La restauración de lesiones de los tejidos mineralizados de las piezas dentarias implica, en prácticamente todos los casos, la utilización de una técnica que permita colocar un material en contacto con esa estructura. Además, el trabajo técnico debe asegurar que el contacto entre ambas partes -diente y material- se mantenga durante el uso, es decir, que no se separen. Esto significa que la técnica debe generar algún mecanismo de adhesión entre ambas.
Consideramos adhesión a cualquier mecanismo que permita que dos partes se mantengan en contacto.
Es conveniente que la adhesión alcanzada no se limite simplemente a evitar el desprendimiento del bloque restaurador. La integración y la continuidad entre la estructura del material restaurador y la estructura dentaria evita la presencia de interfaces en las cuales puedan introducirse componentes del medio bucal; en otras palabras, permite alcanzar el denominado '‘sellado marginal” en la restauración. Su ausencia produce el fenómeno conocido en odontología como
“filtración marginal” que hace que iones, sustancias y microorganismos presentes en la saliva conduzcan al fracaso de la acción terapéutica al generar procesos, defectos e infecciones (caries) con sus correspondientes secuelas.
Por otro lado, la integración estructural del material con la sustancia dentaria le permite al conjunto funcionar mecánicamente como una unidad. De esta manera, las fuerzas que reciben ambas estructuras son absorbidas conjuntamente.
El diente restaurado en estas condiciones mantiene un comportamiento mecánico más cercano al de un diente sano y sus posibilidades de fractura son menores.
1.11. CONCEPTO DE ADHESIÓN
“Un factor de real importancia es la unión fuerte y duradera que se debe establecer entre el material restaurador y la estructura dentaria, unión que impida la microfiltración marginal y facilite su retención en boca, es decir, como ideal en Odontología buscamos la adhesión del material en forma permanente a las estructuras dentarias.
La palabra adhesión viene del latín adhaerere, formada por: ad (para) y haerere (pegarse). En terminología adhesiva, adhesión o enlace es la unión de una sustancia a otra. La adhesión se refiere a la interacción de las fuerzas o energías entre los átomos o moléculas en una interfase que mantiene juntas a dos estructuras. El período de tiempo que perdura la unión se denomina durabilidad. El fenómeno adhesivo es crítico en muchos biomateriales dentales, incluyendo la unión de porcelanas a metales y por supuesto la adhesión de resinas compuestas a estructuras dentales”.18
18NOCCHI, C. (2008). “Odontología Restauradora, Salud yEstética”. 2da Ed. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires- Argentina
1.11.1. TIPOS DE ADHESIÓN
Existen distintos tipos de adhesión, los que podemos agrupar de la siguiente manera:
-Adhesión de Tipo Física o Mecánica: que se produce a través de una trabazón o entrecruzamiento de 2 fases a unir o bien por la generación de tensiones entre las 2 superficies. De acuerdo a lo anterior, la adhesión mecánica a su vez puede ser: (Astorga C., “Texto de biomateriales odontológicos”)
a) Macromecánica: en que las partes quedan trabadas en función de la
morfología macroscópica de ellas, dadas por ejemplo a través de tallados cavitarios, que buscan retención y anclaje, tales como paredes retentivas, surcos, pines, etc.
b) Micromecánica: en que las partes quedan trabadas en función de la
morfología microscópica de ellas (Acuña P.A. “Cementación de inlays de resina compuesta Cementación de RC o VI?”).
Ambos tipos de adhesión mecánica, pueden lograrse mediante efectos geométricos, reológicos o una combinación de ambos.
-Adhesión de Tipo Química: en que se generan fuerzas o enlaces químicos entre las partes basadas en la interacción entre los átomos y moléculas de sus componentes. Esta unión química puede ser mediante:
a) Fuerzas de Valencia primarias entre átomos: como uniones iónicas, covalentes y metálicas, las que son de alta energía de unión.
b) Fuerzas de Valencia secundarias entre moléculas: las que pueden ser de tipo dipolo permanentes o fluctuantes, como las fuerzas de Van der Waals, de dispersión de London, etc. Estás son relativamente débiles (Ramírez L.
“Análisis comparativo in vitro de la adaptación marginal de restauraciones de
Si partimos de la definición amplia mencionada anteriormente. Se pueden reconocer distintos mecanismos que permiten lograr la adhesión. El más elemental es el que puede denominarse adhesión mecánica y consiste sim- plemente en que las dos partes queden trabadas en función de la morfología de ambas.
También pueden producirse fuerzas que impidan la separación de las dos partes, originadas en la interacción entre los componentes de ambas estructuras. Estos componentes son, en definitiva, los átomos o moléculas que constituyen toda porción de materia. La unión lograda en función de la generación de fuerzas interatómicas o intermoleculares generalmente se denomina adhesión específica o adhesión química, ya que la interacción entre átomos y moléculas determina lo que se reconoce como uniones químicas primarias o secundarias.
