Es muy importante en cualquier examen neuropsicológico tener alguna información sobre el nivel cognoscitivo general del paciente. Esta evaluación cognoscitiva básica tiene por objeto no sólo precisar cuáles son las áreas en las cuales el paciente presenta mayores dificultades, sino también, descartar la existencia de otros posibles trastornos intelectuales. No es inusual que un paciente sea remitido por un defecto atencional, y además de este defecto, en el examen se encuentra que también presente por ejemplo un trastorno en el lenguaje. Además, es también importante tener algun
a información
básica sobre el nivel de funcionamiento intelectual general del paciente
Esta evaluación cognoscitiva general puede ser corta (por ejemplo, Examen Mental Breve del Estado Mental); o detallada (por ejemplo, Escala de Inteligencia de Wechsler u otra escala comprensiva de inteligencia). También existen instrumentos intermedios, como es la Evaluación Neuropsicológica Breve en Español –Neuropsi.
Examen Breve de Estado Mental (Folstein et al., 1975).
Esta es la prueba de tamizaje más frecuentemente utilizada en condiciones hospitalarias, y en general, en neurología comportamental. Hay decenas de
investigaciones que han utilizado este examen como forma para determinar el nivel cognoscitivo general del paciente, particularmente en estudios de demencias. El Examen Breve del Estado Mental es en verdad una micro-batería neuropsicológica, en la cual se incluyen diferentes dominios cognoscitivas (atención, memoria, lenguaje, etc.) (Tabla 3.2). El puntaje máximo es 30 y generalmente un puntaje por debajo de 24 se considera anormal o al menos sospechoso. Sin embargo, el puntaje está
significativamente afectado por la edad y el nivel educacional del paciente. Por ejemplo, el puntaje promedio en personas analfabetas es 16 puntos (y aun se han reportado puntajes menores) en tanto que en personas con mas de 10 años de educación es alrededor de 26-28 puntos. En general, este examen ha mostrado ser poco confiable en pacientes con bajo nivel educativo y además se pueden registrar muchos falsos
negativos en casos de personas con un alto nivel de educación.
Existen muchas traducciones y adaptaciones al español hechas en distintos países. Las diferencias principales entre estas versiones se encuentran en los siguientes ítems: (1) en orientación espacial la pregunta relativa a “la estación del año” no tiene sentido en los países tropicales (como Colombia) simplemente porque no existen estaciones; hay entonces que substituirla por otra pregunta (como en el ejemplo de la Tabla 3.3). (2) En Atención se consideran dos posibilidades alternativas: (a) deletrear la palabra MUNDO al revés; o (b) restar 100 menos 7 en forma sucesiva cinco veces. En español se prefiere la segunda posibilidad porque el deletreo es rutinario en lenguas con sistemas de escritura irregular (como el inglés), pero no en lenguas con sistemas de escritura más transparentes (como el español); (3) hay diversas versiones de la oración a repetir
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y de la orden verbal a ejecutar que han sido utilizadas en español.
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ORIENTACION
Un punto para cada una de las respuestas correctas. ¿Qué hora son?...( ) ¿Qué fecha es hoy?...( ) ¿Qué día de la semana es hoy?...( ) ¿Qué mes?...( ) ¿Qué año?...( ) Total 5 puntos ( )
¿Cómo se llama este lugar?...( ) ¿En qué piso estamos?...( ) ¿En qué área o barrio de la ciudad es estamos?...( ) ¿Ciudad?...( ) ¿En qué dirección: Norte, sur, cuál? ...( ) Total 5 puntos ( )
RETENCION
Repita el nombre de los 3 objetos que voy a decir, puntúe 2 ó 1 si éste es el número correcto que ha repetido el paciente. Insista hasta que el paciente logre repetir los 3 nombres ya que se valorará la EVOCACIÓN. Lápiz. Llave. Libro.
Total 3 puntos ( ) ATENCIÓN
Pida al paciente que sustraiga 7 de 100 cinco veces, puntuando una correcta por cada ocasión bien realizada.
