Chapter 11 Future studies
11.4 Further refinement of the simulation rig
el período 2004-2014 X2 = 17.62 p = 0.0138
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de Medicina
TABLA 12
Distribución de crisis hiperglicémica según condición de egreso. Hospital
Belén de Trujillo (HBT), durante el período 2004-2014
CAD EHH
Condición de egreso n % n % Vivo 105 100 29 100
Fallecido 0 0 0 0
Fuente: Datos obtenidos de historias clínicas revisadas en el HBT durante
el período 2004-2014
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6. DISCUSIÓN
La DM es la enfermedad endocrina más frecuente y una de las
enfermedades crónicas no transmisible que más mortalidad y morbilidad
causa en la sociedad contemporánea (34), constituyéndose actualmente en un
problema de salud pública en todo el mundo al extremo de ser caracterizada
como una epidemia(35). La prevalencia de DM en el mundo se encuentra entre
8 y 9% de la población mayor de 18 años (36), mientras que la intolerancia oral
a la glucosa alcanza el 11%(37). La Federación Internacional de Diabetes (IDF)
observa una tendencia franca de aumento de pacientes diabéticos en el
mundo y se calcula unos 552 millones para el año 2030(38), de los cuales 50
millones estarán en Latinoamérica(39). En nuestro país, de acuerdo a la
literatura, la prevalencia de DM varía según las regiones de 2 al 8%(40), con
mayor prevalencia en Piura y Lima(41). Por tanto, es de suma importancia el
conocimiento y la investigación de esta patología así como el impacto que
presente en nuestra sociedad(42). Se conoce que los casos De Crisis
Hiperglicémicas han ido aumentado, lo cual requiere el correcto conocimiento
del comportamiento de dichas patologías en cada localidad(42).
En el presente trabajo, de las 134 historias clínicas revisadas, se
encontraron 105 Historias Clínicas (78.35%) con diagnóstico de Cetoacidosis
Diabética (CAD), y 29 Historias Clínicas (21.65%) con diagnóstico de Estado
Hiperosmolar Hiperglicémico (EHH) que se muestran en la tabla 01. Estos
resultados muestran que la CAD es más frecuente que el EHH, lo mismo que
fue presentado en estudios hechos en Tailandia(30), Alemania(31) y en Essalud
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de Lima(32); mas no con lo encontrado en el Hospital Arzobispo Loayza en
donde fue más frecuente el estado Mixto(33). La mayor frecuencia de CAD
podría ser explicada por el aumento de pacientes con síndrome metabólico,
el aumento de pacientes con sobrepeso y obesidad, y la disminución de la
prevalencia de marcadores autoinmunes de destrucción de células beta (43).
Del total de pacientes con Crisis Hiperglicémicas, la mayoría fue del sexo
femenino (73.13%) y en menor porcentaje el de varones (26.87%), que se
muestran en la tabla 02. Además tanto para la CAD y para el EHH, en ambos
fue mayoritaria la población femenina con un 75.23% y 65.5%
respectivamente; sin embargo cabe resaltar que es un hallazgo sin diferencia
estadística (X2 = 1.0929, p = 0.2958). En contraposición a lo encontrado en el
Estudio realizado en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen en donde casi la
totalidad de pacientes con CAD eran varones, pero sí concordante con el
porcentaje más frecuente en mujeres con EHH. Esto puede ser explicado por
un mayor porcentaje de mujeres presentes en nuestra región, así como la falta
de evaluaciones médicas por parte de la población, así mismo las mujeres
presentan mayores alteraciones psicológicas con trastornos alimenticios que
aumentan la recurrencia de CAD; con lo que aumentaría el número en esta
población femenina frente a los varones (43).
Al analizar la procedencia de los pacientes, se determinó que el distrito con
mayor número de casos con CAD fue el Porvenir (36.19%), seguido de
Florencia de Mora (14.28%) y La Esperanza (11.42%); De igual manera para
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el EHH fue el Porvenir (37.93%), seguido de Florencia de Mora (20.68%) y La
Esperanza (13.79%) de acuerdo a la tabla 03. Esto debido a que dichos tres
distritos son los más numerosos dentro de la provincia de Trujillo, además de
estar descrito el aumento de frecuencia de crisis Hiperglicémicas en lugares
de bajos ingresos, así como dentro de la población latinoamericana (44).
