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El Estado colombiano asume que tiene la obligación de garantizar la salud y las pensiones de los ciudadanos a partir de 1945 con la creación de la Caja Nacional de Previsión Social para los funcionarios públicos. Un año más tarde se creó el Instituto Colombiano de los Seguros Sociales para los trabajadores privados. Este proceso de institucionalización se profundizó con el reemplazo del Ministerio de Higiene por el de Salud Pública. En la década de los años setenta se creó el Sistema Nacional de Salud, el cual procuró agrupar al amplio conjunto de

instituciones públicas y privadas prestadoras de servicios de salud bajo la rectoría del Ministerio de Salud Pública (Yepes, Ramírez, Sánchez, Ramírez, & Jaramillo, 2010, p. 13).

Según Hernández (2000) en la década de los años sesenta, la fragmentación de los servicios de salud se daba a través de 5 formas de atención, las cuales describe así:

“1. Los servicios para los ricos o “pudientes” ofrecidos por el ejercicio privado de la profesión médica en consultorios y clínicas, a veces apoyado en algún seguro privado; 2. Los múltiples tipos de seguro obligatorio que atendían a los trabajadores formales o asalariados de los sectores privado y público; 3. La atención de los pobres, mediante dos estrategias basadas en la caridad, ya fuera pública bajo el nombre de “asistencia pública”, o privada bajo el nombre de “beneficencia”; 4. Los mecanismos de atención y control de epidemias y enfermedades de alto impacto colectivo, denominados de “salud pública” y claramente a cargo del Estado. 5. Todas las prácticas médicas populares no científicas, producto del sincretismo cultural acumulado, pero ubicadas en un lugar marginal y siempre subvalorado por los servicios legalmente aceptados” (Á. M. Hernández, 2000, pp. 123-124).

El sistema se estructuraba desde el mercado y la división de clases sociales en tanto es la capacidad de pago la que permite acceder al valor de uso de la mercancía salud. Quien tenía el valor de cambio (dinero) podía pagar por los servicios de salud, los demás debían acudir a la acción caritativa de la iglesia y en algunos casos reducidos al Estado para acceder a dichos servicios. A pesar de los intentos del Estado de articular la prestación de los servicios de salud a través de diversos programas y acciones, entre ellos el Sistema Nacional de Salud, era el mercado el elemento predominante de acceso a los servicios de salud (Á. M. Hernández, 2000, pp. 134-136).

Desde 1982 el Banco Mundial tiene un papel destacado en el sistema de salud colombiano, en especial por su financiamiento. La reforma para la consolidación del SNS, la ley 10 de 1990, fue financiado con recursos del BM, “lo que implicaba una participación de funcionarios de ese organismo en la definición de los criterios centrales del proyecto”(Organización Panamericana de la Salud, 2003, p. 253) . En 1986 el gobierno Barco destinó parte de los recursos del BM que gestionó el gobierno Betancur, para el proyecto denominado «Consolidación del Sistema Nacional de Salud», “financiado parcialmente por el contrato de préstamos BIRF 2611-CO, suscrito por el gobierno de Colombia y el BM el 21 de agosto de 1985”

(Organización Panamericana de la Salud, 2003, p. 252).

El proyecto se dividió en dos partes: el estudio técnico para la elaboración del proyecto de ley para la modernización del SNS; y el Estudio Sectorial de Salud (Organización Panamericana de la Salud, 2003, p. 253). A partir de estos insumos se presentó ante el Congreso de la República el proyecto de ley, que finalmente se consolidó en la ley 10 de 1990 “por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones”, el cual proponía una reorganización del SNS sustentado en mantener una centralidad regulativa, pero una descentralización en la prestación de los servicios de salud a cargo del Estado. El objetivo de la descentralización era lograr un mayor compromiso de los gobernantes locales y las comunidades en la ampliación de la cobertura de los servicios, mejorar la equidad y el acceso. Para ello los municipios tendrían a su cargo el manejo de los recursos de la salud por medio de los fondos locales, y la prestación de los servicios. El nivel central retenía las funciones regulativas de dirección del sistema. La Superintendencia Nacional de Salud se ocupó de las funciones de inspección, vigilancia y control (Organización Panamericana de la Salud, 2003, p. 259).

El discurso oficial a lo largo de la ley estableció que el proceso de descentralización mejoraría la calidad y la equidad de los servicios, y a su vez se dispusieron una serie de medidas para acercar los servicios de salud a la población, entre ellas, el nombramiento de un representante en las juntas directivas de servicios. Esto generó una visión positiva por parte de algunas organizaciones sociales que veían en la ley una forma de participación novedosa al interior del SNS (G. M. Uribe, 2009, p. 47).