Es de notar que solo los mecanismos microscópicos y específicos pueden asegurar en operatoria dental la integración estructural entre el diente y el material restaurador, y alcanzar la totalidad de los objetivos buscados: au- sencia de desprendimiento, sellado margina! y comportamiento mecánico integrado.
Cualquiera sea el mecanismo de adhesión al que se recurra, es indispensable lograr que ambas partes a adherir lleguen a ponerse inicialmente en contacto. La magnitud de ese “contacto” necesario, sin embargo, es variable según el mecanismo de adhesión que se pretenda generar.
Para lograr adhesión mecánica, solo es necesario obtener un contacto apreciable a la visión humana si únicamente se pretende trabar las partes según cierto aspecto morfológico macroscópico.
En cambio, si se busca que esa traba se obtenga en una medida no detectable a simple vista, el contacto debe ser más íntimo.
Por último, si lo que se quiere es generar fuerzas interatómicas o intermoleculares, será necesario un acercamiento entre las partes que permita provocar las interacciones necesarias a ese nivel.
Podríamos ejemplificar, tan solo en función de una esquematización imperfecta, que si para lograr la adhesión mecánica macroscópica basta con crear aspectos morfológicos en el orden de las décimas o centésimas de milí- metro y la separación entre las partes puede estar en este orden de magnitud, para lograr la adhesión mecánica microscópica la distancia entre ellas no deberá superar las milésimas de milímetro (micrómetro), y para interactuar a nivel químico deberá estar en el orden de las millonésimas de milímetro (nanómetros).
La posibilidad de que se pueda generar o no ese contacto entre las partes depende de la constitución íntima de ambas. En principio, es casi imposible lograr contacto entre partes sólidas a un nivel más allá del que permite lograr la adhesión mecánica macroscópica salvo en contadas excepciones. Solo con un líquido puede intentarse lograr una aproximación suficiente a un sólido como para acercarlo a un orden de magnitud adecuado para obtener la adhesión mecánica microscópica o la adhesión específica.
Las técnicas adhesivas, por ese motivo, incluyen casi siempre el empleo de una sustancia líquida que se pone en contacto con un sólido, y que se endurece por algún mecanismo físico o químico.
El trabajo odontológico en operatoria dental no es excepción a estos principios generales y por esa razón en esta actividad se utilizan líquidos o pastas obtenidas a partir de la mezcla de un sólido en polvo con un líquido. Puede interpretarse que este último es el encargado de permitir el contacto del material con la estructura dentaria. Su posterior transformación en sólido determina el endurecimiento o fraguado y debe tener lugar sin que el contacto logrado se pierda.
Son tres los tipos de materiales que responden al esquema general de funcionamiento propuesto. En el de naturaleza metálica la amalgama, el componente líquido es el mercurio. En las resinas, en sus diversas clases, con refuerzo o sin él, es un monómero u oligómero orgánico. Por último, en los cementos, el líquido es una sustancia que, por sí sola o disuelta en un solvente como el agua, actúa como ácido para combinarse con los cationes provenientes del polvo.
1.12. LAS RESINAS
El líquido orgánico que entra en la formulación de las denominadas resinas (incluidas las reforzadas o los composites) está constituido por moléculas. Las uniones entre éstas son de tipo secundario y relativamente débil. Por esto, la tensión superficial se reduce y el líquido puede ser atraído por una superficie, puede “mojarla”.
Una vez que se ha decidido el uso de una resina para el trabajo operatorio surge la posibilidad de aspirar a que este material entre en contacto íntimo con la estructura dentaria para así lograr la adhesión mecánica microscópica y, eventualmente, específica.
Este nivel de adhesión no es solo deseable, sino imprescindible si se pretende que la restauración sea exitosa. Las resinas y los composites endurecen por un proceso de polimerización. Esta transformación lleva implícita una contracción y hace que, de no haberse generado suficiente adhesión entre una porción inicial de material y la estructura dentaria, se produzca una separación entre ambas. Ello lleva a la filtración marginal y al fracaso y, además, impide la integración del comportamiento mecánico de ambas estructuras.
Por consiguiente, las técnicas deben apuntar hacia la preparación del diente para favorecer y posibilitar el contacto que se pretende lograr para obtener la adhesión, y no deben limitarse a la preparación de una cavidad.
¿En qué consiste la preparación del diente en este caso? El conocimiento de la estructura de los tejidos dentarios brinda los indicios necesarios para su desarrollo.