Total 5 puntos ( ) EVOCACIÓN
Pida al paciente que repita las 3 palabras que se le dijo antes, 1 punto por cada palabra correcta. Total 3 puntos ( )
LENGUAJE
Un punto por cada objeto bien nombrado: (reloj, lápiz). Total 2 puntos ( )
Un punto si la siguiente oración es repetida correctamente. “NI SIS, NI NOS, NI PEROS”
Total 1 punto ( )
Un punto por las 3 órdenes bien ejecutadas
“Tome este papel con su mano derecha, dóblelo y tírelo al suelo” Total 3 puntos ( )
LECTURA
Un punto por obedecer la orden escrita: “CIERRE SUS OJOS” Total 1 punto ( )
ESCRITURA
Un punto por escribir una oración que incluya verbo y sujeto y tenga sentido. Total 1 punto ( )
44 DIBUJO
Un punto por la copia de 2 pentágonos (2 cm cada lado) interceptados.
Total 1 punto ( )
PUNTUACIÓN TOTAL____/30
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Tabla 3.3. Examen Breve del Estado Mental (Mini-Mental State Examination). Existen diversas adaptaciones al español.
Neuropsi (Ostrosky et al., 1997, 1999)
La Evaluación Neuropsicológica Breve en Español - Neuropsi es una prueba de tamizaje que ha sido validada en una muestra mexicana con diferentes niveles
educativos (Figura 3.2). Su administración se logra dentro de un tiempo de unos 25-30 minutos e incluye subpruebas de orientación temporal y espacial, lenguaje, memoria, habilidades construccionales, capacidad para conceptualizar y destrezas motoras (Tabla 3.4).
Figura 3.2, Evaluación Neuropsicológica Breve en Español – Neuropsi
Las normas se obtuvieron en una población 800 sujetos hispanohablantes monolingües, con edades entre los 16 y los 85 años, divididos en cuatro grupos etarios (16-30, 31-50, 51-65 y 66-85 años) y cuatro niveles educacionales (analfabetos, 1-4, 5-9, y más de 10 años de educación). La confiabilidad test-retest hallada fue 0.89; y la confiabilidad inter-evaluador fluctuó entre 0.93 y 1.00 según la subprueba.
45 ____________________________________________________________ I. ORIENTACION A. Tiempo: 3 puntos B. Espacio: 2 C. Persona:1 punto Total: 6 puntos
II. ATENCION Y CONCENTRACION A. Dígitos en regresión: 6 puntos B. Detección visual: 16 puntos C. 20 menos 3: 5 puntos III. CODIFICACION
A. Memoria verbal: 6 puntos
B. Copia figura semi-compleja: 12 puntos IV. LANGUAJE
A. Denominación: 8 puntos B. Repetición: 4 puntos C. Comprensión: 6 puntos
D. Fluidez verbal: semántica: 4 puntos fonológica: 4 puntos V. LECTURA: 3 puntos
VI. ESCRITURA: 2 puntos
VII. FUNCIONES CONCEPTUALES A. Semejanzas: 6 puntos
B. Cálculo: 3 puntos C. Secuencias: 1 punto VIII. FUNCIONES MOTORAS
A. Cambio de posición de la mano: 4 puntos B. Movimientos alternos con las manos: 2 puntos C. Reacciones opuestas: 2 puntos
IX. EVOCACION
A. Evocación de información verbal 1. Evocacion espontánea: 6 puntos 2. Evocación con claves: 6 puntos 3. Reconocimiento: 6 puntos
B. Evocación de la figura semi-compleja : 12 puntos Total: 130 puntos
____________________________________________________________ Tabla 3.4. Estructura del Neuropsi
Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (Wechsler, 1999)
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Escala de Inteligencia de Wechsler en su tercera edición (WAIS-III) (Wechsler, 1999) (Figura 3.3.). Esta escala contiene 14 subpruebas (7 verbales y 7 manipulativas) y permite obtener un CI Total, un CI Verbal, un CI Manipulativo y cuatro índices adicionales: Comprensión Verbal, Organización Perceptual, Memoria de Trabajo, y Velocidad de Proceso (Tabla 3.5). El promedio para cada una de estos índices es 100 (desviación estándar=15); además, cada subprueba tiene un puntaje estándar (puntaje escalar) con una media de 10 y una desviación estándar de 3
Figura 3.3. Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (Wechsler, 1999)
La interpretación de los resultados de una escala de inteligencia no es equivalente en psicología y neuropsicología. En neuropsicología interesa más la ejecución en las diferentes subpruebas, los tipos de errores que presenta el paciente, y los defectos que puedan subyacer a tales errores, que el cociente de inteligencia que se pueda obtener. Muchas de las subpruebas incluidas en la Escala Wechsler de Inteligencia
corresponden a las mismas pruebas utilizadas para evaluar defectos neuropsicológicos. Por ejemplo, la subprueba de diseño con cubos es una excelente prueba de praxis construccional; la subprueba de dígitos es una tarea de memoria de trabajo, tanto como conservación de la información (dígitos directos), como manipulación interna de la información (dígitos inversos). La Tabla 3.5. sugiere como se podrían interpretar las diferentes subpruebas de la WAIS-III desde una perspectiva neuropsicológica.
