2.3 An Algorithm Based on Bounded Clique Width
2.3.2 An Algorithm for P (K)
Jason K. Baxter, M.D., Maritza A. Martinez, M.D., y Frank J. Craparo, M.D.
¿Qué cantidad de hierro se recomienda para cubrir con los requerimientos diarios durante el embarazo?
Treinta miligramos, administrados como sal simple.
¿Qué cantidad de ácido fólico deben consumir con regularidad todas las mujeres fértiles?
Al día, 400 g.
¿Qué cantidad de ácido fólico tienen que consumir las mujeres con embarazos previos complicados por defecto de tubo neural fetal?
Al día, 4 mg, a partir de un mes antes de la concepción y durante los primeros tres del embarazo.
¿Hasta qué edad gestacional son más frecuentes la náusea y el vómito?
Hasta las 16 semanas.
¿Cómo se define a la hiperémesis gravídica?
Presencia de vómito lo bastante dañino para producir pérdida de peso, deshidratación, acidosis por inanición, alcalosis por pérdida de ácido clorhídrico en el vómito e hipocaliemia.
¿Cuál es el mecanismo probable causante de la hiperémesis gravídica?
Lo más posible es que se origine por aumento rápido de las cifras de gonadotropina coriónica o estrógenos.
¿Cuáles son los síntomas producidos por varicosidades en las extremidades inferiores?
Varían de alteraciones estéticas y molestias leves al final del día a incomodidad importante que requiere reposo prolongado con los pies elevados.
¿Cuál es el tratamiento de las varicosidades de las extremidades inferiores?
Reposo periódico con elevación de las piernas o uso de tobilleras elásticas, o ambos. No se recomienda su corrección quirúrgica durante el embarazo, aunque los síntomas tal vez se vuelvan tan graves que esté indicado el empleo de inyecciones, ligadura o disección venosa.
¿Cuáles vacunas no deben aplicarse a embarazadas?
Aquellas de virus vivos atenuados.
¿Cómo se define la tasa de mortalidad perinatal (PMR) por el National Center for Health Statistics?
Cantidad de muertes fetales tardías (a las 28 semanas de gestación o más) más muertes neonatales tempranas (de lactantes de cero a seis días de edad) por cada 1 000 nacidos vivos más las muertes fetales.
¿Cuál es la definición de la tasa de mortalidad neonatal?
Cantidad de muertes neonatales (de lactantes de 0 a 27 días de edad) por cada 1 000 nacidos vivos.
¿Antes de qué edad gestacional ocurre la mayor parte de muertes fetales?
¿Cuál información se obtiene a través de las pruebas fetales preparto?
Que el feto se encuentra en buen estado y no requiere intervención.
¿Cuáles aspectos del estado fetal es posible predecir mediante las pruebas preparto?
Muerte perinatal, restricción del crecimiento intrauterino, estado fetal no alentador, asfixia neonatal, alteración motora e intelectual posnatal, parto pretérmino, anomalías congénitas y necesidad de tratamiento específico.
¿A qué edad gestacional es posible dar inicio a las pruebas preparto para identificar a fetos en riesgo?
A las 25 a 26 semanas.
¿Cuáles son las indicaciones para las pruebas fetales preparto?
Pacientes con riesgo elevado de insuficiencia uteroplacentaria, sospecha de afección fetal por otras pruebas y vigilancia sistemática preparto.
¿Cuáles factores médicos colocan a las pacientes en riesgo de insuficiencia uteroplacentaria?
Embarazo prolongado, diabetes mellitus, hipertensión, antecedente de óbito fetal, sospecha de IUGR y edad avanzada.
¿Qué porcentaje de tiempo pasa un feto cerca del término en estado de sueño tranquilo?
El 25%.
¿Qué porcentaje de tiempo pasa un feto cerca de término en estado de sueño activo?
Entre el 60 y 70%.
¿Qué se observa en la frecuencia cardíaca fetal durante la fase de sueño activo?
Aumento de la variabilidad y aceleraciones frecuentes con los movimientos.
¿Qué se observa en la frecuencia cardíaca fetal durante el sueño tranquilo o NREM?
