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El tratamiento de los pacientes con TB-DR puede organizarse en diferentes mo- dalidades o combinaciones de dichas modalidades. El tratamiento ambulatorio con una administración diaria supervisada de medicamentos es usualmente ade- cuado y puede ser llevado a cabo a través de un servicio de salud o mediante un promotor o voluntario capacitado que va al hogar del paciente. Esta modalidad de tratamiento requiere de una capacitación y supervisión adecuadas del perso- nal local, promotores y/o voluntarios.

El tratamiento de pacientes hospitalizados es obviamente la modalidad más costosa. La hospitalización no es usualmente requerida durante todo el período de administración de medicamentos, pero el tratamiento se realiza inicialmente en pacientes hospitalizados y se continúa de manera ambulatoria. Además, la hospitalización también se indica cuando hay una complicación, una enferme- dad muy avanzada o problemas socioeconómicos que no permiten el tratamien- to inicial de manera ambulatoria. La duración dependerá de la solución adopta- da para combatir el problema que causó que el paciente sea hospitalizado.

• Personal capacitado en la atención de pacientes con TB-DR en diferentes niveles del sistema de salud.

• Un ambiente adecuado (es decir, con luz, espacio, equipos y control de infecciones adecuados) para el tratamiento supervisado de los pacientes y su evaluación. El área de espera de pacientes con TB debe estar lejos de la sala de espera general y debe tener implementadas medidas de control de infecciones.

• Disponibilidad de máscaras para los pacientes y respiradores para el per- sonal.

• Equipos necesarios para la evaluación, que incluyen una balanza con la capacidad de medir la altura, un visor de rayos X, dos mesas (una para que el paciente tome los medicamentos y otra para uso del personal), tres sillas, archivador, gabinete para almacenar medicamentos de manera segura, otros suministros y materiales de uso diario, camilla, recipiente para materiales punzantes, basurero, lavamanos con dispensador de pa- pel y jabón.

• Reservas de medicamentos antituberculosis de primera y segunda línea, dependiendo de los regímenes de tratamiento utilizados y el número de pacientes que serán tratados.

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• Medicamentos para tratar los efectos adversos más comunes, incluyendo aquellos específicos a ciertos pacientes en particular.

• Acceso a servicios de radiología para sacar rayos X de tórax.

• Laboratorio de bacteriología con capacidad para realizar microscopía y cultivos de seguimiento o un sistema organizado para transportar mues- tras desde el servicio de salud hasta el laboratorio.

• Laboratorio clínico para exámenes de evaluación previos al tratamiento y revisiones periódicas, o una instalación de salud accesible que propor- cione estos servicios.

• Acceso a especialistas médicos que pueden realizar evaluaciones clíni- cas específicas en pacientes antes del tratamiento y de manera periódica durante el tratamiento, incluyendo un médico especialista en pulmones (neumólogo), psiquiatra, otorrinolaringólogo, oftalmólogo, endocrinólo- go o internista y especialista en enfermedades infecciosas.

• Acceso al consultorio de planificación familiar, que puede ser una gran ayuda para prevenir embarazos no deseados en mujeres en edad fértil que están en tratamiento con drogas (medicamentos) de segunda línea (DSL).

Costo de los servicios y forma de presupuestarlos

El marco de la estrategia del tratamiento acortado directamente observado (DOTS, por sus siglas en inglés) ha sido ampliado en respuesta a la complejidad del manejo de la TB-DR a través del uso de los principios y componentes del DOTS. El marco ampliado de la DOTS Plus incluye: el compromiso de políticas sostenidas; una estrategia de detección de casos de TB-DR que incluye el diag- nóstico preciso y oportuno a través de cultivos y de PS a medicamentos con aseguramiento de calidad; estrategias de tratamiento para el uso de DSL bajo condiciones apropiadas de manejo de casos; suministro ininterrumpido de dro- gas (medicamentos) de primera línea (DPL) y DSL de calidad asegurada; y un sistema de registro y presentación de informes estandarizado para el control de la TB-DR. Cada uno de los componentes mencionados en esta lista involucra in- tervenciones más complejas y costosas que aquellas utilizadas para el control de la TB sensible a medicamentos. Sin embargo, se debe enfatizar que el programa de TB global se ve fortalecido cuando también se trata la TB-DR.

