Chapter 3: Research Design: Methodology and Method
3.3 Research Design and Method
3.3.3 Design and conduct of the study
3.3.3.5 The researcher’s experience of the groups and the impact on the analysis
Para la búsqueda de información sobre cómo son calculados actualmente los costos de atención de los pacientes en Remeo Medical Services y en miras de determinar de la mejor manera la forma en que se debe desarrollar el proyecto, de la mano con el Jefe Nacional de Operaciones Clínicas, se realizaron reuniones y entrevistas a varios colaboradores, profesionales y expertos de varias áreas de RMS – Regional Bogotá.
Dado que el costo total de atención relaciona todas las áreas de la compañía, las reuniones y entrevistas se pactaron estratégicamente para conocer las necesidades de cada una de ellas y la influencia de su gestión en la atención de los pacientes y por tanto en el costo total.
I. Área de operaciones clínicas
El área de operaciones clínicas se encarga de garantizar que los pacientes cuenten con los recursos necesarios en lugar, tiempo y calidad brindando los soportes a los requerimientos por parte del personal clínico a través de la coordinación de los auxiliares de logística, la programación de turnos, la consolidación de novedades nómina y la preparación de informes, indicadores y planes de acción para el correcto desempeño de los procesos logísticos.
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La pasantía se desarrolló en este departamento, junto con el Jefe Nacional de Operaciones clínicas, el ingeniero Andrés Sánchez, donde se hicieron reuniones constantes para el avance y toma de decisiones en el análisis de datos y la consolidación de los costos.
Así mismo se entrevistó al Gerente de operaciones de Linde Colombia y Sudamérica Darío Vanegas, con el objetivo de conocer la distribución de los costos y establecer la mejor manera de costear los activos del programa y otras cuentas relacionadas con el ejercicio. En primera instancia, Vanegas menciona que, respecto a la distribución de costos, dada la gran cantidad de cuentas y la complejidad que las mismas pueden conllevar, es importante priorizar y trabajar más detalladamente en los costos cuya proporción dentro de los costos totales sea mayor y trabajar con costos globales históricos en aquellas cuentas que representen un menor porcentaje.
Por otro lado, el gerente de operaciones de Linde Colombia y Sudamérica resalta que es importante construir el modelo de costeo teniendo en cuenta las características propias de cada regional, puesto que se incurren en costos diferentes en cada ciudad del país, como por ejemplo en el caso de mano de obra directa.
Por último, Darío Vanegas, con base a su conocimiento experto dentro de la compañía, menciona que respecto a la depreciación de los activos fijos, la misma debe hacerse en proporción al programa REMEO®, ya que Linde tiene otros programas y actividades independientes que pueden utilizar los mismos activos. Hay algunos activos que en la contabilidad ya fueron depreciados en periodos anteriores, por lo que en el caso de ingreso de nuevos pacientes dicho costo podría no incurrir directamente, por lo cual es recomendable manejar promedios cuando de depreciación se hable.
II. Área comercial
En el área, el especialista clínico Nelson Florián apoya la gestión comercial mediante la identificación de pacientes potenciales para el programa REMEO, asegura que el proceso de ingreso de usuarios se realice según los procesos establecidos y gestiona todo lo relacionado con la prestación en lo referente al cumplimiento de la oferta de valor ofrecida al cliente en pro de la calidad de vida de los usuarios y asegurando el cumplimiento de metas de ventas y satisfacción en la regional asignada.
Esencialmente el área se encarga de ejecutar el proceso de venta de servicios de salud basados en los estándares de calidad para garantizar el cumplimiento del presupuesto de ventas, la sostenibilidad y crecimiento del negocio establecido por la compañía y la prestación del servicio ofertado.
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Actualmente es utilizada por el área comercial de Remeo® una herramienta de costeo y caracterización del paciente al momento de realizar la cotización para los candidatos próximos a ingresar al programa. Dicha herramienta se basa en un libro de cálculo de Excel que está dividido en hojas para cada uno de los criterios: activos, servicios asistenciales, varios, medicamentos, examen de laboratorio, suministros, control de suministros, resumen y adicionales al precio de venta.
Con el objetivo de obtener el costo total de cada criterio y pactar un precio de venta de atención a la aseguradora del paciente evaluado, el especialista clínico diligencia en dicha herramienta de costeolos servicios asistenciales a prestar, insumos, activos o demás subcriterios que lo conforman, la cantidad que el paciente requerirá durante su tratamiento, el costo total mensual y su precio de venta. Adicionalmente se visualiza y se puede ajustar el “gross margin” o margen de ganancia que la compañía espera ganar por cada elemento del costo, y en algunos otros se puede encontrar el IVA y otras denominaciones que dependerán de cada criterio de clasificación.
