Cualquier enfoque terapéutico debe dar cuenta de las relaciones entre teo- ría y procedimentos terapéuticos. Puesto que estos últimos son muy diversos en cuanto a sus características, efectos, etc. la teoría debe guiar al terapeuta en su elección de acuerdo con los criterios que ella misma establezca. Mientras que existen teorías que están muy comprometidas con un tipo de abordaje téc- nico concreto, el enfoque constructivista de la terapia, en concordancia con su
postura epistemológica, no otorga primacía alguna a una técnica determinada. Muy al contrario, considera que varios procedimientos pueden ser igualmen- te efectivos en un mismo caso.
No obstante, el enfoque terapéutico que propugnamos está muy compro- metido con una postura epistemológica determinada, el constructivismo, y vinculado a una conceptualización de los problemas del cliente y de los meca- nimos de cambio coherente con dicha postura. En este sentido, los aspectos tecnológicos de la terapia quedan relegados a un segundo término, aunque no por ello se desprecian.
Este enfoque de las relaciones entre teoría y técnica se basa tanto en nues- tra opción epistemológica como en la propia (auto)observación del proceso de formación de un terapeuta. Al inicio del proceso, los terapeutas en formación están muy preocupados por “cómo se hace” la terapia, es decir por procedi- mientos técnicos concretos. A medida que se va ganando en experiencia la pre- ocupación se dirige más hacia “saber qué procedimiento utilizar” que en la téc- nica concreta. También aquí podemos aplicar la distinción de los niveles lógi- cos, al identificar este último aprendizaje (cambio) como de orden superior.
Del enfoque terapéutico que proponemos se derivan unas metas o fines de la actuación terapéutica, a los que llamaremos estrategias acordes con el caso y la conceptualización constructivista del problema. Estas estrategias se basan, de forma más específica en la descripción de los mecanismos de cambio, esbo- zada en el capítulo anterior.
En este capítulo, se pretende sugerir algunas técnicas, tácticas o procedi- mientos terapéuticos, adecuadas a cada una de las estrategias, como ilustración de unas formas concretas de llevarlas a cabo. Cabe advertir, sin embargo, que la propuesta de unas técnicas determinadas no supone que estas sean las úni- cas posibles. Muy al contrario, la mayoría de las técnicas existentes en la actua- lidad (Herink, 1980; presenta ya más de 250) no están incluidas en esta pro- puesta, y otras de nueva creación podrían incorporarse. Al mismo tiempo, y de acuerdo con la concepción expresada anteriormente acerca de la relación entre teoría y técnica, la utilización de una de estas técnicas no implica, per se, que se trate de una terapia de orientación constructivista.
Consideramos que este enfoque particular sobre la relación entre teoría y práctica presenta una serie de ventajas:
a) Adaptabilidad al contexto: La postulación de mecanismos de cambio, y subsiguientemente de estrategias terapéuticas, amparados en un enfoque teóri- co integrador permite al terapeuta el desarrollo de técnicas y tácticas caracterís- ticas de contextos terapéuticos distintos: individuos, familias, parejas, grupos, organizaciones, ... de acuerdo con el contexto más amplio en el que se inscribe la terapia: consulta privada, hospital, centro de salud, etc.
b) Potenciación de los recursos del terapeuta: La falta de compromiso con una(s) técnica(s) concreta(s) que supone este enfoque, permite que el terapeuta instrumentalice sus propios recursos en la forma más óptima, de acuerdo con la
teoría. Al hablar de los recursos del terapeuta nos referimos a 1) su bagaje téc- nico; 2) sus características personales; 3) sus características socioculturales y 4) los recursos relacionados con la cooperación con otros terapeutas ya sea para la formación de equipos o para la supervisión o consultas.
