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Desde un punto de vista terapéutico, la cirugía laparoscópica ha sido aplicada con éxito en el tratamiento quirúrgico de diferentes patologías, mostrando una se- rie de ventajas sobre la cirugía abierta o convencional como una disminución del dolor que permite al paciente una deambulación temprana y supone una reduc- ción en el número de complicaciones (respiratorias, trombosis venosas, etc.), me- nor íleo postoperatorio, lo que permite una ingesta oral precoz, y con una reduc- ción de la estancia hospitalaria y del periodo de convalecencia. Todo ello aparenta

traducir una menor agresión quirúrgica debido a una disminución de la lesión ti- sular. Por tanto este abordaje se convierte en una alternativa sumamente útil para el tratamiento quirúrgico de algunas patologías quirúrgica digestivas y en parti- cular de la cirugía hepática.

En 1992, Gagner publicó la primera resección hepática por un tumor de 6 cm (hiperplasia nodular focal) con buenos resultados. Desde entonces, se han practi- cado múltiples resecciones hepáticas tanto en la patología hepática benigna, ma- ligna e, incluso, en pacientes donantes vivos de hígado.

Aunque en teoría existen las mismas ventajas que se aplican a la cirugía lapa- roscópica en otras áreas de la cirugía digestiva, existen, no obstante, algunos in- convenientes propios de esta técnica, como el mayor tiempo operatorio (en rela- ción inversa a la experiencia del cirujano), el mayor coste económico del instrumental y soporte tecnológico utilizados, o la pérdida de sensibilidad táctil y la falta de visión tridimensional.

Figura 4.4.

Indicaciones

La laparoscopia en la patología hepática, además del diagnóstico y estadifica- ción, podrá tener o tiene un papel importante en: destrucción tumoral mediante técnicas de tratamiento local. Podrán estar indicadas en los pacientes con múl- tiples metástasis hepáticas bilobares sin indicación de resección quirúrgica o en pacientes con recidivas en situaciones muy concretas, con objeto de evitar una nueva laparotomía. Los diferentes tratamientos se pueden dividir en:

– Métodos de isquemia tumoral, como la ligadura de la arteria hepática más quimioterapia y la inyección de microesferas.

– Métodos basados en: la hipertermia, con radiación electromagnética o mi- croondas, el láser tipo Nd-YAG láser y la radiofrecuencia.

– Otros procedimientos a través de esta vía son: la crioterapia, la inyección de etanol, o la radioterapia intersticial.

Aunque todavía no existen estudios controlados sobre cada una de las técni- cas cada vez son más numerosas las publicaciones sobre el uso de la vía lapa- roscópica en las técnicas de destrucción o ablación tumoral. Las más emplea- das son el láser, la radiofrecuencia, el alcohol y la crioterapia.

Todas estas técnicas, compiten con el abordaje percutáneo bajo control eco- gráfico.

Existen otros procedimientos como la colocación de bombas de infusión de citostáticos intraarterial, o la ligadura de una rama portal para la hipertrofia del segmento lateral izquierdo. También se puede utilizar la ayuda de la laparos- copia en pacientes con difícil acceso a las ramas portales, ya que mediante el abordaje laparoscópico se logra repermeabilizar la vena umbilical del liga- mento redondo y proceder a embolizar las ramas portales derechas.

Selección de pacientes

Desde las primeras resecciones hepáticas publicadas por autores como Gagner, Ferzli en 1995 y Azagra en 1996, con una segmentectomía lateral iz- quierda en un paciente con un adenoma, se han efectuado estudios comparati- vos que indican que pese a un tiempo quirúrgico más prolongado, se pueden ob- tener los mismos resultados que en otro tipo de cirugía laparoscópica. Pese a ello, no se disponen de estudios aleatorizados que demuestren estas ventajas, ni de publicaciones en relación a índices de recidiva o supervivencia en pacientes con patología maligna. Todas las técnicas de resección hepática por laparosco- pia se han iniciado y realizado de forma anecdótica por vía laparoscópica por un número muy escaso de cirujanos en el mundo. Es una técnica que requiere el conocimiento de la cirugía hepática y la destreza del empleo de la laparos- copia.

Las preguntas que nos debemos hacer son que si esta técnica es posible, segu- ra, cuáles son los beneficios para el paciente, y actualmente cuáles son las indi- caciones.

A la primera pregunta de que si es posible, se puede contestar que es factible desde un punto de vista quirúrgico como ha sido demostrado por diversos auto- res.

En cuanto a la seguridad se deben plantear varios aspectos fundamentales: – La propia dificultad para la realización por vía laparoscópica de las manio- bras habituales de cirugía hepática convencional (palpación hepática, moviliza- ción de ambos lóbulos hepáticos, control de las diferentes estructuras vasculares y transección hepática).

– La posible complicación del embolismo por el gas utilizado para la creación del neumoperitoneo.

– El control de la hemorragia por vía laparoscópica.

– El riesgo sobre la supuesta diseminación de las células neoplásicas durante el procedimiento quirúrgico.

– El riesgo de una posible cirugía oncológica inadecuada y de diseminación tumoral por la propia técnica endoscópica en sí, dado que muchas de la indica- ciones de la cirugía hepática son pacientes con tumores malignos hepáticos pri- marios o metastáticos.

A pesar de haberse demostrado la factibilidad de estas técnicas y los buenos resultados iniciales, la falta de consenso sobre las indicaciones y el tipo de pa- cientes, hace que pocos cirujanos acepten estas técnicas en su práctica habitual. La selección de pacientes es fundamental realizarla dentro de un protocolo de estudio, dado que no existen por el momento estudios sobre las ventajas de la aplicación de la laparoscopia en la cirugía hepática. Se debe seleccionar a los pa- cientes de acuerdo con criterios estrictos como localización de la lesión, estado del funcionalismo hepático y capacidad de reserva hepática previsible tras la re- sección. En cuanto a la localización, se considerará, por el momento, la resec- ción laparoscópica en los segmentos II-VI según la clasificación de Couinaud. Los segmentos I, VII y VIII se reservarán para cirujanos con gran experiencia en este campo.

Lesiones hepáticas benignas