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Factor Subpruebas Interpretación Neuropsicológica
___________________________________________________________________ CI Verbal
Vocabulario Conocimiento léxico
Semejanzas Funciones ejecutivas
Aritmética Funciones ejecutivas, memoria trabajo, atención
Dígitos Memoria de trabajo
Información Memoria remota
47 CI Manipulativo
Figuras Incompletas Percepción visual Clave de Números Atención, aprendizaje
Cubos Habilidades construccionales
Matrices Funciones ejecutivas
Historietas Funciones ejecutivas
Rompecabezas Habilidades construccionales Comprensión Verbal
Vocabulario Conocimiento léxico
Semejanzas Funciones ejecutivas
Información Memoria remota
Organización Perceptual
Figuras Incompletas Percepción visual
Cubos Habilidades construccionales
Matrices Funciones ejecutivas
Memoria de Trabajo
Aritmética Funciones ejecutivas, memoria trabajo, atención
Dígitos Memoria de trabajo
Letras y Números Funciones ejecutivas, memoria de trabajo Velocidad de Proceso
Clave de Números Atención, aprendizaje Búsqueda de Símbolos Percepción visual
___________________________________________________________________ Tabla 3.5. Estructura del WAIS-III
Ideas clave
Es deseable con todos los pacientes realizar una evaluación cognoscitiva general, bien sea corta o extensa. La evaluación general corta más utilizada es el Examen Mental Mínimo, y la evaluación extensa más usual es la Escala de Inteligencia de Wechsler. El Neuropsi está en un punto intermedio y puede ser de gran utilidad en muchos casos.
Atención
La atención es un requisito esencial para el adecuado funcionamiento cognoscitivo. Los pacientes con problemas atencionales tienen dificultades en la ejecución de diversas tareas intelectuales. Los defectos atencionales se observan usualmente en caso de procesos patológicos de los lóbulos frontales del cerebro.
Pruebas de Cancelación
Se le presenta al paciente una serie de letras (o figuras) impresas en un papel y se le indica que debe tachar tan rápido como pueda una letra o una figura determinada por
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ejemplo la letra A. Se toma el tiempo, y se analizan errores, tales como tachar letras incorrectas (error de comisión) u omitir la letra A (error de omisión). Existen diferentes versiones y su nivel de dificultad se puede incrementar pidiéndole al sujeto, por ejemplo, que tache la letra A únicamente si se encuentra luego de una letra U. Su presentación puede ser auditiva, y en este caso se le solicita al sujeto que levante la mano cada vez que oye la letra A; o que levante la mano cuando la letra A esta precedida de la letra U. En la Tabla 3.6 se presenta un ejemplo.
Tabla 3.6. Prueba de cancelación de Letras
Retención de Dígitos
La retención de dígitos en progresión (directos) y regresión (inversos) es una tarea incluida en diversas baterías psicológicas y neuropsicológicas como son la Escala de Inteligencia de Wechsler, y la Escala de Memoria de Wechsler. Sin embargo, se sabe que no sólo es una tarea atencional, sino también una prueba de memoria verbal inmediata o memoria de trabajo. Los dígitos en regresión se considera como una prueba notoriamente más sensible a defectos atencionales que los dígitos en progresión, ya que implican una manipulación de la información.
Se sabe que la prueba de dígitos, específicamente dígitos en progresión, es muy resistente a los fenómenos de envejecimiento, dado que representa simplemente un tipo de lenguaje repetitivo; los dígitos en regresión por el contrario implican un manejo y manipulación interna de la información, lo que se considera como una función ejecutiva. En consecuencia, los dígitos directos e inversos no miden exactamente los mismos procesos, ni se alteran en caso de las mismas patologías cerebrales.
Hay una observación importante sobre la repetición de dígitos: la cantidad de dígitos que una persona logra repetir luego de una presentación, depende de la lengua que habla (posiblemente como consecuencia de la longitud fonológica de los dígitos en esa lengua); así por ejemplo, el promedio de dígitos directos en inglés es 7, pero en español es únicamente 5-6 y en chino es 9-10.
