pasando ahora y debemos de buscar un mejor modo de comunicarnos en el futu- ro inmediato”. Los problemas mejoraron después de una larga conversación tele- fónica entre el terapeuta de familia y yo, conversación en la que comentamos múltiples estrategias activas para alcanzar los objetivos anteriores.
Un elemento diferente que también conduce a perder el tiempo es la creencia que defienden algunos terapeutas sobre la necesidad de profundizar en las peque- ñeces de la relación paciente-terapeuta. Cuando el progreso es evidente y la terapia avanza apropiadamente, ¿cuál es la finalidad de este ejercicio? En la mayoría de los casos, concluyo las terapias sin la menor idea de qué o cómo piensan realmente los clientes de mí. Supongo que tenían una disposición positiva en virtud de que eran educados, respetuosos, corteses y cooperadores y normalmente parecían satisfechos de sus logros. Sin embargo, cuando surgen dificultades, cuando la terapia se estan- ca y cuando no se aprecia progreso, una de las hipótesis que contemplo es que ha podido surgir un problema entre el cliente y el terapeuta. Lo que Safran denomi- na ruptura en la alianza terapéutica (Safran, Crocker, McMain & Murray, 1990). Pero repito, si la terapia funciona bien, los logros son observables y el progreso es evidente, ¿por qué perder el tiempo analizando la así llamada “transferencia”?
Otra situación que conlleva también pérdida innecesaria de tiempo es la que se produce cuando el cliente es capaz, tiene voluntad y está dispuesto a cambiar pero cae en manos de un terapeuta que emplea sólo métodos no directivos y de aceptación. Howard, Nance y Myers (1987) analizaron los estilos terapéuticos apropiados e inapropiados para varios niveles de disponibilidad y describieron una variedad de procedimientos óptimos y subóptimos. Su trabajo se adelantó al enfo- que transteórico de Prochaska y DiClemente (1992), que subraya cinco estadios de cambio –precontemplación, contemplación, preparación, acción y manteni- miento. Hemos hecho una breve alusión a estos conceptos en el Capítulo 1. Básicamente, algunos clientes son meros “mirones de escaparates” que se senti- rán desconcertados ante los vendedores insistentes o agresivos; otros están consi- derando la compra pero siguen sintiendo incertidumbre y hay compradores que están dispuestos a ejecutar la compra en un futuro muy cercano. Los comprado- res orientados en la acción llegan con dinero en mano y esperan hacer la compra. Es probable que estas personas no acojan satisfactoriamente la idea de alguien que les recomiende contemplar más cosas y meditar más sobre la compra.
En este orden, uno de mis clientes, una maestra de escuela con un historial de dos matrimonios desgraciados en los que se produjeron situaciones de abuso físi- co, reconoció que presentaba una carencia básica de asertividad lo que daba lugar a la indebida explotación ajena. Tras leer un libro sobre mujeres asertivas, con- sultó a un terapeuta con la esperanza de que le enseñara algunas habilidades esen- ciales. Desafortunadamente para la cliente, el doctor a quien acudió sólo practi- caba métodos de exploración profunda. La cliente era tan poco asertiva que no pudo expresar su insatisfacción pero siguió acudiendo a las citas con el doctor que analizaba sus sueños y comentaba sus antecedentes familiares. Por último, una amiga la persuadió para buscar tratamiento en algún otro lugar, y fue derivada a mi consulta por el Centro de Terapia Cognitiva de Filadelfia.
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Desde hace mucho tiempo se sabe que las personas comienzan la terapia con ciertas expectativas y que la efectividad de la terapia está estrechamente vincula- da a dichas expectativas. Como maestra, la cliente respondió muy bien a mis explicaciones relativas a enfocar la terapia como una forma de educación y como estaba más que dispuesta al cambio, se integró en una terapia de entrenamiento en técnicas de asertividad, de rol-play y de ensayo de conductas. Tras tres sesio- nes la cliente recordaba múltiples situaciones donde se hubieran requerido con- ductas asertivas pero ella se había comportado con timidez y sumisión. Tras la cuarta sesión decidimos concluir la terapia con la posibilidad de volver en cual- quier momento para resolver dudas o para una sesión extraordinaria si lo consi- deraba necesario. No volvió nunca y dos años después llamó para decir que había vuelto a casarse, añadiendo que seguía conservando sus logros.
