Mara Thur, M.D., y Larry I. Barmat, M.D.
¿Cómo ayuda la exploración de la placenta a la determinación de la cigosidad?
En casos de gemelos del mismo sexo, la valoración de la relación entre el corion y amnios ayudará a determinar la cigosidad. Los gemelos de sexo opuesto son dicigotos.
Además del género, ¿cuál constituye la manera más predictiva de diagnosticar embarazos monocoriónicos o dicoriónicos por ultrasonografía?
Las características y el grosor de las membranas son diferentes en embarazos monocoriónicos y dicoriónicos. En estos últimos las membranas tienen más de 2 mm de grosor, con identificación de tres a cuatro capas y signos de “pico gemelar” por ultrasonografía donde el corion se une al amnios. En los embarazos monocoriónicos, la membrana es delgada y “filiforme”, con sólo dos capas y un signo en “T” por ultrasonografía donde se unen el corion y el amnios.
¿Qué tipo de placenta gemelar conlleva mayor riesgo de comunicaciones vasculares?
La placenta monocoriónica.
¿Cuál síndrome se presenta ante anastomosis arteriovenosas?
El síndrome de transfusión intergemelar.
¿Cuál es el efecto fisiológico del síndrome de transfusión intergemelar?
El gemelo donador padece perfusión insuficiente, anemia, restricción del crecimiento, microcardia, hipotensión y oligohidramnios. El receptor sufre perfusión exagerada, policitemia, hipertensión y polihidramnios.
¿Cuál es el pronóstico en el síndrome de transfusión intergemelar?
Cuanto más temprana sea la etapa de la gestación en que se presenta el síndrome de transfusión intergemelar, peor será el pronóstico. En caso de que se diagnostique antes de las 28 semanas, la mortalidad alcanza el 60 a 80%.
¿Cuáles factores prenatales pronostican un mal resultado en embarazos con síndrome de transfusión intergemelar?
Factores como embarazo temprano en el momento del diagnóstico, polihidramnios grave en que se requiere varias amniocentesis terapéuticas, hidropesía o ausencia o inversión del flujo diastólico terminal.
¿Cuáles hallazgos diagnósticos y clínicos es posible utilizar para diagnosticar embarazo multifetal?
Palpación de partes fetales, auscultación de ruidos cardíacos fetales, estudios de imágenes radiológicas (radiografías, MRI, ultrasonografía), pruebas bioquímicas (hCG, AST y lactógeno placentario), dimensiones uterinas mayores de las esperadas, síntomas gestacionales excesivos, polihidramnios, anemia materna de origen desconocido o antecedente de uso de tecnologías de reproducción asistida.
¿Cuál es la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad neonatales en gemelos?
El parto pretérmino.
Además de la premadurez y la restricción del crecimiento intrauterino (IUGR), ¿cuáles otras complicaciones perinatales son de riesgo para los gemelos?
Anomalías congénitas, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, preeclampsia, accidentes del cordón y presentaciones anómalas.
¿Qué porcentaje de los gemelos nace pretérmino (antes de las 37 semanas de gestación)?
¿Cuál es la duración promedio del embarazo gemelar o de trillizos?
Los gemelos nacen, en promedio, cerca de las 35 semanas; los trillizos, alrededor de las 33.
¿Cuántas veces es más elevada la tasa de mortalidad perinatal de gemelos en comparación con productos únicos?
Tres veces.
¿Cuántas veces es más elevada la tasa de muerte perinatal en gemelos monocigóticos con respecto a los dicigotos?
Alrededor de 2.5 veces.
¿Qué porcentaje de gemelos se ve afectado por la restricción del crecimiento intrauterino?
Hasta el 66%.
¿Cuáles criterios se utilizan para el diagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino en gemelos?
Se diagnostica cuando el peso fetal estimado es menor al 10% del correspondiente a un embarazo de producto único o cuando hay discordancia mayor del 20% entre los gemelos.
¿Qué tipo de vigilancia perinatal se debe establecer una vez que se diagnostica restricción del crecimiento intrauterino?
Ultrasonografía seriada cada dos o tres semanas, valoraciones prenatales como prueba sin estrés dos veces por semana y análisis de parto temprano.
¿Está demostrado que el reposo en cama disminuye el riesgo de parto pretérmino en gemelos?
A través de varios estudios, no se ha podido demostrar que el reposo en cama reduzca la incidencia de parto pretérmino, prolongue la gestación o mejore la morbilidad neonatal.
¿Es necesario cambiar la ingestión dietética materna en embarazos multifetales?
Sí, hay que añadir alrededor de 300 kcal en relación con las embarazadas con producto único.
¿Cuál es el porcentaje de contaminación intergemelar al realizar CVS en embarazos gemelares?
Se observa en el 5% de los casos.
¿Cuál es la incidencia del síndrome del gemelo desaparecido?
Se desconoce la incidencia real de aborto temprano o absorción de un gemelo, pero en los estudios se indica que ocurre en casi el 25% de los embarazos múltiples.