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Digito-Símbolo (o Clave de Números) es una subprueba de la Escala de Inteligencia de Wechsler. El sujeto debe marcar el símbolo que corresponde a una secuencia de dígitos, según un modelo presente. Se correlaciona inversamente con la lentificación motora y con disminución de la atención. También es una tarea de aprendizaje (aprender a que símbolo corresponde cada digito). Ha sido una de las tareas atencionales más extensamente utilizadas en psicología.
Sustracción Seriada
La sustracción seriada (por ejemplo, 100-7) es una tarea sencilla y ampliamente empleada en neurología y neuropsicología como tarea atencional. En ocasiones en lugar del número 7 se emplea el número 3, el número 13, o el número 17. Con esto se puede cambiar el nivel de dificultad. Es una tarea de atención, pero también es una tarea de cálculo y de “flexibilidad del pensamiento” en la que rutinariamente fallan los pacientes con daño en las regiones prefrontales del cerebro, al igual que los pacientes con acalculia y con defectos en el lenguaje.
Prueba de Rastreo
La Prueba de Rastreo (Trail Making Test) es una de las subpruebas de la batería neuropsicológica de Halstead-Reitan (Reitan & Wolfson, 1992). Se le presentan al sujeto una serie de números (Parte A) o números y letras (Parte B) desordenados que el sujeto debe unir con una línea (Figura 3.4). Los defectos observados en su
realización pueden ser de diferentes tipos, dependiendo del defecto subyacente del paciente: omisiones, negligencia, imposibilidad para seguir la secuencia, lentificación, etc.
La Parte A se considera como una prueba de atención y velocidad psicomotora; la Parte B requiere que el sujeto una varios números (en forma ascendente) con letras
(siguiendo el alfabeto) en forma alternante, y se considera también como una prueba de función ejecutiva. Se califica el tiempo, pero también se anotan los errores; si el paciente comente un error, se le indica, pero se continua cronometrando el tiempo.
Figura 3.4. Prueba de Rastreo Parte A y Parte B (ejemplos)
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La atención es un requisito esencial para el adecuado funcionamiento cognoscitivo. Muchas condiciones neurológicas se asocian con defectos atencionales. Los defectos atencionales se observan usualmente en caso de procesos patológicos que afecten los lóbulos frontales del cerebro. Para su examen se pueden utilizar diversas pruebas.
Motricidad
La motricidad es parte del examen neurológico. Sin embargo, en el examen neurológico se enfatiza la evaluación de la fuerza, el tono, y la posible presencia de anormalidades en los movimientos (por ejemplo, ataxia, disquinesias, etc.).
El examen neuropsicológico se centra especialmente en los movimientos finos y la habilidad para realizar movimientos previamente aprendidos; la inhabilidad para realizar movimientos aprendidos, a pesar de que no exista una paresia u otra anormalidad motora que los explique se denomina como apraxia. Apraxia se podría entonces definir como un trastorno en la ejecución de movimientos aprendidos en respuesta a un
estímulo que normalmente desencadena el movimiento, sujeto a la condición de que los sistemas aferentes y eferentes requeridos se encuentren intactos, y en ausencia de trastornos atencionales o falta de cooperación (Geschwind & Damasio, 1985) Fuerza
Usualmente, la fuerza se evalúa pidiéndole al paciente que apriete los dedos índice y del medio del examinador o, para mayor precisión, se puede utilizar un dinamómetro, como se hace en la batería neuropsicológica de Halstead-Reitan. Usualmente la diferencia de fuerza entre la mano preferida y la mano no preferida es pequeña pero significativa (del orden del 10%). La disminución de la fuerza se encuentra
generalmente asociada con disfunciones o lesiones frontales.
Prueba de Oscilación Dactilar
Esta es una subprueba de la batería neuropsicológica de Halstead-Reitan. Utilizando un contador mecánico o eléctrico, se le pide al paciente que teclee lo más rápido posible con el dedo índice sin levantar la mano. Usualmente se toman lapsos de diez segundos repetidos varias veces con la mano derecha y la mano izquierda, y se obtiene el
promedio para cada mano (Figura 3.5). El promedio es alrededor de 40 y la diferencia entre la mano derecha e izquierda es aproximadamente un 10%. En caso de lesiones parietales y especialmente frontales se encuentra una ejecución disminuida con la mano contralateral.
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Figura 3.5. Prueba de oscilación dactilar
Movimientos Alternantes (Luria, 1986).