El proceso de caracterización del candidato próximo a ingresar al programa tiene inicio desde que el área comercial realiza una visita a la UCI de cualquier entidad de salud previamente acordada con referencia y contrarreferencia. Durante la visita la persona encargada revisa los posibles candidatos que puedan cumplir con el perfil para ingresar al programa y luego se comunica con la EPS del candidato donde ofrece los servicios y beneficios que pueden conseguir al tener su paciente en el programa Remeo®, donde se resalta la liberación de recursos del hospital (Especialmente de la UCI)3.
Posteriormente coordina con operaciones clínicas la valoración de preingreso, proceso en el cual un médico de la compañía va a la entidad con un soporte de historia clínica del candidato y autorización de EPS para realizar una valoración detallada de la comisión clínica del paciente, durante esta valoración el médico discrimina cada una de las condiciones para ser paciente Remeo® y da su aval de si es o no un paciente apto para el programa.
Con lo anterior soportado, el área comercial se reúne con la EPS y familiares del paciente para exponer los beneficios de pertenecer al programa Remeo® y se firma contrato de consentimiento informado donde ambas partes (Familiar y Remeo®) se comprometen a cumplir y hacer valer sus deberes y derechos. Por último, se coordina el ingreso del paciente al área de Remeo Center y durante quince días de hospitalización se evalúa si es candidato para atención en domicilio (Home) o si debe continuar por tiempo determinado más en Remeo Center.
El procedimiento por el cual se evalúa y se da ingreso a los pacientes nuevos al programa Remeo® descrito anteriormente, se ilustra en el siguiente flujograma
3 REMEO MEDICAL SERVICES. Cartilla REMEO® Los beneficios de un mejor cuidado. [Bogotá]: La
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(figura 14), donde EPS significa Entidad Promotora de Salud, RMS es Remeo Medical Services y UCI es Unidad de Cuidados Intensivos.
Figura 14 Procedimiento de evaluación e ingreso de los pacientes nuevos al programa Remeo®
Por lo general, a pesar de que se hacen cálculos para visibilizar el costo, el margen de ganancia y el precio de venta que se negociará con el cliente (la aseguradora o EPS), a partir de sus necesidades y características propias, y se ofrecen tarifas basadas en paquetes de atención que dependen del perfil del paciente. En la tabla 1 se muestra el paquete estándar de atención y servicios ofertados mensualmente para paciente ventilado.
Tipo de atención Tope mensual de eventos
Auxiliar Enfermería Permanente Permanente
Enfermera Profesional 8 visitas
Fisioterapeuta 15 visitas
Fonoaudiología 4 visitas
Médico Especialista 2 visitas
Médico General 8 visitas
Medico subespecialista 1 visita
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Psicólogo 2 visitas
Terapeuta Respiratorio 31 visitas
Ventilador mecánico Permanente
Cama tres planos Permanente
Aspirador y kit de succión Permanente
Sistema de succión cerrado 4 unidades
Filtros higroscópicos 12 unidades
Circuito ventilatorio 1 unidad
Monitor de oximetrías Permanente
Suministro de oxígeno 240 metros cúbicos
Resucitador manual descartable 1 unidad
Tabla 1 Paquete estándar de atención para paciente ventilado (Remeo Medical Services. 2017)
Existen varios tipos de paquetes estándar, sobre los cuales se basa la negociación y se perfilan los servicios a ofrecer:
Paquete A: Alta posibilidad de recuperación del paciente. *
Paquete B: Paciente que requiere cuidados paliativos**
Paquete C: Paciente que no requiere ventilación mecánica***
*Dada su alta posibilidad de recuperación, el paciente requerirá mayor número de terapias y recursos en pro a su recuperación.
**Los Cuidados Paliativos son un modo de abordar la enfermedad avanzada e incurable que pretende mejorar la calidad de vida tanto de los pacientes que afrontan una enfermedad como de sus familias, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento a través de un diagnóstico precoz, una evaluación adecuada y el oportuno tratamiento del dolor y de otros problemas tanto físicos como psicosociales y espirituales. (OMS. 2014)
***A pesar de que el programa va dirigido a pacientes que requieren ventilación mecánica, algunos de ellos tienen transiciones de un estado a otro (ventilado/ no ventilado).
Existe un cuarto paquete, que aún no se encuentra estandarizado, dirigido a pacientes que requieren nutrición parenteral y que no están ventilados, paquete que se encuentra actualmente en desarrollo.