De acuerdo a la ocupación de los pacientes, en CAD se observó que la
mayoría no laboraba y/o eran mujeres amas de casa (49.52%), seguido por
comerciantes (29.52%) y obreros (14.28%) de acuerdo a la tabla 04. En el
EHH igualmente se observó que la mayoría no laboraba y/o eran mujeres
amas de casa (44.82%), seguido por comerciantes (27.58%) y obreros
(17.24%). Es preciso subrayar que este resultado no muestra diferencia
estadística (X2 = 4.2157, p = 0.5188). Esto es explicable por la gran cantidad
de población femenina observada así como la edad avanzada en la mayoría
de los pacientes; Así mismo la abundante población dedicada al comercio y
al servicio obrero en nuestra localidad. Además el trabajo arduo causa mala
adherencia al tratamiento y descuido en pacientes ya propensos con Diabetes
y/o alguna comorbilidad con lo cual podría mostrar mayor aumento de CH en
estos pacientes (45).
Al observar los datos referentes a la edad de los pacientes, en la CAD la
edad promedio fue de 62.15 ± 16.56. Y con respecto al EHH la edad promedio
fue de 52.22 ± 15.75 conforme a la tabla 05. Siendo este un resultado
significativo (t = 2.8878, p = 0.0045). Al comparar con estudios previos la edad
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se encontraba entre la sexta y séptima década de vida, muy similar a la
encontrada en nuestro estudio. Esto podría deberse a que la mayoría de
pacientes mantienen aún falta de conocimiento de su enfermedad y no es sino
hasta la adultez mayor en que se nota el aumento de infecciones y/o presencia
de nuevas comorbilidades que potenciarían un próximo desarrollo de alguna
crisis hiperglicémica(46).
En nuestro estudio al distribuir la crisis hiperglicémica por debut o
antecedente de Diabetes Mellitus, se encontró que para ninguna crisis
hiperglicémica existían pacientes con DM tipo 1. Sin embargo, de los
pacientes con Diagnóstico de CAD se encontraron 44.76% con Diagnóstico
ya previo de DM tipo 2, y un 55.24% debutantes. En el caso del EHH se
encontró a 62.06% con diagnóstico previo de DM tipo 2 y un 37.94% de
pacientes debutantes, según la tabla 06. Siendo estos resultados no brinda
diferencia estadística (X2 = 2.7251, p = 0.0988). Conforme a estudios previos
se ha visto que la mayoría de pacientes muestran antecedente de diagnóstico
previo de DM, pero en nuestro estudio esto se vio solamente en el EHH, ya
que en la CAD predominaron los pacientes debutantes de Diabetes Mellitus
con el inicio de la crisis. Talvez explicado porque en los hospitales del MINSA
existen pocas estrategias o programas dirigidos a la prevención o diagnostico
precoz de la mayoría de enfermedades, incluida La Diabetes, con lo que
disminuye la cobertura de pacientes potencialmente en riesgo de desarrollar
alguna crisis hiperglicémica. Así mismo la mayoría de pacientes con
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diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 en nuestra localidad son adolescentes,
los cuales no entrarían en el presente estudio (47).
Al describir el estado de consciencia al ingreso a la unidad de emergencia
del Hospital, se encontró a la mayoría en Estado Alerta (69.52% en CAD y
51.72% en EHH), seguido por Estado Confuso (19.04% en CAD y 34.48% en
EHH), y en menor porcentaje en Estado de Estupor (11.42 % en CAD y
13.79% en EHH) acorde con la tabla 07. Mostrado estos hallazgos ninguna
diferencia estadística (X2 = 3.6209, p = 0.1636). No se encontraron reportes
de pacientes en estado de Coma. La mayoría fue estabilizando
progresivamente su Estado de consciencia en sala de emergencia. Esto
podría ser explicable por el rápido actuar de los familiares que notaron algún
desbalance en el estado de salud de sus pacientes. Sin embargo, debido a la
falta de conocimiento por parte de algunos familiares y mismos pacientes es
que pudieran haber dejado empeorar el estado de salud y explicaría la
presencia de estados aún más graves como estupor (48).