Disminución de la frecuencia cardíaca fetal y de la variabilidad.
¿Cuánto tiempo duran los períodos de sueño tranquilo y activo en fetos cercanos al término?
El sueño tranquilo, hasta 20 min; el activo, alrededor de 40 minutos.
¿Qué porcentaje de tiempo invierte el feto humano en la realización de movimientos corporales generales al día?
El 10%.
¿Cuánto duran los períodos de movimientos fetales corporales activos?
¿Cuánto duran los períodos de movimientos fetales tranquilos?
Veinte minutos.
¿A qué hora del día al parecer ocurre la máxima actividad de movimientos fetales?
Entre las 9:00 p.m. y la 1:00 a.m.
¿Cuál estado fisiológico materno se vincula con aumento de los movimientos fetales?
La hipoglucemia.
¿A qué edad gestacional debe comenzar la vigilancia de la actividad fetal de las embarazadas?
A las 28 semanas.
¿A cuál técnica se le considera ideal para la valoración de movimientos fetales?
El método de conteo hasta diez.
¿En qué consiste el método de conteo hasta diez para la valoración materna de los movimientos fetales?
La paciente cuenta un mínimo de 10 movimientos en un período de 12 horas.
¿Cuáles son los factores fetales y placentarios que influyen en la valoración materna de la actividad fetal?
La ubicación placentaria, la duración de los movimientos fetales, el volumen de líquido amniótico y las anomalías fetales.
¿A cuál ubicación placentaria se le vincula con menor percepción de movimientos del feto?
A la anterior.
¿De qué duración la madre puede percibir movimientos fetales?
De 20 a 60 segundos.
¿A cuál tipo de anomalías se le asocia con reducción de la actividad fetal?
A las del SNC.
¿Cuáles factores maternos influyen en la valoración de los movimientos fetales?
La actividad, la obesidad y los medicamentos usados.
¿En cuál posición las madres parecen apreciar de mejor manera los movimientos fetales?
En la de decúbito lateral izquierdo.
Los narcóticos y barbitúricos.
¿Cómo habrá que realizar la prueba de estrés por contracciones (CST)?
Se coloca a la paciente en semiposición de Fowler con un ángulo de 30 a 45° e inclinación leve a la izquierda para evitar el síndrome de hipotensión supina. Se registran la frecuencia cardíaca fetal y las contracciones uterinas. Se determina la presión arterial cada 5 a 10 min con el fin de detectar hipotensión materna. Se registran, también, la frecuencia cardíaca fetal basal y el tono del útero durante 10 a 20 min. Por tanto, en la CST se requieren contracciones uterinas de intensidad moderada, sea espontáneas o estimuladas, con duración aproximada de 40 a 60 s y frecuencia de 3 en 10 min.
¿Cómo se estimula la actividad uterina?
A través de estimulación del pezón o administración de oxitocina intravenosa.
¿Cómo se administra la oxitocina en la CST?
Por bomba de infusión a 0.5 mU/min. La velocidad de infusión se duplica cada 20 min hasta que se produzcan contracciones uterinas adecuadas.
¿Durante cuánto tiempo habrá que vigilar a una paciente después de concluir la CST?
Hasta que la actividad uterina regrese a la cifra basal.
¿Cuáles son las contraindicaciones a la prueba de estrés por contracciones?
Pacientes con riesgo elevado de trabajo de parto prematuro (como aquellas con rotura prematura de membranas, embarazo múltiple o incompetencia cervicouterina) y en quienes hay que evitar las contracciones uterinas (como las que tienen diagnóstico de placenta previa, antecedente de cesárea clásica u otra operación uterina).
¿De qué manera se interpreta a la CST como negativa y positiva?
En una CST negativa, no hay deceleraciones tardías de la frecuencia cardíaca fetal en ningún momento del trazado en presencia de contracciones uterinas adecuadas.
En una CST positiva, hay deceleraciones tardías consistentes y persistentes en la mayor parte de las contracciones (más del 50%) sin actividad uterina excesiva; en caso de observar desaceleraciones tardías persistentes antes de que la frecuencia de las contracciones sea adecuada, a la prueba se le interpreta como positiva.