c) Activación de la creatividad: Como consecuencia de la no-delimitación técnica de este enfoque resulta la posibilidad de generación de nuevos procedi- mientos de acuerdo con las capacidades del terapeuta y de lo que las caracterís- ticas especificas de un problema demanden. Esta concepción fomenta un tipo de terapeuta creativo e innovador que intenta encontrar su propio modo de estar en la terapia, en lugar de seguir prescriptivamente “a pies juntillas” las indica- ciones de algún maestro o programa estandarizado. No obstante, esta afirma- ción no conlleva que el proceso continuo de aprendizaje de un terapeuta no deba basarse en el intercambio de experiencias con otros terapeutas experimen- tados, y lo que es más importante, la evaluación sistemática del proceso y los resultados terapéuticos.
d) Prevención de los estereotipos terapéuticos: El énfasis de este enfoque en la unicidad de la experiencia humana y su “libertad” técnica (aunque se acom- pañe de un gran compromiso teórico, y una elección de técnicas basada en unas estrategias determinadas), intenta evitar que el terapeuta caiga en estereotipos técnicos haciendo siempre lo mismo con todos sus clientes, o con los clientes con una misma patología. La congelación de la creatividad y de la exigencia cons- tante del terapeuta de hacer una elección adecuada de la técnica según la estra- tegia y el caso, puede llevar fácilmente al aburrimiento y a “quemar” (burn out) a los terapeutas.
e) Aumento de la efectividad terapéutica: Puesto que el criterio para elección de una técnica dentro de una estrategia determinada no viene determinada por la teoría, la investigación acerca de la efectividad de distintas técnicas concretas puede ser incorporada como criterio para esta decisión. Devienen así obsoletas las luchas entre escuelas. En efecto, la elección del enfoque terapéutico la hace cada terapeuta en función de la posibilidad de aumentar la capacidad predictiva de su subsistema profesional que le aporte cada orientación, y no como resulta- do de suscribir los principios de “la terapia verdadera”. Así, la elección de enfo- que terapéutico es una opción, mientras que la elección técnica resulta de una configuración de variables del cliente, terapeuta y efectividad, bajo la dirección de la estrategia en nuestro caso.
A continuación presentaremos la orquestación de diversas técnicas tera- péuticas con las estrategias derivadas de la dinámica del cambio tal como se ha descrito en le capítulo anterior.
Aflojamiento rigidificación
Tal como hemos apuntado en el capítulo anterior, la dinámica aflojamien- to/rigidificación puede instrumentalizarse como estrategia terapéutica. Enten- dida como dinámica básica, y como base para la creatividad, el ir y venir (devenir) entre aflojamiento y rigidificación se considera como un objetivo terapéutico. Así pues, los individuos que presentan un pensamiento especial-
mente rígido se pueden beneficiar de estrategias tendentes al aflojamiento, y viceversa. Es más, Neimeyer (1988) sugiere que cada aspecto del encuentro terapéutico (desde lo contextual hasta las técnicas terapéuticas pasando por la actitud en sus manifestaciones verbal y no-verbal) es una intervención poten- cial que puede interpretarse de acuerdo con esta dimensión aflojamiento-rigi- dificación. Un ejemplo de la clasificación que hace este autor de estos aspectos según generen aflojamiento o rigidificación puede verse en la tabla 8.
TABLA 8. Estrategias terapéuticas de aflojamiento y rigidificación.