1.12.1. Adhesión de las resinas al esmalte
La histología y la histoquímica enseñan que en este tejido existe fundamentalmente, y casi en su totalidad, una estructura de cristales de hidroxiapatita. Estos están orientados de forma que, a gran aumento, ofrecen una imagen de prismas o varillas con forma de “ojo de cerradura”, por lo menos en el caso de los dientes permanentes.
Los mencionados cristales son de naturaleza iónica, ya que la hidroxiapatita es un compuesto de iones fosfato y calcio junto con grupos hidroxilo, lo que permite considerarla como un fosfato de calcio hidratado.
Las uniones iónicas denotan un sólido con elevada energía superficial. Por lo tanto, debe atraer hacia sí un líquido como el de las resinas, situación considerablemente favorable desde el punto de vista del objetivo en la técnica operatoria.
El odontólogo debe recurrir a algo que le permita limpiar el esmalte y prepararlo para recibir una resina cuando ésta sea el material restaurador seleccionado. Es posible realizar la limpieza química con una solución ácida. ya que el esmalte es básicamente un cristal iónico de fosfato de calcio. Los iones hidrógeno que contiene son capaces de disolver la hidroxiapatita de la superficie adamantina y dejar expuesto un esmalte limpio y con la energía superficial alta como para atraer la resina.
La solución ácida que se utilice debe tener la actividad necesaria para ejercer su acción en un lapso lo suficientemente breve, compatible con el trabajo clínico. Al mismo tiempo, su acción debe controlarse para evitar un daño exagerado en la estructura dentaria.
Entre las distintas posibilidades, una solución acuosa de ácido fosfórico ha demostrado ser sumamente conveniente.
Las soluciones ácidas permiten lograr el resultado buscado en escasos segundos; 15 a 30 segundos es un lapso considerado clínicamente apropiado.
Una vez que ha actuado la solución ácida durante el lapso adecuado, debe lavarse el esmalte profusamente con agua a presión para “barrerlos” totalmente de la superficie. En caso contrario, se fracasará en el logro del contacto y la adhesión entre la resina y el esmalte.
De la misma manera, posteriormente debe secarse por completo la superficie, ya que la humedad, incluso de espesor molecular, impedirá el contacto real buscado. Esta premisa es especialmente importante cuando se trabaja con monómeros líquidos que carecen de hidrofilicidad. (Es el comportamiento de toda molécula que tiene afinidad por el agua.)
Obviamente, el secado debe hacerse con técnicas que no contaminen la superficie, lo que interferiría con el objetivo. Esto quiere decir que debe secarse la superficie con aire absolutamente libre de humedad, aceite, etc.
La superficie así obtenida no solo estará limpia, sino que se habrá logrado crear en ella irregularidades dentro de las cuales será posible adherir mecánicamente a nivel microscópico la resina restauradora, lo cual es de fundamental importancia para la técnica operatoria.
Si se tiene presente que en el esmalte del diente permanente existen varias decenas de miles de prismas por milímetro cuadrado de superficie, puede deducirse que con la técnica de limpieza con ácido habitualmente conocida como técnica de grabado ácido se habrá logrado obtener una enorme cantidad de lugares retentivos a nivel microscópico. Clínicamente, el efecto logrado puede ser constatado al observar el cambio producido en la superficie adamantina. Esta superficie pierde su característico brillo y toma un aspecto blanco mate.
Ya que la superficie de esas microrretenciones posee elevada energía superficial, por la limpieza y el carácter iónico de la estructura, el líquido de la resina podrá penetrar en ella y, al endurecerse, podrá quedar adherido
suficientemente eficaz en términos de resistencia adhesiva (tensión necesaria para producir desprendimiento) como para asegurar por completo el sellado marginal de la restauración y la integración material-diente buscada.
Si bien el líquido presente en una pasta de material de obturación (p. ej., parte de una resina reforzada) puede ser atraído y quedar adherido por ese mecanismo, es usual para lograr una mayor seguridad clínica colocar sobre el esmalte “grabado” una capa delgada de monómero líquido puro o casi puro para luego completar la restauración con la mezcla del líquido y el polvo.
Puede ser conveniente, especialmente en el caso de las resinas fotocurables, hacer endurecer primero la capa inicial antes de colocar la pasta. Se disminuye así la posibilidad de separación del material de la estructura dentaria como consecuencia de la contracción por el endurecimiento.
La aplicación de estos principios, y de las técnicas que de ellos derivan, permite obtener resultados clínicos altamente satisfactorios en el uso de las resinas, en especial las reforzadas, aplicadas sobre esmalte dentario.
1.12.2. Adhesión de las resinas a la dentina
La situación no es la misma cuando es necesario adherir la resina a una superficie no adamantina como la de la dentina o el cemento dentario.
