1.4 Outline of the Thesis
2.1.1 Relation to Graph Theory
Christina G. DiVenti, M.D., y Lisa Bartholomew, M.D.
3. Estimulación de la tiroides materna por unión a los receptores de TSH, puesto que su subunidad alfa es idéntica.
4. Promoción de la secreción de relaxina por el cuerpo lúteo.
¿Cuáles son las funciones del lactógeno placentario humano (hPL)?
Lipólisis y aumento de la concentración circulante de ácidos grasos libres.
Acción antiinsulínica que conduce a incremento de la cifra materna de insulina, con lo que se produce movilización de azúcares y aminoácidos.
¿Se requiere lactógeno placentario humano para un embarazo exitoso?
No, aunque tal vez constituye un mecanismo de respaldo para asegurar el aporte de nutrientes al feto.
¿Cuáles otras dos hormonas son homólogas al hPL?
La hormona del crecimiento (homología del 96%) y la prolactina (homología del 67%).
¿Dónde se produce el hPL?
En el citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto.
¿En qué momento el cuerpo lúteo deja de producir progesterona durante el embarazo?
A las siete a ocho semanas de gestación.
¿Cuál es la tasa de producción diaria de progesterona en el tercer trimestre de un embarazo único?
De 250 mg.
¿Cómo se sintetiza la progesterona en la placenta humana?
A través de una reacción en dos pasos. El colesterol de las mitocondrias se convierte en pregnenolona por acción de la enzima de fragmentación de la cadena lateral citocromo P450. La pregnenolona se transforma en progesterona en los microsomas por acción de la deshidrogenasa 3 beta hidroxiesteroide, delta 5-4 isomerasa.
¿Cuál es la fuente principal de colesterol para la síntesis placentaria de progesterona?
El colesterol de LDL del plasma materno (90%).
¿Cuál es el principal estrógeno encontrado en el plasma y la orina en embarazadas?
El estriol.
¿Cuál hormona disminuye en gran medida después de la muerte fetal y la ligadura del cordón umbilical y en fetos anencéfalos?
Los estrógenos. Sin embargo, no está demostrado que las determinaciones de estriol para la predicción de fetos en riesgo cambie la morbilidad o mortalidad perinatal.
¿Cuál es el peso y volumen promedio del útero sin embarazo?
Peso, 70 g; volumen, 10 ml.
Peso, 1 000 g; volumen, 5 L.
¿Qué tipo de cambios celulares ocurren durante el crecimiento uterino en el embarazo?
Hipertrofia y distensión del músculo presente. La hiperplasia es muy limitada.
Mencione el mecanismo encargado del aumento del tamaño uterino antes de las 12 semanas.
La hipertrofia, que se produce por las acciones de estrógenos y progesterona.
Mencione el mecanismo encargado del aumento del tamaño uterino después de las 12 semanas.
Dilatación por expansión de los productos de la concepción.
¿Cuántas capas de músculo contiene el útero? Descríbalas.
Tres: una externa, que forma un arco sobre el fondo para insertarse en los diversos ligamentos; una intermedia, de fibras musculares entrelazadas multidireccionales, entre las cuales se encuentran vasos sanguíneos; y una interna, constituida por fibras similares a un esfínter alrededor de las aberturas de las trompas de Falopio y del orificio interno.
¿A qué edad gestacional el útero sale de la pelvis verdadera?
Cerca de las 12 semanas.
Durante una cesárea a término, al revisar el útero antes de hacer la incisión, ¿cuál dirección de rotación es la que se observará con mayor probabilidad?
La dextrorrotación (a la derecha), por lo general como resultado de la presencia del recto sigmoides.
En las últimas etapas del embarazo, ¿cuál es la tasa de flujo sanguíneo al útero?
Alrededor de 500 ml/min.
¿Cuáles son las tres sustancias que, se cree, participan en la regulación del flujo sanguíneo uterino durante el embarazo y cuáles son sus efectos sobre dicho flujo?
Los estrógenos (vasodilatación), las catecolaminas (aumento de la sensibilidad, incluso cuando está controlada por la presión arterial) y la angiotensina II (refractariedad vascular).
A término, ¿qué porcentaje del riego sanguíneo uterino se dirige a la placenta?
El 90%.
¿Cuál es el mecanismo encargado del aumento del riego sanguíneo materno-placentario durante el embarazo?