Observe que la orientación multimodal requiere flexibilidad. No hay ningu- na adherencia fija a un protocolo determinado. En este caso, el Cuestionario Multimodal de Historia de Vida no parecía necesario, como tampoco el esquema BASIC I.D. Siendo así, ¿por qué perder tiempo?
Otro modo egregio de perder tiempo es el concepto de la panacea, o creer en la eficacia universal de un método o procedimiento específico. Esto nos lleva a la mentalidad desafortunada de que “lo bueno es bueno para todos”. Conozco a tera- peutas que enchufan a todos sus clientes a las máquinas de biofeedback, aunque desde hace tiempo se haya comprobado que algunas personas reaccionan negati- vamente a los procedimientos de biofeedback (Miller & Dworkin, 1977). También existen aquellos que glorifican las presumibles virtudes quintaesenciales de la medicación, sin contemplar las reacciones adversas que padecen algunos clientes y que los convierten en candidatos poco apropiados para este tipo de tratamien- to (e.g., Kennedy, 1976; Lazarus, 1976a). Pero quizá el método que más amplia- mente se ha promovido como reductor universal del estrés es la relajación muscu- lar profunda. No hay libro que yo haya leído sobre reducción del estrés que no subraye las virtudes del entrenamiento en relajación. He participado en semina- rios con Herbert Benson de la Universidad de Harvard, que es un ardiente pro- motor de lo que él denomina la “respuesta de relajación”. Y sin embargo, en la literatura han surgido muchas alusiones a la ansiedad inducida por la relajación (e.g., Heide & Borkovec, 1983, 1984; Lazarus & Mayne, 1990). El empleo efec- tivo del tiempo terapéutico exige un distanciamiento inmediato de cualquier procedimiento o proceso que no favorezca el bienestar anticipado. Es obvia la necesidad de que los terapeutas cuenten a su disposición con una amplia gama de técnicas efectivas. En este sentido, si el entrenamiento en relajación parece pro- vocar reacciones molestas, entonces se puede proponer la meditación. Si esta téc- nica también parece inefectiva o molesta, se pueden probar diversos métodos imaginativos y de visualización.
Me gusta decir que los productores de fresas suelen animarnos a que consu- mamos grandes cantidades de las mismas. “Son buenas para usted. Tienen pocas calorías, mucha fibra y contienen vitaminas y minerales beneficiosos para la salud”. ¡Muy bien, salvo que uno sea alérgico a las fresas! Por supuesto, los clien- ALGUNOS ELEMENTOS QUE HABITUALMENTE NOS HACEN PERDER TIEMPO 125
tes pueden ser “alérgicos” a una gran variedad de intervenciones psicológicas y al terapeuta corresponde evitar la inducción de anafilaxis psíquica.
Un motivo común de pérdida de tiempo al que me he referido varias veces a lo largo del presente libro es la idea de que no es recomendable que el terapeuta se ponga en acción antes de haber desarrollado confianza y rapport en la relación doctor-paciente. Durante mi fase de prácticas, en una ocasión mi supervisor me llamó la atención por haber dicho a un cliente, durante nuestra primera sesión, que parecía ser demasiado pasivo en el trabajo y que tendía a ceder con excesiva facilidad. Las reflexiones y observaciones de esta índole, se me dijo, no deberían hacerse hasta que uno tenga la certeza de que serán apropiadamente recibidas. En terapia breve, no se dispone de tanto tiempo y un terapeuta perceptivo puede observar cómo reacciona el cliente y si se encuentra con una respuesta desfavora- ble, normalmente no suele ser difícil efectuar las reparaciones oportunas. Uno de mis salvavidas es preguntar, cada vez que hago una observación, “¿Qué siente a este respecto?” Si detecto alguna duda, alguna mirada hacia el suelo, tensión en la mandíbula o alguna otra señal que sugiera que el cliente se siente incómodo, explico mi intención benévola y si fuera necesario pido disculpas.