Es una prueba puramente cualitativa que trata de explorar la habilidad para coordinar los movimientos con las dos manos (Figura 3.6). Una mano se coloca en posición de puño y la otra extendida; y luego y en forma simultánea, se alterna. El examinador puede inicialmente mostrarle al paciente como debe ser la ejecución. Hay varios tipos de errores, como son: inhabilidad para realizar el movimiento exclusivamente con la mano con tendencia a mover también el brazo; una mano se abre y se cierra
correctamente pero la otra sólo se mueve parcialmente; los dos movimientos se realizan simultáneamente; una de las manos simplemente no realiza el movimiento. Es una prueba muy sensible a lesiones cerebrales frontales y parietales contralaterales a la mano que realiza el movimiento en forma anormal.
Figura 3.6. Movimientos alternos coordinados con las dos manos
Examen de la Dominancia Lateral
Existen diversas escalas para determinar la dominancia lateral del sujeto. Las más empleadas son: el Inventario de Preferencia Manual de Annett (1967), el Inventario de Edinburgo (Oldfield, 1971), el Inventario de Waterloo (Bryden, 1977), y el inventario extenso de preferencia lateral desarrollado por Healey et al. (1986). Frecuentemente la determinación de la dominancia lateral se establece a través de un cuestionario informal (qué mano utiliza para escribir, para lanzar una piedra, para abrir una botella, para cargar una maleta pesada, etc.) o por medio de la observación directa del paciente.
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Aunque no existe un sistema de cuantificación suficientemente estandarizado en neuropsicología para el examen de la praxis ideomotora e ideacional, si hay algunas tareas que rutinariamente se emplean en neuropsicología (Tabla 3. 7). Algunos signos considerados anormales son: confusiones espaciales, simplificación de los
movimientos, verbalización (como substituto del movimiento), movimientos exagerados, substitución de un movimiento por otro similar (parapraxias), e imposibilidad.
Cuando se exploran las praxis se requiere incluir diferentes tipos de movimientos realizados con distintos segmentos corporales (extremidades, buco-faciales, oculares, troncopedales): movimientos con significado y sin significado; movimientos reflexivos (dirigidos al propio cuerpo) y no reflexivos (dirigidos hacia el exterior); movimientos que implican el uso de instrumentos (por ejemplo, cortar con las tijeras) y movimientos que no suponen el uso de instrumentos (por ejemplo, decir “adiós” con la mano);
movimientos que requieren el uso de una sola mano y movimientos que requieren el uso de las dos manos. Las praxis deben explorarse en las extremidades derechas e izquierdas, y algunos autores aun sugieren que su examen se debe iniciar con las extremidades izquierdas.
_________________________________________________________________ PRAXIS DE LAS EXTREMIDADES
Movimientos con Significado Orden verbal e Imitación (MI y MD) 1. adiós
2. acercarse 3. negación 4. peinarse
5. cepillarse los dientes 6. serruchar
7. cortar con unas tijeras 8. martillar un clavo Movimientos sin Significado Orden verbal e Imitación (MI y MD) 1. colocar la mano en el hombro opuesto 2. colocar el dorso de la mano sobre la frente 3. colocar la mano sobre el pecho
4. dibujar un ocho en el aire 5. hacer un círculo en el aire
6. colocar la palma de la mano sobre su cabeza 7. colocar la palma de la mano en la nuca 8. tocarse la barbilla con la yema de los dedos PRAXIS BUCOFACIAL
Orden Verbal e Imitación 1. hacer cara de mal olor 2. mostrar los dientes 3. sacar la lengua
4. colocar la lengua a la derecha 5. colocar la lengua a la izquierda
6. con la lengua limpiarse la parte superior de los labios 7. inflar las mejillas
8. silbar
53 10. con la lengua hacer el sonido de un caballo trotando 11. soplar
12. tomar un líquido con un pitillo (sorbete, popote, pajita) PRAXIS OCULOMOTORA
1. búsqueda visual 2. seguimiento de objetos
3. movimientos de los ojos bajo orden verbal PRAXIS TRONCOPEDAL
1. hace una venia 2. arrodillarse
3. caminar hacia atrás 4. pararse como un boxeador 5. bailar
6. sentarse
PRAXIS IDEACIONAL Uso de los Objetos
1. Preparar el envío de una carta
2. Seguir la secuencia necesaria para encender un cigarrillo 3. Preparar café