Principalmente, la vasodilatación.
¿Cuál es el mecanismo encargado del aumento del riego sanguíneo fetoplacentario en el embarazo?
En esencia, el aumento de la cantidad de vasos placentarios.
¿En qué porcentaje disminuye el riego sanguíneo uterino durante una contracción fuerte (50 mmHg)?
¿Cuáles son los cambios físicos normales del cuello uterino durante el embarazo?
El reblandecimiento y la cianosis.
Al microscopio, ¿cómo se manifiestan los cambios cervicouterinos durante el embarazo?
Aumento de la vascularidad y edema, con hipertrofia e hiperplasia de las glándulas del cuello uterino.
¿Qué porcentaje de la masa del cuello uterino se compone de glándulas durante el embarazo?
El 50%.
¿Cuál es el término empleado para la eversión normal de las glándulas endocervicales hacia el ectocérvix durante el embarazo?
Ectropión.
¿Qué cambios ocurren en la mucosa cervical durante el embarazo?
Engrosamiento constante de la mucosa que forma un tapón bloqueador del conducto cervical, con lo que se evita la infección ascendente (importante en la evaluación de enfermedad inflamatoria pélvica).
¿Qué porcentaje de cloruro de sodio hay que aplicar en el moco del cuello uterino para crear un patrón de helecho completo (arborización) al secarlo en una laminilla?
El 1%.
¿Cuál patrón es más probable que se observe en una laminilla de moco seco del cuello uterino durante el embarazo?
Cristalización fragmentaria o en abalorio, lo que es habitual por el efecto de la concentración de cloruro de sodio y progesterona (por lo general, menor del 1% durante el embarazo).
¿La fuerza del cuello uterino se reduce durante el embarazo?
Sí, la redistribución del colágeno da como resultado una disminución de doce veces en la fuerza mecánica.
Describa los cambios en las secreciones vaginales durante el embarazo.
El aumento de las secreciones del cuello uterino y la vagina produce una sustancia espesa blanca e inodora. El pH es de 3.5 a 6, lo que origina aumento de la producción de ácido láctico por la acción de los lactobacilos acidófilos.
¿Cuál es el mecanismo propuesto para explicar el incremento de la pigmentación de la piel que se observa en el embarazo? Proporcione dos ejemplos.
La hormona estimulante de los melanocitos (MSH) aumenta a partir del final del segundo mes del embarazo al término. Es posible que los estrógenos y la progesterona posean propiedades estimulantes de los melanocitos. Además, quizá contribuyen a la hipertrofia del lóbulo intermedio de la hipófisis, que es donde se forman MSH y beta endorfina a partir del metabolismo de la proopiomelanocortina. Dos ejemplos son la línea negra y el melasma gestacional.
¿Qué son las glándulas de Montgomery?
Hallazgo normal que consta de glándulas sebáceas hipertróficas dispersas en la areola de las mamas de embarazadas.
¿Cuál es el aumento de peso en el embarazo?
En promedio, 11 kg.
¿Qué porcentaje del aumento de peso materno corresponde al feto y la placenta a término?
Alrededor del 30%.
¿Qué porcentaje del aumento de peso materno a término está constituido por sangre y líquidos amniótico y extravascular?
Aproximadamente el 30%.
¿Qué porcentaje del aumento de peso materno corresponde a grasa de la madre?
El 30%.
A término, ¿a cuánto asciende el contenido de agua del feto, la placenta y el líquido amniótico?
A 3.5 L.
¿Cuál es la cantidad total de agua que las embarazadas retienen durante la gestación normal?
Alrededor de 6.5 L: 3.5 para el feto, la placenta y el líquido amniótico, y 3.0 para el aumento de volumen de sangre, útero y mamas.
¿Cuál es la pérdida de peso durante los primeros 10 días posparto?
En promedio, 2 kg.
Cierto o falso: La retención de agua representa una modificación fisiológica normal del embarazo.
Cierto.
¿Por qué ocurren retención de agua y edema en el embarazo normal?
Por decremento de la osmolaridad del plasma de 10 mosm/kg. La osmolaridad del plasma pregestacional es de alrededor de 290 mosm/kg. A las cuatro semanas comienza a disminuir; a las ocho, se estabiliza en aproximadamente 280 mosm/kg.