(Adaptado de Neimeyer, 1988)
Estrategias de Estrategias de aflojamiento rigidificación Condiciones ambientales Iluminación suave Iluminación potente
Asiento cómodo Asiento más formal Conducta no-verbal del Reclinarse en la butaca Inclinarse hacia delante terapeuta Dejar la mirada errática Contacto visual continuo
Postura “abierta” Tomar notas en la sesión Conducta co-verbal del Hablar bajo Hablar más alto terapeuta Hablar despacio Hablar más deprisa
No acabar las frases Acabar las frases de forma “correcta” Conducta verbal del Emplear metáforas Lenguaje literal terapeuta Ser inexacto, especulativo Ser preciso y exacto
Hacer preguntas abiertas Hacer preguntas cerradas Preguntar acerca de los Pedir información sentimientos
Técnicas terapéuticas Asociación libre Autoregistro de hábitos o conductas
Técnicas de relajación, Registro de pensamientos hipnoterapia
Fantasía dirigida Planificación de
experimentos personales con predicciones claras Relato de sueños Cuestionar “creencias
disfuncionales” Dramatización exploratoria Práctica de habilidades (terapia de rol-fijo) nuevas (entrenamiento
en asertividad) Brainstorming Completar una rejilla Expresión artística “Interpretaciones” del
terapeuta de la conducta del cliente
Cambio de polo de un constructo
A menudo este tipo de cambio es el que intentan promover la mayoría de personas que tienen algún contacto con el problema. Es la solución de sentido común. Por ejemplo, si alguien dice sentirse deprimido, es frecuente que sus amigos y familiares le digan “anímate” dándole un par de palmaditas en la espalda. En la mayoría de casos esta estrategia goza de poca efectividad, pero no es por ello nada desdeñable. A continuación presentamos algunos procedi- mientos relacionados con esta estrategia:
1) Uso de la autoridad investida: El profesional de la salud, por su rol social,
posición que ocupa en una institución, etc. suele ser investido ciegamente de un saber absoluto acerca de la naturaleza de los problemas psicológicos. En la mayoría de casos, es más apropiado desalentar un uso excesivamente “medi- calizado” de las competencias del terapeuta (ver II.2.1), pero en otros no. En ciertas ocasiones la baja habilidad o la intensa desorientación del cliente pue- den requerir una cierta directividad en la intervención terapéutica sobre todo si esta es breve.
En este contexto del asesoramiento escolar, los padres pueden emplear el polo incapaz del constructo capaz/incapaz para construir el bajo rendimiento de su hijo. La invalidación de esta construcción mediante tests que demuestran lo contrario puede permitir a los padres (y maestros) construir al niño como
capaz, cambiar su actitud e incidir en una mejoría del rendimiento. No está de
más aclarar que este proceder puede muy bien fracasar, obteniendo como úni- co resultado la descalificación del terapeuta y de su competencia y la de los tests. En este caso el error no radica en la técnica en sí, en el supuesto de que esta haya sido bien aplicada, sino en la elección de estrategia.
2) Uso de experimentación: Este procedimiento consiste en diseñar una expe- riencia dirigida a la validación del polo opuesto de un constructo. Esto se pue- de hacer de diversas formas:
a) Focalización verbal: Se trata de centrar la atención del cliente en áreas de su discurso o de su acción pasadas o actuales que puedan suponer alguna evi- dencia para el polo opuesto de su constructo. Se trata de centrar el tópico de la conversación en dichas áreas. Por ejemplo, con alguien que dice no ser afortu- nado en la vida, se puede dirigir el discurso a aquellas áreas en las que tiene suerte. Si el terapeuta tiene la habilidad y tenacidad suficientes como para encontrar estas áreas, probablemente el cliente acabe construyéndose con el otro polo de su construcción. No hay por qué desterrar del todo el arte de la per- suasión del ámbito terapéutico, de hecho algunas técnicas cognitivas se basan en este ingrediente (p. e., Beck, 1976).
b) Dramatización (enactment) en vivo: Es un procedimiento bastante utiliza- do con este fin tanto por el propio Kelly (1955; Epting, 1984) como por la escue- la estructural (ver p. e., Minuchin y Fishman, 1981; Colapinto, 1982). Tiene
una mayor efectividad en contextos terapéuticos que incluyan un sistema inter- personal, como por ejemplo la terapia familiar. Consiste en que el terapeuta pro- ponga una acción diseñada para la generación de evidencia favorable al polo opuesto del constructo utilizado en la propia sala de consulta.
En un ejemplo prototípico, una madre que es presentada como incompe- tente para gobernar a su hijo, el terapeuta familiar le pide que se encargue de controlar al niño durante un episodio de la terapia. Cuando el niño empieza a derribar el cenicero, a mover las sillas y a querer dibujar en las paredes de la consulta, es la madre quien debe controlarlo. Si se muestra mínimamente efec- tiva, el terapeuta puede cortar la secuencia y presentarla como evidencia de la efectividad materna.