Una de las grandes metas del proyecto es entonces obtener una herramienta que permita hacer el cálculo de los costos del programa de forma detallada y que logre personalizar el resultado con base en las características propias del paciente, enfocándose en su patología como principal input. Los costos de la enfermedad se pueden estimar por métodos basados en la prevalencia o la incidencia; el paradigma conceptual correcto depende de la naturaleza de la enfermedad. (Hodgson, 1994)
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La necesidad surge porque históricamente el programa Remeo® ha determinado el costo por paciente a partir del costo promedio de todos los pacientes, pero de acuerdo al Jefe Nacional de operaciones Clínicas de Remeo Medical Services, el ingeniero Andrés Sánchez, no todos los individuos en cuestión tienen el mismo costo, base sobre la cuál es difícil determinar el precio de venta a las aseguradoras (Entidades Promotoras de Salud), es decir, cuánto se cobrará al cliente dependiendo del diagnóstico asociado, establecido en el procedimiento de ingreso de paciente al programa.
De igual forma, es importante saber el tipo de paciente en el cual el programa debería enfocarse, teniendo en cuenta la rentabilidad que este arroje a la compañía, ya que unos tienen mayor costo que otros, debido a la utilización de recursos que se despliega de las condiciones patológicas de cada individuo.
III. Dirección clínica
El papel de la dirección clínica en la compañía es el de dirigir y coordinar los procesos de atención de los programas clínicos de Healthcare4 en Colombia basado
en las políticas de atención y en las necesidades del paciente; para que estos se desarrollen conforme a la evidencia científica, a los principios éticos y a los requisitos de calidad en la prestación del servicio; asegurando eficiencia en el proceso de atención, cumplimiento de la normatividad vigente para la habilitación del servicio e impacto positivo en la rentabilidad.
Dentro del departamento de dirección médica y calidad se encuentra el cargo de la epidemióloga Laura Riveros, cuyo apoyo dentro del proyecto fue fundamental dado su conocimiento en enfermedades y sus tendencias en los diferentes grupos poblacionales, además de su trabajo en la elaboración de proyecciones o probables comportamientos futuros de los eventos en salud, así como la definición de acciones necesarias para su prevención y control, que permiten la creación de modelos de atención para mejorar los resultados clínicos de acuerdo a las necesidades de los pacientes y clientes.
El proyecto de pasantía desarrollado pretende no solo apoyar el área comercial en la toma de sus decisiones en pro a la rentabilidad, sino también poner un gran foco en el área clínica, gracias a la necesidad de estandarizar el cuidado clínico en todos los pacientes y regionales del país, por lo cual el departamento ha desarrollado una serie de guías de práctica clínica para el cuidado de los pacientes según sus patologías para cumplir dicho objetivo.
Es entonces cuando generar rangos de costos que permitan controlar la variabilidad clínica es fundamental en el seguimiento y medición de adherencia de las guías clínicas por parte de los equipos médicos, lo que le compete al área comercial en la
4Linde Healthcare combina gases farmacéuticos, dispositivos médicos y atención clínica en soluciones para el paciente. (Tomado de http://www.linde-healthcare.com/en/index.html).
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medida en que las prácticas clínicas afectan directamente la rentabilidad de la compañía.
Figura 15 Interrelación entre las diferentes áreas de la compañía
Además, con la implementación de las guías clínicas y el control de costos, se pretende analizar eventualmente el perfil de los pacientes que es ideal tratar por la empresa, lo que permite especialización en la atención y por ende el aumento de la calidad del servicio ofertado.
Con ayuda de la herramienta de cálculo de costos personalizados dependiendo de la patología, comorbilidades y características propias del paciente, se tendrá información completa del paciente para que entre a la vía clínica y se controle la variabilidad, además de permitir hacer vigilancia en la desviación del costo y la generación de alertas a partir de los consumos de productos de farmacia.
IV. Farmacia
Dentro del proceso de recolección de información necesaria para el desarrollo del proyecto, se realizaron reuniones con el área de farmacia, más específicamente con colaboradores de diferentes roles: la jefe nacional de servicios farmacéuticos Martha Garzón y los regentes de farmacia de todas las regionales del país.
La jefe nacional de servicios farmacéuticos se encarga de coordinar, organizar y supervisar la gestión de medicamentos, insumos y dispositivos médicos, incluyendo los procesos de selección, adquisición, almacenamiento, distribución y
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dispensación, así como los procesos de fármaco-vigilancia y tecno-vigilancia, seguimiento fármaco-terapéutico y demás procesos que permitan asegurar la calidad, seguridad del paciente y su disponibilidad.
Por otro lado el regente de farmacia se encarga de administrar, gestionar y garantizar los procesos técnicos y administrativos del servicio farmacéutico, dando cumplimiento a la normatividad vigente y asegurando la oportuna dispensación de medicamentos, dispositivos médicos e insumos necesarios para la atención del paciente.
La información suministrada por el área de farmacia es importante ya que, al llevar un registro de los productos consumidos por los pacientes, entendidos como medicamentos, dispositivos médicos, insumos y nutriciones, es posible costearlos a partir de datos históricos y establecer límites de control.