Es conocido que para realizar el diagnóstico de cetoacidosis diabético se
requiere que cumpla con un pH <7,3, bicarbonato plasmático <17 mmol/L así
como el nivel de glucemia >250 mg/dL. En este estudio se observó que el nivel
de pH fue de 7.17 ± 0.105, que el nivel de bicarbonato varió de 7.1 ± 3.88
mmol/L, y el nivel de glucosa varió entre 579.16 ± 201.89 mg/dl, el nivel de
glucosa se encontraba en rango diagnóstico pero se encontró un poco menor
en nivel que estudios previos para CAD de acuerdo a la tabla 08. Y en
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añadidura se agregan los niveles promedio de otros datos como de sodio en
141 ± 8.81 mmol/L, el de potasio en 3.8 ± 0.39 mmol/L, el de cloro en 116 ±
5.08 mmol/L, además la osmolaridad de 304 ± 17.96 mOsm/L, y el cálculo del
anión gap de 15 ± 3.4. También se observó que el 100% de los pacientes con
CAD tenían presencia de cuerpos cetónicos en orina. Con respecto al EHH
está ya descrito que se suele caracterizar por glucemia >600 mg/dL, junto con
osmolaridad plasmática >320 mOsm/kg. En este trabajo se observó que el
nivel de glucemia fue de 871.654 ± 195.54, además la osmolaridad plasmática
variaba de 331.12 ± 10.04, cumpliendo así ambas características
laboratoriales básicas. También se describieron valores de pH en 7.44 ±
0.099, de bicarbonato de 21.2 ± 5.21, el de sodio de 149 ± 3.2, el de potasio
de 3.9 ± 0.21, el de cloro de 111.54 ± 4.31, el anión gap en 10.01 ± 2.1. Siendo
los datos mostrados en a tabla 08 estadísticamente significativos (p<0.01) a
excepción del nivel de potasio (p=0.07). Además se observó la presencia de
cuerpos cetónicos en orina en un 10.34% y su ausencia en un 89.65% según
la tabla 09. Al comparar en promedios los valores de laboratorio tanto en CAD
como EHH, se observó que los niveles que fueron menor para CAD fueron de
pH, bicarbonato, glicemia, sodio, potasio, osmolaridad; mas fue mayor en nivel
de cloro y de anión gap. Estos resultados son comparables con lo explicado
en libros texto y artículos de revisión para cada valor de laboratorio
encontrado. Además ya está descrita la presencia de pequeñas cantidades de
cetonuria en pacientes con EHH debido a que algunos de estos pacientes
pueden presentarse con leve acidosis asociado a una hipoperfusión
generalizada (49).
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Los síntomas y signos al ingreso de Hospital también fueron reportados
encontrándose para la CAD que un 86.66% presentaron polidipsia y/o poliuria
así como un 81.9% con deshidratación, seguidos por fatiga en 78.09%, dolor
abdominal con 77.14%, hiperventilación en 75.23% y 65.71% con náuseas y/o
vómitos. Mientras que para el EHH se encontró que el 100% mostraban algún
grado de deshidratación, seguido por un 89.65% con polidipsia y/o poliuria,
68.96% con fatiga, 65.51% con náuseas y/o vómitos, y en menor porcentaje
hiporexia y/o anorexia con 34.48%, correspondiente a lo mostrado en la tabla
10. Bien como suele ocurrir en pacientes con crisis Hiperglicémicas es
altamente frecuente la Deshidratación y mucho más en pacientes con EHH
sobre aquellos con CAD. Además para ambos la presencia de síntomas de
polidipsia y/o poliuria son semejantes en porcentaje. El dolor abdominal fue
más frecuente en pacientes con CAD con 77.14%, que en pacientes con EHH
con 6.89%. También la Hiperventilación fue más frecuente en la CAD que en
el HH, con un 75.23% y 10.34% respectivamente. Siendo estadísticamente
significativos el dolor abdominal (p<0.01), y la hiperventilación (p<0.01), así
como la deshidratación (p=0.0298). Estos resultados son algo comparativos a
lo establecido en la teoría, y es explicado por la extensa variación de
sintomatología que puede estar presente en cada crisis dependiendo además
de la causa desencadenante que la produzca (50).
Así como en estudios previos se encontró que la causa desencadenante
más frecuente ha sido la Infección del tracto Urinario, en este estudio también
se comparte dicha causa infecciosa en mayor porcentaje con 69.52% para la
CAD y 44.82% para el EHH. Además, seguido por Neumonía con 23.81% para
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CAD y 31.03% para el EHH, conforme a la tabla 11. La no adherencia al
tratamiento fue descrita en un 13,79% para el EHH frente a un menor
porcentaje para CAD en 1.94%. En ambos fue menor como causa
desencadenante la Falla renal aguda, 2.85% para CAD y de 3.44% para el
EHH. En casos aislados se describió como causa al síndrome coronario
agudo, accidente cerebro vascular, pancreatitis y obstrucción intestinal.