Es curioso el modo en que un toque de manipulación benévola puede agili- zar los problemas. Unos 10 minutos después de comenzar la entrevista inicial con una pareja, se plantearon dos problemas. (1) La mujer de 33 años de edad estaba tan unida y era tan dependiente de sus progenitores que se negaba a salir del esta- do con su marido y su hijo de 4 años de edad, razón por la cual el marido hubo de rechazar una oferta laboral. (2) El marido manejaba sus frustraciones distan- ciándose y mostrándose malhumorado. Comentó que sus suegros no consideraban a su mujer como a una hija de 33 años de edad sino de 23 años de edad. Comentamos otros aspectos de su problemático matrimonio y a continuación les despaché el siguiente discurso:
“Ésta es nuestra primera sesión. Nos conocemos desde hace sólo 30 minutos. Según la mayoría de los libros de psicología, se supone que deberíamos dedicar tiempo, quizá hasta semanas o meses, a desarrollar rapport y confianza entre nosotros. En este sentido, si han comprendido que en su opinión soy fiable y se atreven a confiar en mí, puedo arriesgarme a compartir mis ingenuas opiniones y puedo formularles algunas sugerencias. Los manuales de Psicología recomiendan no hacerlo porque esto podría provocar su enfado, lo que podría llevarles a aban- donar su terapia conmigo. Personalmente creo que estas prohibiciones no están diseñadas para ayudar a los clientes, sino para hacer que éstos sigan viniendo a la terapia de modo que el terapeuta pueda ganar algo de dinero. ¿Qué debería hacer ahora? ¿Debería callar mis primeras impresiones o esperar hasta que ustedes dos descubran que pueden confiar en mí o no debería hacerles perder más tiempo y dinero y decirles exactamente lo que pienso ahora mismo?”
Como es de esperar, ambos dijeron que debería ser honesto con ellos y no esperar más.
“Muy bien” continué, “eso es muy valiente por su parte. Bueno, permítanme empezar por usted [dirigiéndome a la mujer]. Creo que no es correcto por parte
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de sus progenitores tratarla como a una joven de 23 años, porque usted actúa más como alguien de 3 años. De hecho, el cordón umbilical no ha sido cortado aún, por lo tanto puede seguir siendo prenatal en algunos aspectos. [Dirigiéndome al marido] Y en lo que a usted respecta, su tendencia a malhumorarse y a hacer mohines en lugar de afrontar los aspectos desagradables y discutirlos racional- mente como haría un hombre, le hace parecer un alumno de preescolar. Ahora piensen en lo que he hecho. Les he insultado. Al hacerlo he desobedecido todas las normas recomendables. Sin embargo, espero que lo dicho sea útil y les moti- ve a hacer algunos cambios constructivos.”
La mujer reaccionó inmediatamente. “Es verdad que estoy muy cerca de mi familia... Llamo a mi madre por teléfono varias veces al día, pero no veo nada malo en ello”.
“Bueno”, respondí, “si opina que eso es lo normal, nada más lejos de mi intención que disuadirla”.
La mujer continuó. “El trabajo que le ofrecieron era un traslado lateral. Si recibiera una oferta de trabajo fuera del estado que implicara más dinero y una promoción real, probablemente estaría dispuesta a trasladarme allí”.
“¿Probablemente?”, pregunté. “Bueno, definitivamente”, contestó.
“Felicidades”, le dije, “acaba de pasar de 3 a 33 años de edad”. Dirigiéndome al marido. “¿Qué opina usted al respecto?”
“Eso es nuevo para mí, pero me alegra oírlo”, dijo.
“Bien”, añadí, “pero ahora veamos cómo podemos cambiar para que abando- ne su tendencia a hacer mohines”.