Los gremios sindicales se opusieron a la reforma, en especial el sindicado del ISS y Anthoc, debido a que estaba orientada hacia el debilitamiento de la organización sindical. La reforma regulaba varios aspectos laborales, entre ellos, el traslado de los pasivos pensionales a los municipios. Esto fue interpretado por los sindicatos como una forma de liberarse de las obligaciones laborales por parte del gobierno central, trasladando dichas responsabilidades al nivel local. A su vez, se avanzaba en la dispersión de las negociaciones, dado que los sindicatos ya no tendrían un único patrón, el Estado central, sino que ahora deberían darse diferentes procesos de negociación ante cada gobierno local, sin un marco preciso de responsabilidades entre el gobierno local y el nacional (G. M. M. Uribe, 2009, pp. 126-127). Con las medidas adoptadas en la ley 10 de 1990 era evidente la intención de debilitar el movimiento sindical en salud, que había logrado un poder importante en el ámbito nacional, en especial el sindicato del seguro social. A través de las medidas de la ley 10 de 1990, se disminuían costos laborales y se fragmentaban los sindicatos.

La reforma de la ley 10 de 1990 tuvo un impacto muy bajo en el SNS, y sólo se concentró en la red pública de servicios para la atención de la población pobre, dado que los demás subsectores del sistema mantuvieron su autonomía, técnica, administrativa y financiera, sin que fueran afectados por la reforma. En esa medida, la fragmentación del SNS se mantuvo y cada actor defendía sus intereses y grupos particulares (Organización Panamericana de la Salud, 2003, p. 255).

A inicios de la década de los noventa diversos estudios diagnosticaron que el SNS estaba altamente fragmentado; al interior de la ANC también se llegó a la misma conclusión (Lamprea, 2011, p. 43). De las gacetas constitucionales se evidencia que el análisis sobre el modelo del Sistema Nacional de Salud, se enfatizó en su fraccionamiento ante los diversos subsectores en que estaba organizado el sistema, la baja cobertura, la concepción de la salud en la Constitución de 1886 como “asistencia caritativa a los menesterosos” (Á. M. Hernández, 2000, p. 123), y la emergencia del modelo pre-pagado de salud en el subsector privado para cubrir los tratamientos y medicamentos de alto costo.

Ante este panorama, los constituyentes evidenciaron la necesidad de reformar estructuralmente el sistema de salud. Se buscaba integrar el sector público y privado en la prestación de servicios de salud e incorporar la noción de derecho a la salud como servicio público a cargo del Estado, los cuales van a ser consideradas como las premisas fundamentales para la reforma. Al respecto, señaló la ponencia sobre la reforma al sistema de salud:

“Esta realidad sugiere la búsqueda de un modelo unificado pero descentralizado, con amplia participación de los usuarios en la gestión que integre las políticas y los recursos hoy dispersos. Es entonces imperativo diseñar un sistema de salud, entendiendo la seguridad social en un sentido amplio basado en la relación Estado-ciudadano, mediante un modelo contributivo y solidario que brinde protección a toda la población”(Asamblea Nacional Constituyente, 1991).

Por lo tanto, se reclamó como necesario incluir un artículo dentro de la nueva Constitución que estableciera con exactitud los derechos, obligaciones y garantías para que los ciudadanos tengan acceso universal a la salud. Concluye al respecto la ponencia:

“Estas propuestas supone una radical transformación en la concepción y estructura del modelo vigente, que será traumática si no se prevén los

mecanismos de gradualidad y de concertación necesarios que conduzcan exitosamente el proceso. Pero también es cierto que si no es una norma constitucional, lograda en este momento de excepción, la que establece el derecho, las obligaciones, las garantías y los mecanismos para hacerlos efectivos, difícilmente se emprenderá la gigantesca tarea de dotar al país de un verdadero sistema único pero descentralizado de seguro de salud que proteja a todos los colombianos” (Constituyente, 1991).

El artículo transitorio 57 de la Constitución Política de 1991 dispuso la obligación a cargo del Gobierno de formar una comisión integrada por “representantes del Gobierno, los sindicatos, los gremios económicos, los movimientos políticos y sociales, los campesinos y los trabajadores informales” para elaborar una propuesta que desarrolle las normas constitucionales sobre la seguridad social.

Capítulo III Las formas letradas del derecho útil al capital: el desarrollo de los