¿A cuánto asciende la cantidad de proteína contenida en el feto y la placenta a término?
A 500 g (la mitad del incremento normal de proteína corporal durante el embarazo).
¿Dónde se incorporan los otros 500 g de proteína?
En las proteínas contráctiles del útero y las glándulas mamarias, las proteínas de la sangre materna y la hemoglobina.
¿Qué sucede con la cifra de glucosa plasmática en ayuno en embarazadas sanas y por qué?
Disminuye entre 8 y 10 mg/100 ml durante el primer trimestre, con poco cambio más adelante. Esto anula el requerimiento fetal como causa, por lo que tal vez corresponda a un efecto de dilución.
¿Cuánto tiempo se requiere para recuperar la cifra de glucosa en ayuno después de una carga de esta sustancia en mujeres embarazadas sanas?
Las cifras alcanzan su valor máximo más tarde (55 min en el embarazo, en comparación con 30 min sin él) y se mantienen elevadas durante mayor tiempo, con lo que se prolonga el retorno a los valores en ayuno alrededor de 2 h (por lo general sólo una hora en pacientes no embarazadas).
¿Cuál es el estado del metabolismo de los carbohidratos en el embarazo normal (en términos de glucosa en ayuno, glucosa posprandial, cifras de insulina y resistencia a la insulina)?
Hipoglucemia leve en ayuno, hiperglucemia posprandial, hiperinsulinemia y aumento de la resistencia a la insulina.
¿Cuáles son los cambios pancreáticos durante el embarazo normal?
Hipertrofia, hiperplasia e hipersecreción de células beta.
¿Cuál es el efecto en los valores de glucagon en el embarazo normal en respuesta a un estímulo de glucosa?
Se suprimen las cifras de glucagon en plasma.
¿Cuál es la tendencia general de las concentración de lípidos séricos durante el embarazo?
Aumento continuo durante la gestación, que incluye triglicéridos, colesterol, fosfolípidos y ácidos grasos.
¿A qué edad gestacional se alcanzan las concentraciones máximas de colesterol de LDL y HDL, respectivamente?
A las semanas 36 y 30.
¿Es más probable que las embarazadas presenten cetonuria después del ayuno que las no embarazadas?
Sí, debido a que hay mayor concentración de lípidos y menor de glucosa durante el ayuno. Los lípidos se fragmentan de manera preferente para formar cetonas, a lo que se conoce como inanición acelerada.
¿Cuál es el efecto del embarazo en las concentraciones de folato y vitamina B12?
Ambas disminuyen (hay variación amplia).
¿Cuál es el efecto del embarazo sobre las cifras de eritropoyetina?
Hay incremento constante que produce aumento de la masa eritrocítica. Se trata de un hallazgo paradójico porque la eritropoyetina es estimulada por hipoxemia tisular. La hipoxemia es rara durante el embarazo normal porque hay mayor cantidad de hemoglobina total circulante, mejor capacidad de transporte de oxígeno y disminución de la diferencia arteriovenosa de oxígeno en el corazón (la sangre mejor oxigenada regresa al corazón).
¿Cuál es el efecto general del embarazo en la concentración de electrólitos?
Hay reducción leve, no mayor del 10% de las cifras normales, de sodio, potasio, calcio, magnesio y zinc.
¿Cuál es el efecto del embarazo en la concentración sérica de cobre?
Aumento de 1.0 mg/L a 2.0 mg/L por incremento de la ceruloplasmina (proteína de unión al cobre) y los requerimientos fetales (el hígado fetal contiene diez veces más cobre que el del adulto). Está demostrado que el aumento de estrógenos eleva la concentración de cobre y de ceruloplasmina.
¿Cuáles son las cifras de bicarbonato esperadas durante el embarazo?
¿Por qué disminuyen las concentraciones de bicarbonato durante el embarazo?
Se señala el hecho de que el feto en desarrollo tiene que descargar su bicarbonato. Para permitirlo, la madre suele hiperventilarse, lo que causa alcalosis respiratoria. Luego la PCO2 de la sangre materna se reduce. En compensación, el riñón materno excreta bicarbonato, para disminuir la concentración y mantener el pH sérico en cifras normales o un poco elevadas.
¿Cuáles dos concentraciones de proteínas séricas disminuyen durante el embarazo y por qué?