En el proceso de caracterización de los pacientes y cálculo de los costos directos de la atención, fue evidente la gran cantidad de datos o registros relativos a los consumos de medicamentos, insumos, dispositivos y nutriciones y se encontró la necesidad de automatizar el registro para los regentes de farmacia, ya que, dada la cantidad de capturas a realizar, la posibilidad de error humano era alta.
Por lo anterior, las reuniones sirvieron para el establecimiento de necesidades para la construcción de una herramienta que facilite el registro de los consumos de farmacia y concertación del procedimiento para reporte de dichos consumos, la definición de variables y diseño de formato de registro.
Como resultado de la recolección de información primaria con el área de farmacia se diseñó y desarrolló una herramienta que consiste en la automatización de la captura de consumos de farmacia, a través del lenguaje de programación de Visual Basic en Excel, para finalmente obtener datos confiables y de calidad para el posterior control de la variabilidad clínica y cálculo de los costos de atención en materia de medicamentos, dispositivos, nutriciones e insumos. Los resultados se presentan en detalle en el capítulo 4 sección 4.1 “Herramienta de consumos de farmacia”
V. Nutriología
Perteneciente al departamento de Dirección médica, la nutricionista Andrea Mosquera, se encarga de efectuar la valoración, orientación, evaluación y seguimiento nutricional de los usuarios que son atendidos por el programa de Remeo Center y Home; a fin de garantizar un adecuado aporte nutricional a todos los pacientes, siempre guiado por el médico tratante.
El objetivo de dialogar con la nutricionista fue concertar la manera más adecuada de costear las nutriciones o consumo de las mismas por parte de los pacientes del programa, sobre todo porque en el primer análisis de caracterización de los costos
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de los pacientes se evidenció que las nutriciones constituyen el rubro más representativo dentro del costo total de insumos.
Para ilustrar lo anterior, previo a la reunión se tomó una muestra de 333 pacientes sin distinción de edad o sexo, con consumo de medicamentos, nutriciones y dispositivos y se analizó su comportamiento respecto a costos en un periodo de 6 meses (Véase tabla 2)
MUESTRA
Número de pacientes 333 Número de patologías 25
Periodo 6 meses (Abril- Septiembre de 2017) Regionales Todas (6)
Remeo® Home y Center
Tabla 2 Descripción de muestra para análisis de nutriciones
Los datos arrojados tras el análisis se resumen en los rubros que se observan en la tabla 3.
Tabla 3 Costo mensual de insumos para una muestra de 333 pacientes
A partir de los costos mensuales de insumos , se obtiene la gráfica 16:
Figura 16 Proporción de los diferentes insumos en el costo total de insumos para una muestra de 333 pacientes
COSTO MEDICAMENTOS $ 67.133.782 COSTO NUTRICIONES $ 71.214.717 COSTO DISPOSITIVOS $ 54.987.168 TOTAL $ 193.335.667 COSTO MENSUAL DE INSUMOS
35%
37%
28%
COSTO MENSUAL DE INSUMOS
COSTO MEDICAMENTOS COSTO NUTRICIONES COSTO DISPOSITIVOS
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Se evidencia que las nutriciones constituyen el 37% del costo total de insumos, siendo el rubro más representativo, seguido de un 35% en el monto de medicamentos y un 28% para dispositivos.
Dado lo anterior se hace necesario definir, con ayuda de la experta en nutrición, la coordinadora de la unidad de informática clínica y la epidemióloga de la compañía, los cost-drivers de los consumos de nutrición. Un cost driver es cualquier factor que causa un cambio en el costo de una actividad (Chartered Institute of Management Accountants. 2005), es decir que se busca el establecimiento de las relaciones de causalidad entre el consumo de nutriciones y el costo obtenido, o dicho de otra manera, los motivos que causan los costos producidos en materia de nutriciones. Como plantea la Dopuch (2018) no es necesario profundizar en los problemas fundamentales al intentar implementar y deducir los cost drivers en la evalu ación de sistemas alternativos de costeo, por lo que la evaluación de los cost drivers de nutrición se realizó a partir del criterio experto de los colaboradores de Remeo Medical Services.
Se estableció entonces que los cost-drivers que serán input en la herramienta de costeo personalizada para los pacientes son:
Grupo de patología (Neuromuscular, respiratoria o pediátrica) Necesidad de ventilación mecánica (Ventilado o No ventilado) Estado nutricional (Malnutrición o Adecuado estado nutricional) Comorbilidad(es) del paciente.
También se consideró la posibilidad de incluir los requerimientos calóricos del paciente y su capacidad de deglución como inputs en la herramienta o drivers en el costo de nutriciones.