Esto se relaciona con el modo de facilitar el proceso del rapport y de estable- cer rápidamente una buena alianza de trabajo. Por ejemplo, cuando un adoles- cente de 16 años de edad fue enviado a mi consulta por orden judicial y comen- zó con un rosario de obscenidades e improperios, procedí pronunciando una suce- sión de palabrotas que convirtieron la sesión en algo que hubiera merecido la cla- sificación “X: sólo lenguaje para adultos”. El cliente lo apreció. “¡Cabrón! ¡Eres un tipo duro!”, dijo. Por supuesto, trabajamos muy bien juntos, y no tengo la menor duda de que el uso liberal de palabras de cuatro consonantes sirvió para facilitar un resultado positivo.
Otro ejemplo que he descrito en otras publicaciones (Lazarus, 1993) es el de una mujer de 39 años de edad, muy atractiva y muy bien vestida que entró en mi consulta por primera vez, me miró de arriba abajo y dijo “¿Por qué tiene tumbas en el exterior de su despacho?” Me quedé estupefacto. “¿Tengo tumbas en el exte- rior de mi despacho?” dije imitando a Carl Roggers. “¡Mire por la ventana, tonto!”replicó. La mayoría de los clientes no tratan al terapeuta de este modo. Al responder a cualquier conducta, el terapeuta tiene milésimas de segundo para decidir qué decir o hacer. En este caso, se podría permanecer en silencio o se podría decir, “¿Siempre entra con esta misma fuerza?” –los posibles pareados son muy diversos. Imagine a un terapeuta nocivo que se coloca a la defensiva y dice, ALGUNOS ELEMENTOS QUE HABITUALMENTE NOS HACEN PERDER TIEMPO 127
“¡No me gusta que me hablen de ese modo!” Mientras superviso a mis estudian- tes me gusta escuchar las sesiones grabadas y apagar las grabaciones en diversos puntos y comentar la variedad de respuestas que puedan ser neutrales, positivas o negativas.
Mi respuesta a la orden de “¡Mire por la ventana, tonto!” fue mirar por la ven- tana del despacho. Acababan de plantar dos macizos de flores en el césped del paseo. Era comienzos de primavera y los brotes empezaban a surgir. “Bueno, como lo pregunta”, le dije, “le diré que acabo de enterrar uno de mis fracasos clí- nicos en una de las tumbas y la otra está cavada para usted si resulta una cliente no cooperativa.” La sonrisa de sus ojos me dijo que la respuesta había sido la apro- piada. Después de esto se produjo un intercambio breve y a continuación la clien- te comentó los profundos problemas que la habían llevado a solicitar ayuda. Si yo no hubiera respondido irónicamente –“¡Oh, esos sólo son macizos de flores recién plantadas!”–. Dudo que se hubiera establecido el rapport necesario, porque la cliente se inclinaba hacia las personas “con sentido del humor”. Cada sesión comenzaba con un chiste al que seguía la atención a los aspectos serios que la habían traído a la psicoterapia.
El humor –los chistes, las parábolas divertidas y las anécdotas– tienen su espacio en la psicoterapia. Kwee (1996) escribía: “Curiosamente, cuando hago seguimientos a los clientes años después de la terapia, tienden a recordar un chis- te relevante que les conté y siguen sintiéndose confortados por un ‘relato sabio’ que les narré en una ocasión”. En su artículo “Siguiendo los pasos de Hotei hacia el siglo XXI” (Kwee & Holdstock, 1996) comenta el modo de desarrollar terapia con algunos clientes invocando a “la psicología de la felicidad, el humor, la ale- gría, la risa y la sonrisa... [frente a ] la seriedad académica” (p. 175).
