicología. Consiste, en su condición fonológica, en pedir al sujeto que diga todas las palabras que comienzan con una letra particular (generalmente F, A, y S, conocida en tales condiciones como prueba FAS) en un lapso de un minuto. Usualmente se excluyen los nombres propios y las palabras derivadas. En su condición semántica, se le pide al sujeto que nombre todos los elementos posibles que pertenecen a una categoría determinada (generalmente animales o frutas) en un lapso de un minuto. Además de la producción total, se tiene también en cuenta la conservación de la categoría, la perseveración en la producción de palabras, y la utilización de palabras derivadas. Su ejecución se encuentra disminuida en pacientes con lesiones prefrontales. Existen normas desarrolladas en diferentes países hispanohablantes. La Tabla 3.10 presenta las normas obtenidas en un estudio colombiano, según la edad y el nivel educacional de los participantes.
________________________________________________________________ Edad ______________________________________________ Nivel Educativo 56-60 61-65 66-70 71-75 >75 ________________________________________________________________ 0-5 años 12.8 12.2 11.2 11.1 9.4 (9.4) (8.4) (7.2) (7.2) (7.0) 6-12 años 16.0 15.9 13.3 12.7 11.0 (12.2) (12.1) (9.9) (9.3) (7.2) > 12 años 16.1 6.1 15.8 13.7 11.7 (13.3) (12.9) (12.5) (12.4) (9.1) ________________________________________________________________ Tabla 3.10. Puntajes promedio en la prueba de fluidez verbal semántica y fonológica (entre paréntesis) obtenidos en 346 sujetos normales.
Ideas clave
El examen del lenguaje busca determinar los niveles de expresión y comprensión oral y escrita. Existen baterías de pruebas que evalúan los diferentes niveles del lenguaje y también pruebas dirigidas a examinar habilidades lingüísticas particulares.
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Memoria
El objetivo del examen de la memoria no es solamente analizar la posible presencia de defectos de memoria. Igualmente, es importante precisar cuál es el defecto específico dentro del proceso de memoria. Se deben entonces incluir pruebas que evalúen la capacidad de registro de la información, el almacenamiento y la habilidad de recobro. Se debe igualmente considerar que existen diferentes tipos de memoria: memoria inmediata (de trabajo), memoria a corto término, memoria a largo término, memoria verbal, memoria no verbal, etc. Más aun, es importante tener presente que la memoria es una habilidad cognoscitiva particularmente sensible a diferentes condiciones
anormales no sólo neurológicas sino también psicológicas.
Dígitos
Los dígitos en progresión se consideran como la mejor medida de memoria verbal inmediata. Sin embargo, no sólo es una tarea de memoria sino también de atención. Se incluyen en varias baterías de diagnóstico psicológico y neuropsicológico (véase
pruebas de Atención).
Cubos de Corsi
Se colocan nueve cubos frente al paciente (Figura 3.8), y se le pide que señale en el mismo orden aquellos mostrados por el examinador. En la cara dirigida hacia el
examinador los cubos tienen un número (de 1 a 9) que el evaluador puede utilizar como guía. Se puede comenzar con dos o tres pero su número se va incrementando hasta alcanzar el límite máximo posible para el paciente. Se supone que es una prueba equivalente a la retención de dígitos, pero de naturaleza no verbal (memoria inmediata no verbal). Sin embargo, en sujetos normales aparece como una prueba de un nivel de dificultad mayor que la retención de dígitos, y los promedios observados en su ejecución son menores.
Figura 3.8. Cubos de Corsi
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Es una de las pruebas de memoria verbal más frecuentemente utilizadas en la
evaluación de la memoria tanto en niños como en adultos. Consiste en la presentación secuencial de palabras, luego de lo cual el paciente debe repetir las palabras que recuerde. El número de palabras y las condiciones especificas de presentación y calificación varía según diferentes versiones. Por ejemplo, la Prueba de Aprendizaje Verbal Auditivo de Rey utiliza 15 palabras, Luria (1986) solía utilizar 10 palabras, y otros autores utilizan 12.
La lista se continúa presentando en varios ensayos consecutivos cuyo número varía según la versión especifica. Usualmente se puntúan las palabras reproducidas luego de la primera presentación, el número de ensayos requeridos para la evocación total de la lista, la evocación diferida, la forma de la curva de memoria y la presencia de
fenómenos patológicos (perseveración, inclusión de palabras ajenas a la lista, etc.). La forma de la curva puede ser ascendente, cuando el número de palabras aumenta en cada ensayo; descendente cuando se observa un decremento; o plana cuando no se observan cambios en el número de palabras recordadas durante los varios ensayos. Tanto el Neuropsi como la batería Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI) (Matute et al., 2007) incluyen una lista de palabras que potencialmente puede medir la curva de memoria. La Tabla 3.11 presenta un ejemplo de 10 palabras bisilábicas, sustantivos de alta frecuencia.
_____________________________________________________________ Ensayo libro mesa casa gato luna mano piso pera foto calle _____________________________________________________________ 1er 2º. 3º. 4º. 5º. _____________________________________________________________ Total _____________________________________________________________ Diferido _____________________________________________________________
Tabla 3.11. Ejemplo de una lista de 10 palabras. En este ejemplo se consideran cinco ensayos y se evalúa también la evocación diferida
Prueba de Retención Visual de Benton (Benton, 1974)
Para evaluar memoria visual se ha popularizado la prueba de Retención Visual de Benton que presenta condiciones de memoria inmediata y memoria diferida. La prueba tiene tres formas alternas (C, D y E) que son equivalente. Cada forma incluye 10 diseños; los primeros dos diseños consisten de una figura geométrica grande; y los otros ocho diseños contienen dos figuras grandes y una figura más pequeña en la periferia. En la forma de administración A cada diseño se presenta durante 10 segundos y luego se retira. Se le pide al sujeto que dibuje la figura de memoria en una hoja de papel. En la forma de administración B cada diseño se presenta durante 5 segundos. En la forma de administración C se le pide al sujeto que copie directamente los diseños. En
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la forma de administración D cada diseño se le presenta durante 10 segundos, y 15 el