¿Cuál es la incidencia de muerte perinatal en la semana posterior a una CST negativa?
Menor de 1/1 000.
¿Qué tipo de afección fetal no se predice con una CST?
La aguda, como las muertes atribuidas a accidentes del cordón, malformaciones, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y deterioro agudo del control de la glucemia en pacientes con diabetes mellitus.
¿Cuándo habrá que repetir una CST negativa?
A la semana.
Del 7 al 15%.
¿Cuál es la máxima limitación de la CST?
La elevada incidencia de resultados falsos positivos (30%).
¿Cuál es la causa de las CST falsas positivas?
Interpretación errónea del trazado, hipotensión supina que disminuye la perfusión, hiperestimulación uterina no detectable con el tocodinamómetro o mejoramiento del estado fetal después de la CST.
¿Una CST positiva indica cesárea electiva?
No. Es posible intentar una prueba de trabajo de parto si es que el cuello uterino es favorable para la inducción, de manera que se puedan vigilar cuidadosamente la frecuencia cardíaca fetal y la contractilidad uterina.
¿Cuándo se debe repetir una CST sospechosa o equívoca?
En veinticuatro horas.
¿Cuál es la ventaja de producir contracciones uterinas con estimulación del pezón, en comparación con la administración de oxitocina intravenosa?
La CST se lleva a cabo en menor tiempo: 30 min en comparación con 90. Además, no se requiere solución intravenosa.
¿Cómo se logra la estimulación del pezón para la CST?
A través de dos métodos. El primero consiste en la aplicación por parte de la paciente de una toalla húmeda tibia en cada mama durante 5 min. En caso de que la actividad uterina no sea adecuada, se le pide que dé masaje en un pezón durante 10 min. El segundo método implica el uso de estimulación intermitente del pezón. A través de la ropa, la paciente frota con suavidad el pezón de una mama con la superficie palmar de sus dedos durante 2 min y después se detiene 5 min. El ciclo se repite sólo si es necesario hasta que se logre la actividad uterina adecuada.
¿Cuál ruta se requiere para que un feto sano muestre aceleraciones por arriba de la frecuencia cardíaca fetal basal?
Acoplamiento neurológico íntegro entre el SNC y el corazón fetales.
¿Cuál trastorno pudiera interrumpir esta ruta?
La hipoxia fetal.
¿Durante cuántos minutos puede un feto sano dejar de mostrar aceleraciones de la frecuencia cardíaca y, con todo, aún considerarlo normal?
Durante 80 minutos.
¿Cuál es la causa más frecuente de ausencia de aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal?
¿Cuáles son otras causas de ausencia de aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal?
El uso de depresores del SNC, como narcóticos y fenobarbital, y de betabloqueadores, como el propranolol, así como el tabaquismo crónico.
¿Cómo se hace una prueba sin estrés?
Se sienta a la paciente en una silla reclinable y se ladea ligeramente a la izquierda con vigilancia de la
frecuencia cardíaca fetal mediante transductor ultrasonográfico Doppler y un tocodinamómetro para detectar las contracciones uterinas. Se registra la presión arterial de la paciente antes de comenzar la prueba y una vez más a intervalos de 5 a 10 minutos.
¿Cómo se define una prueba sin estrés (NST) reactiva?
Corresponde a la presencia de cuando menos dos aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal de 15 latidos por minuto de amplitud y 15 s de duración en un período de 20 min de vigilancia.
En caso de que una NST no sea reactiva en 20 min, ¿cuál es el siguiente paso?
Es posible prolongarla otros 20 minutos.
En caso de que la NST siga sin ser reactiva a los 40 min, ¿cuál es el siguiente paso?
Se practicará una CST o perfil biofísico.
¿Cuándo es más predictiva la NST?
Cuando es normal o reactiva.
¿Cuál es la tasa de mortalidad perinatal vinculada con NST reactiva?
De cinco por cada 1 000.
¿Cuál es la tasa de mortalidad perinatal vinculada con NST no reactiva?
De 30 a 40 por cada 1 000.
¿Cuál es la tasa de falsos positivos vinculada con una NST no reactiva?