Siendo estos resultados estadísticamente significativos (X2 = 17.62, p =
0.0138). Esto es explicado porque siendo las mujeres en edad de adultez las
más propensas a desarrollar infecciones del tracto urinario, y teniéndolas
como la población más mayoritaria en nuestro estudio, es que se encuentra
como causa principal. Además las infecciones respiratorias en nuestra
localidad siguen ocupando los primeros lugares en comorbilidad, lo cual
coloca a la neumonía como otro factor desencadenante frecuente. Y ante la
falta de consciencia de parte de la población acerca de la patología que
poseen, es que disminuye llegar a una adecuada adherencia del tratamiento,
por lo que predispone a desarrollar alguna CH (51). En la totalidad de historias
clínicas revisadas no se observó causa de muerte debido a alguna de estas
crisis Hiperglicémicas según la tabla 12. Esta condición de egreso se pone en
contraposición con algunos estudios que mostraban alrededor del 8% la tasa
de mortalidad relacionada a las crisis Hiperglicémicas, pero ya mundialmente
se describe una reducción de la tasa de mortalidad por CH. Esto debido a un
rápido actuar descrito en el tratamiento médico para cada tipo de crisis
hiperglicémica, siguiendo distintos protocolos basados en la pronta
Hidratación e Infusión de Insulina en el paciente (52).
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7.-CONCLUSIONES:
1. El tipo de Crisis Hiperglicémica más frecuente fue la Cetoacidosis
Diabética, seguido por el Estado Hiperosmolar Hiperglicémico.
2. El sexo femenino fue el más frecuente en ambos tipos de Crisis
Hiperglicémica, sin diferencia estadística entre CAD e EHH.
3. Los Distritos del Porvenir, Florencia de Mora y La esperanza tuvieron
el mayor porcentaje de pacientes con crisis hiperglicémica.
4. La ocupación encontrada más frecuente fue de ama de casa y/o no
laborante, seguido por comerciante y obrero, sin diferencia
estadística entre CAD e EHH.
5. La edad promedio en CAD fue de 62.15 años y la edad promedio
para EHH fue de 52.22 años, con diferencia estadística entre CAD e
EHH.
6. El Antecedente de Diabetes Mellitus tipo 2 estuvo presente en mayor
porcentaje en los pacientes con EHH, mientras que la mayoría fue
Debutante de Diabetes Mellitus en la CAD, sin diferencia estadística
entre CAD e EHH.
7. El Estado de consciencia al ingreso con mayor porcentaje fue el Estado
Alerta, seguido por Confuso y luego Estuporoso, sin diferencia
estadística entre CAD e EHH.
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8. Los valores de laboratorio promedio y estadísticamente significativos
para CAD fueron: pH 7.17, bicarbonato 7.1 mmol/L, sodio 141 mmol/L,
el de cloro de 116 mmol/L, la osmolaridad de 304 mOsm/L, el nivel de
glucosa de 579.16mg/dl, y el anión gap de 15 mmol/L. Para el estado
hiperosmolar hiperglicémico los valores fueron: pH 7.44, de bicarbonato
de 21.2 mmol/L, el de sodio de 149 mmol/L, el de cloro de 111.54
mmol/L, la osmolaridad de 331.12mOsm/L, el nivel de glicemia en
871.654mg/dL, y el anión gap en 10.01 mmol/L.
9. Se encontró presencia de cetonuria en 10.34% de los pacientes con
EHH.
10. Los síntomas y signos más frecuentes en CAD fueron polidipsia y/o
poliuria, deshidratación, fatiga, dolor abdominal e hiperventilación.
Mientras para el EHH fueron Deshidratación, polidipsia y/o poliuria, fatiga
y náuseas y/o vómitos. Existiendo diferencia estadística para Dolor
abdominal, Hiperventilación y Deshidratación.
11. Las causas desencadenantes de la crisis hiperglicémica más frecuentes
fueron Infección del tracto Urinario, Neumonía, no adherencia al
tratamiento y falla renal aguda, con diferencia estadística entre CAD e
EHH.
12. En la totalidad de Historias Clínicas no se reportó fallecimiento alguno
por Crisis Hiperglicémicas.
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8.- RECOMENDACIONES:
1. Ampliar el estudio en más Hospitales de la Provincia de Trujillo para
poder obtener mejor cobertura distrital y un mayor número
poblacional.
2. Realizar un estudio prospectivo a fin de evaluar con mejor precisión
la casuística de Estados Mixtos.
3. Realizar un estudio que evalúe el tratamiento que se está brindando
en la Emergencia Hospitalaria a fin de complementar el
conocimiento respecto a las Crisis Hiperglicémicas.