Proteínas totales (de 70 a 60 g/L), con decremento principal en el primer trimestre. Albúmina (de 45 a 35 g/L), con decremento mayor en el primer trimestre.
Es probable que esto se deba a disminución de la producción en etapas tempranas del embarazo, ya que el volumen plasmático no comienza a expandirse hasta el término del primer trimestre. Los decrementos adicionales ocurren por dilución.
¿Cuál es el contenido total normal de hierro corporal en mujeres no embarazadas?
Alrededor de 2 g, casi la mitad del encontrado en varones.
¿Cuál es el requerimiento total del hierro del comienzo al final del embarazo?
Aproximadamente 1 g.
¿Cuál es el requerimiento total de hierro al día en la segunda mitad del embarazo?
De 6 a 7 mg.
¿Por qué se necesitan suplementos de hierro en el embarazo?
El contenido total de hierro en mujeres sanas es de 2 g. Sin embargo, sus reservas sólo son de 300 mg. El feto y la placenta captan 300 mg. En la excreción normal se pierden 200 mg. Debido al aumento del volumen total de eritrocitos circulantes (450 ml), se requieren otros 500 mg. Las reservas de hierro y la cantidad absorbida no son suficientes para cubrir el incremento de eritrocitos y, al aumentar el volumen plasmático, se presentará anemia, a menos que se proporcione hierro exógeno.
¿La pérdida sanguínea de un parto vaginal normal produce eliminación de todos los eritrocitos agregados a la circulación por la gestación?
No, sólo se pierde la mitad de los eritrocitos añadidos durante el embarazo en los 500 ml de eliminación sanguínea de un parto vaginal.
En condiciones normales, ¿la cifra de reticulocitos cambia durante el embarazo?
Sí, hay aumento leve debido a hiperplasia eritroide moderada en la médula ósea, lo que se correlaciona con aumento de la cifra de eritropoyetina. Esto ocurre después de la semana 20.
¿La administración de suplementos de hierro corrige por completo el decremento de hierro sérico durante el embarazo?
No, la concentración aumenta, pero no se corrige por completo. Esto sugiere que el decremento constituye una adaptación al embarazo, no sólo indicación de deficiencia de hierro.
Describa los cambios en los valores de transferrina sérica durante el embarazo.
Aumentan durante la gestación, al igual que los de otras proteínas transportadoras. Dicho incremento puede ser de hasta el 100% al final del segundo trimestre, lo que hace que la capacidad total de captación de hierro (TIBC) también aumente entre el 25 y 100%. Los suplementos de hierro no disminuyen la TIBC a cifras pregestacionales.
¿Cuál se cree que es la causa del aumento de las proteínas de unión (como la transferrina y globulina de unión a hormonas tiroideas) durante el embarazo?
Se piensa que el aumento de las concentraciones circulantes de estrógenos estimula el hígado para elevar la cantidad de proteínas de unión. En las mujeres que utilizan anticonceptivos orales también se observa incremento de la cifra de proteínas de unión.
¿Cuál es el aumento del volumen eritrocítico total (TEV) durante el embarazo, tanto con suplementos de hierro como sin ellos?
Con suplementos de hierro, el TEV aumenta 30% con respecto a cifras normales; sin hierro, se incrementa 15% más.
¿Cuál es el descenso de la hemoglobina y el hematócrito durante el embarazo sin suplementos de hierro?
El hematócrito disminuye 5% (hematócrito de 33.8% en promedio) a las 36 semanas de gestación (el decremento es de 3% en quienes reciben hierro, con hemotócrito de 37.0).
Para el tercer trimestre, la hemoglobina disminuye 10% (en quienes reciben hierro, 2%).
¿A cuál concentración de hemoglobina se le considera anormal en embarazadas?
Se encuentran cifras inferiores a 11.0 g/100 ml en sólo el 6% de embarazadas normales que ingieren hierro. Esto indica un estudio de anemia y no se le atribuye a los efectos de dilución de la gestación.
¿Cuál es el parámetro más útil para establecer el diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro en embarazadas?
El volumen corpuscular medio (MCV) es uno de los parámetros hematológicos individuales que no cambia durante el embarazo en mujeres que no ingieren hierro y aumenta en aquellas que sí lo hacen. La microcitemia se origina únicamente por tres entidades clínicas: talasemia, deficiencia de hierro e intoxicación por plomo. El decremento progresivo del MCV por debajo de 82 m3 suele ser signo de deficiencia de hierro, ya que otras causas
son raras y fáciles de descartar.