Entre el 75 y 90%.
¿Cuál porcentaje de las NST sigue sin ser reactivo entre las semanas 28 y 32?
El 15%.
¿Cómo se utiliza la estimulación vibroacústica durante una NST?
Se usa para cambiar el estado fetal de sueño tranquilo a activo y reducir la duración de la prueba.
¿En qué porcentaje de las NST se observan bradicardias importantes de la frecuencia cardíaca fetal?
¿Cómo se define la bradicardia fetal?
Frecuencia cardíaca fetal de 90 latidos por minuto o decremento de 40 latidos por minuto respecto a la cifra basal durante un minuto o más.
Durante una NST, ¿las decisiones de tratamiento clínico se basarán en el hallazgo de bradicardia o en la presencia o ausencia de reactividad?
En la bradicardia, que tiene un mayor valor predictivo positivo de afección fetal que la NST no reactiva.
En caso de observar bradicardia durante una NST, ¿cuál es el siguiente paso del tratamiento?
Se practica un estudio ultrasonográfico para determinar el volumen del líquido amniótico y la anatomía fetal. El segundo paso sería la valoración de la madurez pulmonar fetal. Si los pulmones están maduros, se realiza el parto; si están inmaduros, se administran glucocorticoides para acelerar la maduración pulmonar fetal y se inicia la vigilancia continua de la frecuencia cardíaca durante el tratamiento expectante.
¿Cuántas veces a la semana se debe realizar una NST?
Dos.
¿Qué es el perfil biofísico fetal?
Exploración física intrauterina a través del uso de ultrasonografía de tiempo real, con valoración de funciones dinámicas que reflejan la integridad del SNC fetal.
¿Cuáles cinco parámetros se valoran en el perfil biofísico fetal?
Prueba sin estrés; movimientos respiratorios; movimientos corporales y tono fetales, y volumen del líquido amniótico.
¿Cuáles actividades biofísicas fetales son las últimas en desaparecer en presencia de hipoxia fetal?
Aquellas presentes en las primeras etapas del desarrollo fetal. El tono aparece a las 7.5 a 8.5 semanas y, por tanto, sería el último parámetro ausente en presencia de sufrimiento. El movimiento fetal comienza a las nueve semanas. Los movimientos respiratorios se vuelven regulares entre las semanas 20 y 21. El control de la frecuencia cardíaca fetal se hace funcional al final del segundo trimestre y el principio del tercero.
¿Cómo se miden los diversos parámetros determinados en un BPP?
A la presencia de cada parámetro se le asigna una calificación de dos puntos; a su ausencia o anomalía, cero.
¿Cómo se define la normalidad de cada una de las variables biofísicas?
1. Se asigna una calificación de dos puntos a los movimientos respiratorios fetales si hay, cuando menos, un episodio de más de treinta segundos de duración en un período de observación de 30 min. Se proporciona una calificación de cero puntos ante la ausencia de respiraciones o de un episodio de 30 s o más en 30 min.
2. Se asigna una calificación de dos puntos a la presencia de cuando menos tres movimientos definidos de cuerpo o extremidades en 30 min, y de cero si hay menos de tres movimientos en el mismo lapso. 3. Se proporciona una calificación de dos puntos si se observa cuando menos un movimiento de extensión
activa con regreso a la flexión de las extremidades fetales o el tronco, o de abertura y cierre de una mano. La calificación es de cero si hay extensión lenta con retorno a flexión parcial o el movimiento de la extremidad es con extensión completa o ante ausencia de movimientos fetales.
4. Se proporciona una calificación de dos puntos a una NST reactiva y de cero a una no reactiva.
5. Se asigna una calificación de dos puntos si hay cuando menos un cúmulo de líquido amniótico de 2 cm o más en dos planos perpendiculares. La calificación es de cero si no hay cúmulo de líquido amniótico con esas características.
¿En qué momento es posible utilizar un BPP?
A las 26 a 28 semanas de gestación.
¿Con qué frecuencia se debe realizar un BPP con calificación de 8 o 10?