La aplicación de esta técnica implica a menudo la creación de las condicio- nes experimentales necesarias para que pueda darse con cierto éxito. En el con- texto familiar antes descrito, el terapeuta debe abortar los intentos que otros miembros realicen para, en el ejemplo, actuar en lugar de la madre. Esto puede hacerse verbalmente o con un gesto significativo. Minuchin suele comentar que se comporta a menudo en la terapia como un guardia urbano, deteniendo la conducta incipiente de un miembro y dando paso a la de otro. Ello implica, ade- más del mecanismo que estamos describiendo, la incidencia no menos impor- tante en los constructos relacionales que gobiernan las reglas de interacción familiar.
“La dramatización (enactment) es la actualización de pautas interaccionales bajo el control del terapeuta (...). La dramatización es también un vehículo mediante el cual el terapeuta empieza a romper los patrones existentes, ponien- do a prueba la capacidad del sistema para acomodarse a reglas diferentes y for- zando, en última instancia, la experimentación de una alternativa. El cambio se espera que ocurra como resultado de tratar los problemas, en lugar de hablar de ellos” (Colapinto, 1982).
c) Asignación de tareas de registro: Se trata de focalizar la atención del clien- te en la observación estructurada de algún aspecto de su medio natural para generar evidencia validadora para el otro polo del constructo. En otro ejemplo prototípico de intervención familiar, una niña de 9 años y medio, Ana (cuya edad los padres fácilmente redondeaban a 10) era descrita como “demasiado infantil”. Los padres la construían también en el polo “menor”, del constructo “mayor/menor a su edad”. La tarea asignada consistió en que ambos padres, en períodos de observación negociados pero equivalentes, registraran sus observa- ciones sobre la conducta de Ana en dos columnas. La primera encabezada por el epígrafe “Conductas mayores para su edad”, y la segunda por “Conductas menores para su edad”.
Además de proporcionar evidencias a veces sorprendentemente favorables para la validación del polo opuesto, este procedimiento proporciona material para la aplicación de la técnica de focalización verbal (a), y cuando se realiza en terapias que incluyen sistemas interpersonales permite ver las distintas posi- ciones (en los términos de Procter expuestos en II.I.3) de los miembros del sis- tema.
Aplicación de otro constructo del repertorio del cliente
Esta estrategia ejemplifica la máxima constructivista de utilizar el mismo lenguaje que el cliente. Su finalidad, sin embargo, no es usar dicho lenguaje de la misma manera que lo hace el cliente, sino que introduce lo que Keeney (Keeney y Ross, 1985) llama un ruido (potencialmente) significativo. En gene- ral, esta estrategia se lleva a la práctica mediante técnicas de redefinición “sua- ves”, que suponen ligeros deslizamientos semánticos. Sin embargo, en los casos en los que se considere oportuna esta estrategia, estas técnicas tienen un gran potencial reestructurador.
1) Reformulación del síntoma: De acuerdo con Colapinto (1982), esta técnica
consiste en poner el problema presentado en unos términos que son distintos de los empleados por un cliente o familia pero más viables para su plantea- miento terapéutico. En un ejemplo típico, un chico que es presentado como “caracterial” o “con tendencias psicopáticas”, el terapeuta puede definirlo como “rebelde”. Este término muy probablemente se halla en el repertorio de la fami- lia, pero tiene implicaciones distintas. Mientras el primero implica constructos de tipo psicopatológico, el segundo tiene connotaciones de tipo político, en relación a términos como autonomía, poder, libertad, rompimiento de cade- nas, etc., probablemente más manejables en un encuadre psicoterapéutico.
Se ha señalado en algunas ocasiones que los terapeutas familiares, en parti- cular Minuchin y su escuela estructural, hacen un uso abusivo de esta técnica, en el sentido de proporcionar reformulaciones (construcciones alternativas), que no están en el universo de la familia. Si bien creemos que esto puede ser cierto en algunos casos, consideramos que lo que sucede es que Minuchin, y muchos de sus seguidores, hacen uso de construcciones alternativas que exis- ten en el sistema cultural de construcción. Aunque pueda quizás observarse que a menudo dejan a la intuición la valoración del peso que dichos construc- tos tienen en cada sistema particular, la actitud (corporal / analógica) de respe- to con la que se realiza compensa en muchos casos este detalle. En cualquier caso, para terapeutas con menos “intuición” es recomendable tratar de usar reformulaciones lo más cercanas posibles al mundo de la familia o cliente.