La terminología clave y los conceptos económicos son importantes en el análisis de costos y la costo-efectividad. El análisis de costos se basa en los costos estimados para un servicio, programa o intervención particular. Es útil evaluar la viabilidad financiera de un programa en el desarrollo de planes presupuestarios. Los costos estimados de una intervención deben compararse con el presupuesto disponible. El análisis de “reducción de costos” se utiliza cuando se compara dos o más estrategias o intervenciones que son igualmente efectivas pero que se presume que tienen costos diferentes. En el “costo-efectividad”, comparamos la aplicación de estrategias alternativas asociadas con costos y eficacia variados. Con el análisis de costo-beneficio, nos referimos simultáneamente a los costos CAPÍTULO 4

33 y resultados asociados con un programa, servicio o intervención de salud en términos monetarios. Esto es indicativo de los beneficios de las inversiones mo- netarias relacionadas con las mejoras en salud. El QALY (años de vida ajustados por calidad) y el AVAD (años de vida ajustados por discapacidad) son medidas ge- néricas de los resultados en salud que reflejan el impacto de las intervenciones o programas de salud en la mortalidad y morbilidad. Como medidas genéricas que combinan tanto la mortalidad como la morbilidad, estas permiten una compa- ración del costo-efectividad de las intervenciones en salud dirigidas a problemas de salud muy diferentes.

Se ha mostrado que el tratamiento de los pacientes con TB-DR utilizando la estrategia DOTS-Plus y los sistemas individualizados de medicamentos puede ser viable, relativamente eficiente y rentable en países de ingresos bajos y medianos (estudio de Filipinas, Tupasi et al.) pese a la alta inversión necesaria. Por ejemplo, en las Filipinas (2006), el costo promedio por paciente tratado era de US$ 3355, US$ 1557 se utilizaron para la compra de medicamentos. Desde la perspectiva de los pacientes, los gastos fueron de US$ 837. El costo medio para el AVAD obteni- do mediante el proyecto DOTS-Plus fue de US$ 242 (rango de US$ 85 a US$ 426). La estructura de costos se ve influenciada por el modelo de atención y el plan de tratamiento indicado de acuerdo con la prevalencia de la resistencia a DPL y DSL. El incremento en las tasas de hospitalización hace obviamente que el trata- miento sea más costoso. La OMS ha desarrollado una herramienta para ayudar a los países a preparar planes y presupuestos para el control de la TB a niveles nacional y subnacional dentro del marco del Plan Mundial y de la Estrategia Alto a la TB. Estos planes pueden ser usados para orientar la movilización de recursos. Basada en una hoja de cálculo de Excel, la herramienta contiene todos los com- ponentes principales de la Estrategia Alto a la TB, incluyendo aquellos para la TB- DR. Diversos enlaces en la hoja de Excel ayudan a los usuarios a entender y usar la herramienta de manera eficaz. Esta herramienta puede encontrarse en http:// www.who.int/tb/dots/planning_budgeting_tool/en/index.html. Se selecciona dos métodos exclusivos para la planificación de la TB-MDR y los cálculos de los costos de atención. En el primero, denominado análisis “detallado”, los usuarios ingresan datos detallados sobre todas las actividades que se realizarán. El segun- do método, o método “rápido”, se basa en cuatro proyectos piloto de estudios de costos y costo-efectividad de la TB-MDR en cuatro países: Rusia (Tomsk), Estonia, Filipinas y Perú. Estos costos se muestran en la Tabla 4.1.

En la tabla vemos las diferencias de costos para cada uno de los países, in- cluyendo aquellos donde los medicamentos y la hospitalización juegan un rol importante. Al momento de la culminación de la planificación y de los cálculos de costos, ya sea mediante el método rápido o detallado, una comparación de los resultados con los presupuestos disponibles ofrece la información necesaria para la movilización de fondos a nivel nacional o a través de donantes, es decir, el Fondo Mundial de Lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria (GFATM, por sus siglas en inglés).

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Tabla 4.1 Costo estimado para el tratamiento de un paciente con TB-MDR en cuatro

países

Fuente: Organización Mundial de la Salud, Herramienta de Planificación y Elaboración de Presupuestos

para el Control de la TB (2010)

Capacitación y supervisión en el manejo de pacientes con tuberculosis