La prueba se repite a intervalos semanales. En embarazos complicados por diabetes mellitus, IUGR, embarazo prolongado e hipertensión con proteinuria, se practica dos veces por semana. Se interrumpe el embarazo si el BPP es de 8/10 con presencia de oligohidramnios.
¿Cuál es el siguiente paso del tratamiento ante una calificación de 6/10 de un BPP?
Si se llevan 36 semanas o más de gestación, se interrumpe el embarazo. Si han pasado menos de treinta y seis semanas y los pulmones fetales están inmaduros, se repite el BPP en 4 a 6 h. Cuando hay oligohidramnios, se interrumpe el embarazo.
¿Cuál es el tratamiento de un BPP con calificación de 4/10?
Interrupción del embarazo cuando hay 36 semanas de gestación o más. Se repite el BPP cuando se llevan menos de 32 semanas.
¿Durante cuánto tiempo es posible prolongar el BPP con calificación de 2/10?
Durante 120 minutos.
¿Cuál es el siguiente paso del tratamiento ante una calificación persistente de 4/10 o menor en el BPP, independientemente de la edad gestacional?
La interrupción del embarazo.
¿Cuál es la tendencia de la proporción S/D de la arteria umbilical de las primeras etapas del embarazo al término?
La declinación progresiva.
¿Por debajo de cuál cifra se debe encontrar la proporción S/D de la arteria umbilical a las 30 semanas de gestación?
De tres.
¿Por qué se observa una cifra máxima sistólica con gran cantidad de flujo diastólico terminal en una arteria umbilical normal?
Refleja disminución de la resistencia placentaria.
¿Cuál proporción de lecitina:esfingomielina se vincula con la madurez pulmonar?
Dos o más.
¿En qué porcentaje de recién nacidos una proporción L/E madura predice la ausencia del síndrome de insuficiencia respiratoria neonatal?
¿La presencia de sangre o líquido amniótico afecta la determinación de la proporción L/E?
Sí, la sangre llega a aumentar o disminuir dicha proporción; el meconio pudiera producir resultados falsos de madurez.
¿Cuáles cuatro marcadores se incluyen en una valoración completa de la madurez pulmonar fetal?
La determinación de la proporción L/E, el porcentaje de lecitina precipitable y la presencia de los fosfolípidos ácidos fosfatidilinositol (PI) y fosfatidilglicerol (PG).
¿Cuándo aparece el fosfatidilglicerol (PG)?
A las 35 semanas de gestación, y aumenta con rapidez entre la 37 y 40.
¿La presencia de líquido amniótico contaminado con sangre y meconio afecta la determinación del fosfatidilglicerol?
¿En qué momento se inicia el trabajo de parto?
Con el comienzo de las contracciones rítmicas regulares, que conducen a la dilatación y el borramiento
progresivos del cuello uterino. Por tanto, para establecer el inicio del trabajo de parto, es necesario notar cambios en el cuello uterino. La presencia de contracciones no indica por sí sola el inicio del trabajo de parto.
¿Cuáles son las diferentes etapas del trabajo de parto?
La primera se pone en marcha con el comienzo de las contracciones regulares que ejercen cambios en el cuello uterino y dura hasta que éste alcanza la dilatación completa (por convención, 10 cm). La segunda etapa empieza con la dilatación completa y dura hasta que nace el bebé. La tercera comienza con el nacimiento del bebé y dura hasta la expulsión de la placenta. Algunos obstetras consideran una “cuarta etapa”, que representa 1 o 2 h después de la liberación de la placenta. Aunque esa etapa no corresponde a la descripción clásica del trabajo de parto, se trata del momento en que son más probables las hemorragias posparto.
¿Cuánto tiempo puede durar la fase latente del trabajo de parto?
En nulíparas, hasta 20 h antes de que se le considere anormal; en multíparas, hasta 14 h. Cuando esta fase del trabajo de parto se prolonga más allá de estos valores, al trastorno se le denomina “prolongación de la fase latente”.
¿Cuánto dura en promedio la fase latente del trabajo de parto?
En nulíparas, 6.4 h; en multíparas, 4.8 horas.
¿Cuáles cambios en la dilatación del cuello uterino se deben esperar durante la fase activa del trabajo