2) Reformulación del contexto del síntoma: Se trata de una técnica confundida
muy a menudo con la anterior. Supone situar el síntoma en un contexto de construcción distinto. La eficacia de esta técnica se basa en la activación de otro subsistema de construcción merced a la invocación de un contexto dis- tinto.
En un ejemplo sintetizado, Colapinto (1982) expone cómo Minuchin inter- viene con una familia que tiene una hija de 5 años que es construida como
incontrolable. Después de permanecer un rato silencioso observando cómo la
madre intenta persuadir a su hija para que se comporte correctamente sin demasiado éxito, Minuchin pregunta “¿es así como se lleva a cabo vuestra con- vivencia?”. En lugar de preguntar “¿es así como se comporta la niña habitual-
mente?”, Minuchin formula la pregunta en términos que activan un contexto de convivencia o interacción en lugar de un contexto de “enfermedad” o “des- viación”.
3) Técnicas circunspectivas: Ya hemos manifestado cómo la mayoría de meca-
nismos de cambio se producen en la fase de revisión constructiva del proceso de experiencia en la que tiene un papel fundamental el ciclo C-A-C, en el caso de haberse producido una invalidación de las anticipaciones. Estas técnicas, ya propuestas por el mismo Kelly (1955), se dirigen a fomentar la actividad cir- cunspectiva en la que el individuo pondera diferentes alternativas existentes en su sistema. La actividad del terapeuta consiste aquí en acompañar al clien- te en el ciclo C-A-C manteniéndolo el máximo de tiempo posible en la fase cir- cunspectiva, evitando así que pase impulsivamente a la fase de apropiación y control.
Un ejemplo de estas técnicas lo constituyen las instrucciones de la técnica conocida como brainstorming (Osborn, 1963):
1. Exclusión de críticas. Escribir cualquier alternativa sin juzgarla 2. Todo vale. Se fomentan ideas “extrañas y disparatadas” con el fin de evitar “rutinas mentales”.
3. Interesa la cantidad. En términos probabilísticos, a mayor número de alternativas sobre la mesa, más posibilidades de encontrar una alternativa.
4. Combinar ideas. Dos ideas puestas juntas pueden ofrecer una perspec- tiva distinta.
Las técnicas cognitivo conductuales de resolución de problemas (p. e., D’Zurrilla y Goldfried, 1971; Mahoney, 1976) emplean como parte de su pro- ceder instrucciones semejantes.
Articulación de constructos no-verbales
Esta estrategia se halla presente en casi todos los sistemas terapéuticos psi- coanalíticos y los comprendidos en su radio de influencia. En la actualidad el reconocimiento del valor de esta estrategia está fuera de duda hasta incluso para los enfoques cognitivo-conductuales (ver p. e., Meichenbaum y Gilmore, 1984). Lo que se cuestiona fundamentalmente, sin embargo, es el papel cen- tral otorgado por el psicoanálisis a esta estrategia. Es por ello que la conside- ramos una estrategia más.
En este sentido, Karst (1980) señala que desde una perspectiva constructi- vista no es necesario hacer “interpretaciones profundas”, sino ofrecer caminos distintos para acceder a la simbolización conceptual de tales construcciones pre-verbales. Señalamos entre ellos los siguientes:
1. Rotulación: En ocasiones la persona no tiene la palabra adecuada y el tera-
peuta puede ofrecerle una serie de vocablos para que “pruebe a ver si encajan” con el sentimiento o sensación que tiene. Estamos, por supuesto, a un paso de la manipulación del contenido del sujeto, pero ello depende de la actitud con
que el terapeuta sugiera dichas palabras. Una actitud que refleje que el tera- peuta sólo está “dando a probar” algunas palabras sin decantarse por ninguna