4.3 Experimental Evaluation
4.3.2 Throughput Evaluation Methodology
4.3.2.2 Data Size for Throughput Experiments
El desarrollo regulativo y el debate público han mantenido en la agenda pública la discusión sobre la función de las EPS en el sistema de salud. La ley 100 de 1993 le asignó un conjunto de funciones administrativas del sistema como la afiliación y el recaudo de la cotización entre otras. Además les fijó a las EPS la función de entregar de los servicios de salud, bajo el modelo de “comprador inteligente”, según las demandas de sus afiliados, con el fin de racionalizar el gasto en salud. A pesar de ello, en la práctica las EPS estaban cumpliendo muy pocas de esas funciones.
En este sentido, en la reforma al sistema consignada en la ley 1122 de 2007 se discutió ampliamente el papel y la función que tienen las EPS en el sistema. El Polo Democrático Alternativo promovió en su momento la eliminación de la EPS y su función de intermediación en el sistema de salud, bajo el liderazgo de los senadores Luis Carlos Avellaneda29 y Gloria Inés Ramírez30. Para los senadores
del partido político de oposición, las EPS no habían cumplido con las funciones que le fueron asignadas en la regulación.
El gobierno no era partidario de una reforma estructural al sistema, sino de introducir algunos ajustes, conservando su estructura. Quien lideró la defensa del modelo fue la senadora Dilian Francisca Toro31. En los debates en plenaria, la
senadora Toro explicó que el problema con las EPS radicaba en que no han
29 Abogado de la Universidad Libre de Colombia, se ha desempeñado en cargo directivos dentro del sindicato de los educadores FECODE; Senador de la República desde 2002 por el Polo Democrático (http://www.congresovisible.org/congresistas/perfil/luis-carlos-avellaneda- tarazona/10/)
30 Licenciada en física y matemáticas de la Universidad Tecnológica de Pereira. Magister en desarrollo social y educación de la Universidad Pedagógica Nacional y especialista en garantía de los derechos laborales de la Universidad de Toledo en España. Se ha desempeñado como profesora en instituciones públicas, desempeñados cargos dentro del sindicato de los educadores FECODE; la Central Unitaria de Trabajadores CUT. Miembro del Partida Comunista Colombiano y del movimiento social y político Marcha Patriótica. Senadora de la República desde 2006, por el Polo Democrático (http://www.congresovisible.org/congresistas/perfil/gloria-ines-ramirez- rios/1260/).
31Médica cirujana de la Universidad Libre con especialidad en medicina interna y reumatología de la Universidad Federal de Río de Janeiro. Conocida como la "baronesa de la salud" (Montero, 2010), por ejercer un fuerte control sobre el sector de la salud al interior del Congreso y en la región del Valle del Cauca, actualmente privada de la libertad por orden de captura emitida por la Corte Suprema de Justicia por el delito de lavado de activos, tras 20 años de acusaciones en su
cumplido el papel de aseguradoras, lo que ha generado problemas sobre la portabilidad del carné, continuidad en el servicio, remisiones, acceso a medicamentos, entre otros aspectos. Tampoco se ha realizado una evaluación del aseguramiento en términos de resultados en salud, porque las evaluaciones hasta el momento sólo han sido en términos financieros.
Para la senadora, la reforma debía avanzar en la evaluación por resultados a las EPS a través de indicadores de calidad de atención y salud. Su propuesta era que las EPS asumieran efectivamente las funciones de aseguramiento. Para ello argumentó en el debate de la ley que se debe desvirtuar esa idea del negocio de la salud ya que el modelo de la ley 100/93 está sustentando en un esquema de aseguramiento.
Los indicadores de resultado en salud para medir el desempeño de las EPS en términos de aseguramiento descarta la posibilitad del negocio, y logra crear un control efectivo sobre las EPS. Explicó la senadora Toro que la Superintendencia Nacional de Salud también colaboró en la propuesta y se estipularían sanciones drásticas para que las EPS cumplan la ley. Según la Senadora, la reforma al sistema estaría logrando una diferencia sustancial porque la medición de las EPS no será únicamente financiera, sino en resultados en salud.
En este sentido la ley 1122/07 delegó al Ministerio de Protección Social la regulación para la evaluación de las EPS a través de indicadores de gestión y resultados en salud y bienestar de los afiliados al sistema de salud. A partir de esa evaluación el ministerio debía fijar estímulos o exigir convenios de cumplimiento. Además se introducían una serie de sanciones para las EPS; los municipios; los Departamentos o la entidad que se encargara de administrar los recursos de salud. Sin embargo, el derecho letrado no avanzó en una regulación sobre este punto, ni tampoco se realizó la evaluación ordenada, que evidencia el carácter discrecional, y el poder político de las EPS para superar estas formas de control.
El artículo 14 de la ley 1122 definió el aseguramiento en salud, el cual consiste en la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Bajo esta definición precisa, las EPS adquirieron un poder de representación y de compradores inteligentes de servicios de salud: “[se] exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla las obligaciones establecidas en el Plan Obligatorio de Salud”.
No obstante, como lo ha manifestado Jaime Arias, representante legal de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral, ACEMI, las aseguradoras privadas de salud no han cumplido hasta el momento con su funciones de aseguramiento, como lo expuso en el Convención Internacional de Seguros (Arias, 2013).
En la actual reforma, el Ministro de Salud ha planteado una supuesta reestructuración de las EPS, que pasarán a llamarse “gestoras en salud” según el proyecto de ley, van a ser evaluadas por sus resultados en salud. El derecho útil al capital se evidencia también en cómo las reformas se plantean sobre elementos que ya habían sido reformados.