Permítanme mencionar un modo común de pérdida de tiempo. Está muy extendido el mito de que si las ideas, estrategias, soluciones y decisiones no pro- ceden de los clientes mismos sino que son propuestos por el terapeuta, su valor y beneficio se verá diluido. En consecuencia, muchos terapeutas esperan que sean los clientes quienes vean la luz, extraigan conclusiones, capten los insights y sean conscientes por sí mismos. ¡En muchos casos, estos terapeutas podrían quedarse esperando toda una vida! Cuando el tiempo es una variable esencial, no tiene mucho sentido esperar el auto-descubrimiento. Yo informo, sugiero y, si fuera necesario, empujo al cliente a considerar un curso de acción; hago observaciones, comparto impresiones, ofrezco consejos y manifiesto opiniones. Si el cliente no está preparado para escucharlos o para ejecutarlos, no hay ningún peligro (a pesar de los tomos que se han escrito sobre los supuestos peligros de las “interpreta- ciones prematuras”). En estos casos, según mi experiencia, los clientes se limitan a no cumplir con las recomendaciones o sugerencias. Sin embargo, las refutacio- nes y negaciones iniciales suelen ir seguidas de una propiedad reencontrada –como si el cliente hubiera alcanzado las mismas conclusiones de forma inde- pendiente.
A continuación se presenta una secuencia típica: EL ENFOQUE MULTIMODAL 128
TERAPEUTA: Tu madre probablemente cree que quieres dejar la escuela, y presumiblemente ésta es la razón por la que quiere que tu tío Billy persuada a tu padre para que pague las cuotas y puedas graduarte. Apostaría que la próxima semana cuando tu tío Billy esté en la ciudad, lo comentará con tu padre.
CLIENTE: No lo creo. Pero si mi madre se lo ha pedido, es probable que Billy quiera estar con mi padre por sus propias razones. TERAPEUTA: ¿Y cuáles crees que son esas razones?
CLIENTE: No estoy seguro, pero es probable que Billy le pase por delante de las narices que es un agarrado y que sus tres hijos fueron a la universidad y que ahora se enorgullece de ello –algo así.
TERAPEUTA: Por lo tanto, tu madre no sabe que hablaste con tu hermano Charles [el hermano mayor] sobre tu decisión de dejar la escuela, y cuando ella comentó a tu padre la necesidad de pagar tus clases particulares, a él no le importó.
CLIENTE: No creo que Charles haya dicho nada.
En este punto, se abandonó el tema. Cualquiera sabe que discutir con los clientes normalmente no es recomendable. Pero las “semillas correctas” se han sembrado ya en el cerebro. La cuestión que el terapeuta trataba de transmitir se relacionaba con la dinámica familiar. Estas personas era casi siempre indirectas y actuaban como detectives cerebrales, suponiendo y adivinando los planes y moti- vos ajenos, y manipulándose entre sí para hablar en lugar de otra persona. Previamente, se había preguntado al cliente por qué no era él mismo quien pedía directamente a su padre el dinero sin esperar a que lo hicieran su madre o algu- na otra persona. “Porque sería inútil hacerlo, y no quiero esforzarme inútilmen- te”, había dicho.
Dos días más tarde el cliente llamó y dijo: “Quiero decirte algo. Se me ha ocu- rrido que Charles probablemente se ha ido de la lengua y ha contado a todo el mundo que quiero dejar la escuela y eso probablemente habrá enfurecido a mi madre. Ella sabía que todo dependía de que lograra la ayuda para las clases par- ticulares. Por lo tanto, ha debido de pensar que Billy sería la persona apropiada para hablar con mi padre –después de todo, cualquiera sabe cuán generoso ha sido con sus propios hijos. Pero, ¿por qué demonios tengo que esconderme tras el delantal de mi madre y esperar a que el tío Billy hable por mí? ¿Qué piensas si cojo el toro por los cuernos y soy yo quien pide el dinero a mi padre?”
“¡Tocado!”
La perspectiva de la vía de doble sentido entre el laboratorio y la consulta ha caracterizado a mi pensamiento durante muchos años. “El proceso de descubri- miento que se ejecuta durante las prácticas de algunos terapeutas es equivalente a la investigación, [y]... las ideas formuladas en la consulta, siempre que sean veri- ficables o comprobables, pueden ser tan válidas como las extraídas en los labora- torios” (Davison & Lazarus, 1994, p. 157). Hoy en día defiendo más firmemente esta opinión. Las ideas y estrategias descritas en este libro se basan sobre todo en los resultados y seguimientos que he dirigido durante los 36 años de práctica terapéutica postdoctoral.
Quizá los seguimientos han sido el curso de acción simple más importante del