¿Cuál es el cuadro clínico más frecuente en presencia de síndrome del gemelo desaparecido?
Hemorragia en el primer trimestre.
¿Es más frecuente la hipertensión inducida por el embarazo en gestaciones múltiples que en las de producto único?
Sí, la hipertensión inducida por el embarazo es de tres a cinco veces más frecuente en embarazos múltiples.
¿Cuál es la tasa de pérdida gestacional en la disminución de la cantidad de productos en un embarazo multifetal?
¿A qué edad gestacional suele practicarse la disminución de la cantidad de productos en embarazos multifetales?
Por lo general, cerca de las 10 a 12 semanas.
¿Cuál es el valor predictivo de las exploraciones cervicouterinas sistemáticas o las mediciones ultrasonográficas del cuello uterino para la predicción de parto pretérmino?
A esos sistemas se les vincula con un valor positivo predictivo de 75%, que se relaciona con la cuadruplicación del riesgo relativo de parto pretérmino.
¿Para cuál morbilidad tienen riesgo particular las mujeres tratadas por trabajo de parto pretérmino?
Edema pulmonar por aumento de su volumen sanguíneo.
En caso de que uno de los gemelos muera, ¿cuáles complicaciones pudieran ocurrir en el que sobrevive?
En las pruebas recientes se sugiere que la muerte o morbilidad del gemelo sobreviviente se debe a hipotensión aguda y exsanguinación parcial hacia el gemelo que muere. Es posible que el sobreviviente presente necrosis cortical suprarrenal y encefalomalacia multiquística renal.
¿Los gemelos desarrollan madurez pulmonar a la misma velocidad que los productos únicos?
No, al parecer lo hacen tres a cuatro semanas antes.
¿Cuál es la presentación más frecuente de los gemelos en el momento del parto?
La de vértice-vértice (40%), seguida por la de vértice-pélvica (25%).
¿Cómo se debe realizar el parto de gemelos que se encuentran en vértice-vértice?
Se recomienda el parto vaginal. La cesárea se realiza con las mismas indicaciones que en los productos únicos.
¿Cómo se debe realizar el parto de gemelos en presentación de vértice-no vértice?
Es motivo de controversia. En algunos informes se sugiere que las calificaciones de Apgar son menores y las complicaciones perinatales mayores por el parto vaginal del segundo gemelo que no se encuentra en presentación de vértice.
¿Cuáles son las opciones de parto vaginal para los fetos en presentación de vértice-pélvica?
La versión cefálica externa del segundo gemelo en posición pélvica o versión podálica interna y extracción pélvica.
¿Cómo debe realizarse el parto de un gemelo en presentación diferente a la de vértice?
En términos generales, la cesárea es el método ideal cuando el primer gemelo está en posición diferente a la de vértice.
¿Cuál es el peso mínimo fetal calculado de un segundo gemelo en presentación diferente a la de vértice que se tomaría en cuenta para intentar un parto vaginal?
¿Qué porcentaje de lactantes se encuentra en presentación pélvica después de las 37 semanas, a las 29 a 32 semanas y a las 21 a 24 semanas?
El 5 al 7%, el 14% y el 33%, respectivamente.
¿Cuáles son los tipos de presentación pélvica?
Completa: con muslos y piernas flexionados (5-10%).
Podálica: con una pierna o ambas debajo de las nalgas (20-24%). Franca: muslos flexionados, piernas y rodillas extendidas (50-75%).
¿Cuáles son las tres modalidades de parto vaginal en una presentación pélvica?
Espontáneo: el parto del lactante es por completo espontáneo, sin tracción ni manipulación.
Extracción pélvica parcial: el lactante nace de manera espontánea hasta el ombligo, en tanto se extrae el resto del cuerpo.
Extracción pélvica total: se extrae todo el cuerpo del feto.
¿Cuál es la mejor indicación de la pertinencia pélvica en un parto de este tipo?
La evolución satisfactoria del trabajo de parto.
¿Cuál porcentaje de las presentaciones pélvicas son objeto de cesárea en Estados Unidos?
El 90%.
¿Cuál es el factor más constante vinculado con el éxito de una versión cefálica externa?
La paridad.
¿Qué otro factor se asocia con el éxito de la versión cefálica externa?
La edad gestacional: cuanto más lejos del término, mayor será la tasa de éxito de la versión.
¿Cuáles factores se vinculan con intentos fallidos de versión?
La reducción de líquido amniótico, la obesidad, la placenta anterior, la dilatación cervicouterina, el descenso hacia la pelvis y el posicionamiento de la columna vertebral fetal.
¿Cuándo está contraindicada la versión externa?
Ante una prueba sin estrés no reactiva, embarazo múltiple, hipertensión materna, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y placenta previa.
¿Cuáles pasos se siguen para completar una versión?
1. Ultrasonografía para confirmar la posición fetal y cúmulo vertical de líquido amniótico de cuando menos 2 cm.