¿Cuál es el recuento normal de leucocitos durante el embarazo?
El rango normal es de 5 000 a 12 000 leucocitos/ml. Durante el trabajo de parto y el puerperio, llega a aumentar de manera importante, hasta 25 000 o más.
¿Cuál es, en términos generales, la fisiología del sistema inmunitario materno durante el embarazo?
El embarazo representa un aloinjerto con contribución paterna del 50%. Como resultado, hay supresión general de la función inmunitaria.
¿Cuál tipo de inmunidad (celular o humoral) se ve afectada por el embarazo y de qué manera?
En las pruebas clínicas, se demuestra que la inmunidad mediada por células se debilita (respuestas de Th1), en tanto la inmunidad humoral, esto es, la inmunosupresión, se fortalece (respuestas de Th2). Las células Th1 y Th2 son subgrupos de linfocitos T CD4+ o células auxiliares de función diversa. La reducción de la inmunidad mediada por células es causa de la menor producción de IL2, interferón gamma y factor de necrosis tumoral por las células Th1, que es dañina para el mantenimiento del embarazo. La mayor inmunidad humoral es la causa del aumento de las citocinas inmunosupresoras IL4 e IL10, producidas por las células Th2.
¿Cuáles son algunas circunstancias clínicas resultantes de la “inmunosupresión” durante el embarazo normal?
Mayor susceptibilidad a infecciones, mejoramiento de las enfermedades autoinmunitarias de mediación humoral y empeoramiento de aquellas mediadas por células.
¿El recuento de plaquetas cambia durante el embarazo normal?
Sí, hay decremento moderado de la cantidad de plaquetas por unidad de volumen; sin embargo, permanece el rango normal para mujeres no embarazadas (150 000-450 000 plaquetas/mm3). Se desconoce con claridad
el mecanismo. Tal vez contribuye la dilución, aunque hay algunas pruebas de mayor consumo durante la gestación. A la trombocitopenia se le define como concentración menor de 100 000 plaquetas/mm3.
¿Se afecta el tiempo de coagulación por el embarazo?
Los tiempos de coagulación no son diferentes en comparación con mujeres no gestantes.
¿Cuál es el aumento de la frecuencia cardíaca materna en reposo durante el embarazo?
De 10 a 15 latidos por minuto.
Describa el cambio en la posición del corazón durante el embarazo.
El corazón se desplaza 15° a la izquierda y arriba, y rota hacia afuera, lo que hace que aparezca una silueta más grande en las radiografías.
¿Pudiera ser normal un derrame pericárdico durante el embarazo?
Sí, a los derrames pequeños se les considera normales durante la gestación.
¿En realidad aumenta de tamaño el corazón durante el embarazo?
Sí, el volumen cardíaco llega a aumentar 10% entre las etapas temprana y avanzada del embarazo.
¿El volumen sistólico que se incrementa durante el embarazo se debe al aumento del efecto inotrópico?
No, el aumento del volumen sistólico en un embarazo único es directamente proporcional al incremento del volumen diastólico terminal, causado por una elevación del volumen sanguíneo (ley de Starling). Sin embargo, en embarazos multifetales hay mayor efecto inotrópico, que, está demostrado, aumenta aún más el volumen sistólico.
¿Cuál es el volumen sistólico pregestacional en comparación con el gestacional?
El pregestacional normal es de alrededor de 60 ml, que aumenta a cerca de 70 ml durante el embarazo. Recuérdese: volumen sistólico = gasto cardíaco/frecuencia cardíaca.
¿Cuáles cambios normales es posible observar en un ECG durante el embarazo?
Desviación del eje a la izquierda, ausencia de onda Q en aVf y aplanamiento o inversión de la onda T en la derivación III. Todos esos fenómenos son causados por el cambio de posición del corazón. El ritmo tal vez sea irregular, ya que con frecuencia hay extrasístoles auriculares y ventriculares.
¿Cuáles son los cambios normales encontrados en la exploración cardíaca por auscultación durante el embarazo?
Desdoblamiento exagerado de S1 con mayor intensidad de ambos componentes, soplos sistólicos de expulsión