En esos tejidos dentarios, menos calcificados, existen cristales de hidroxiapatita en menor cantidad, incluidos en una trama de fibras colágenas. Al tratar esa superficie con ácido, solo se logra eliminar parte, de la hidroxiapatita dejando matriz colágena expuesta. Ésta no constituye una superficie tan apropiada como el esmalte para atraer el material restaurador. Además, la estructura dentinaria contiene humedad, especialmente en un diente vital, lo que la hace incompatible con una sustancia hidrofóbica como los monómeros y los oligómeros que constituyen las resinas reforzadas (composites) para las restauraciones.
Durante bastante tiempo se pensó que la única solución efectiva radicaba en la búsqueda del otro mecanismo de adhesión posible: la adhesión específica (química).
Ésta consiste en lograr interacción entre los elementos químicos existentes entre las partes que se ponen en contacto; en Operatoria Dental, implica lograr
la interacción entre los componentes químicos de la resina (su parte líquida) y del diente.
En este último, y en dentina y cemento, hay por lo menos dos componentes químicos: hidroxíapatita y colágeno.
En resumen, se pensaba que la obtención de una resina con capacidad de adhesión específica aseguraba una resina con capacidad para interactuar a nivel químico con la hidroxiapatita o el colágeno de la estructura dentinaria, es decir, una resina en la que las moléculas que constituyen el líquido incluyeran un grupo químico reactivo apropiado.
Desarrollar una resina para obturaciones con esos grupos ofrecía el inconveniente de que, si bien podría brindar adhesión específica, interferiría con las propiedades del material, especialmente al aumentar la absorción acuosa.
Por ese motivo, la búsqueda de la solución se orientó al desarrollo de líquidos con moléculas de doble capacidad de reacción: por un lado, con componentes de la estructura dentaria y por el otro, con el monómero líquido de la resina
La intención era que estos líquidos actuaran como un verdadero “agente de enlace” entre la estructura dentaria y la resina.
En definitiva, la adhesión se logra en una zona de dentina que ha sido modificada por el tratamiento realizado. Esa zona o capa contiene los componentes dentinarios pero combinados con las sustancias que la han impregnado. La capa así constituida es hoy habitualmente reconocida con el nombre de “zona o capa híbrida”, denominación aplicada por un reconocido investigador en el área. Es fundamentalmente la difusión del monómero hidrofílico en la trama colágena de la dentina la que determina su constitución. Debe tenerse presente que para obtener el efecto buscado es necesario realizar tres operaciones: disolución o acondicionamiento con una sustancia de reacción ácida, impregnación o imprimación con monómeros hidrofílicos y
adhesión propiamente dicha mediante la colocación de monómeros compatibles con los que impregnan la dentina y con la resina restauradora.
1.13. CONSIDERACIONES IMPORTANTES:
1.13.1. Adaptación: “En que cada una de las partes a unir, debe ser capaz de penetrar en las retenciones y rugosidades de la superficie sobre la que se pretende que quede fija, en el caso de la adhesión mecánica, o de contactar íntimamente entre ellas para que se produzcan las reacciones interatómicas, en el caso de la adhesión química”.19
1.13.2. Energía Superficial: “Es aquella fuerza de atracción que existe en la superficie de los cuerpos, debido a que los átomos a este nivel no tienen copadas todas sus valencias, y estas son capaces de atraer partículas o bien otros cuerpos. En el caso de los sólidos, la energía de su superficie es mayor que la de su interior, porque dentro de la red que conforma el sólido las moléculas son atraídas entre sí en igual forma, a diferencia de las de su superficie”.20
1.13.3. Humectación: “Es aquella característica de los líquidos de fluir fácilmente por la superficie de un sólido creando una capa delgada y continua que facilita el contacto más íntimo de las superficies a unir, de este modo, el líquido interpuesto entre ambas superficies se introduce por los espacios vacíos, permitiendo la coadaptación de las partes”.21
1.13.4. Ángulo de Contacto: “Es aquel que se forma entre la tangente a la periferia de la gota que forma el líquido, y la superficie del sólido, con el fin de
19NOCCHI, C. (2008). “Odontología Restauradora, Salud yEstética”. 2da Ed. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires- Argentina; Acuña P.A. “Cementación de inlays de resina compuesta Cementación de RC o VI”).
20NOCCHI, C. (2008). “Odontología Restauradora, Salud yEstética”. 2da Ed. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires- Argentina; Acuña P.A. “Cementación de inlays de resina compuesta Cementación de RC o VI”).
21NOCCHI, C. (2008). “Odontología Restauradora, Salud yEstética”. 2da Ed. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires- Argentina; Acuña P.A. “Cementación de inlays de resina compuesta Cementación de RC o VI”).