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Aparatos mantenedores de espacio

Siempre que los dientes estén prematuramente perdidos, se pueden producir cambios desfavorables en la integridad del arco (Fig. 8.24); pueden ocurrir migraciones de dientes y el espacio disponible se puede reducir y producir algún grado de api ?amiento. El mantenimiento del espacio es la preservación de la longitud total de la arcada o de todos los dientes permanentes en esa arcada, y es crucial en el cuidado de la salud bucal del ni ?o, ya que si se obvia puede causar severos problemas de api ?amiento en el futuro (Fig. 8.25).

El mantenedor de espacio en la dentición mixta se utiliza para conservar los primeros molares permanentes e incisivos en sus posiciones. En la dentición mixta temprana el aparato va a influir en las fuerzas del diente permanente. La tendencia de la presión del primer molar permanente tiene tal fuerza que los 2 molares temporales delante de él, con más de 2 raíces, son movidos mesialmente hasta el espacio distal del canino temporal, espacio que podría tener una función en la erupción de los incisivos permanentes para su alineación, sobre todo en la mandíbula (Fig. 8.26).

Fig. 8.25. Pérdida prematura de primeros molares temporales inferiores.

Fig. 8.26. Falta de espacio para incisivos por mesialización de los sectores posteriores, a expensas del espacio de primate al hacer erupción los primeros molares permanentes.

La base de datos para hacer un diagnóstico en el manejo de los espacios debe incluir no solo la inspección del segmento con problemas, sino de todo el arco, así como de todos los dientes, interrelación de los dientes con sus bases óseas, relaciones verticales, perfil de los tejidos blandos, lo miofuncional de los tejidos blandos y persistencia de hábitos, además del uso de otros medios diagnósticos, ejemplo las radiografías, modelos de yeso, etc. Muchas alternativas de manejo de los espacios son valoradas para mantener o recuperar un espacio perdido.

Son importantes las consideraciones siguientes:

Tiempo transcurrido desde la pérdida. Este factor es quizás el más importante y merece cuidadosa atención. Si va a ocurrir un cierre de espacio, habitualmente tendrá lugar durante el primer período de 6 meses consecutivos a la extracción. Cuando un estomatólogo elimina un diente primario, si todos los factores indican la necesidad del mantenimiento del espacio, es mejor colocar un aparato tan pronto como sea posible después de la extracción. En algunos casos es posible confeccionar un aparato antes de la extracción y colocarlo en la misma sesión en la que se efectúa. Este debe ser el enfoque preferible. Nunca está indicada la espera vigilante del cierre del espacio después de una extracción sin planificación de su mantenimiento.

Edad dental del paciente. La edad cronológica del paciente no es tan importante como su edad evolutiva. Las fechas promedio de erupción no deben influir sobre las decisiones concernientes a la construcción de un mantenedor de espacio. Son grandes

las variaciones en la época de erupción de los dientes. Gron estudió la aparición de los dientes permanentes según el desarrollo radicular observado en las radiografías, halló que la mayoría de los dientes erupcionan cuando se han formado 3 cuartas partes de la raíz, cualquiera que sea la edad cronológica del ni ?o (Fig. 8.27). Un método basado en estas observaciones es más confiable en la predicción de los dientes que otro basado en las edades promedio de erupción; pero hay que tener en cuenta que la edad en que se perdió el diente temporal puede influir sobre la época de aparición del reemplazante; cuando se pierde en edades tempranas puede producir el retraso de la erupción del permanente.

Cantidad de hueso que recubre el diente no erupcionado. Las predicciones de la aparición de dientes basados sobre el desarrollo radicular no son confiables si el hueso que recubre el folículo del permanente ha sido destruido por la infección. En esta situación, la aparición del diente permanente suele estar acelerada (Fig. 8.28). En algunas instancias, el diente hasta puede brotar con un mínimo de formación radicular. Cuando se produce una pérdida de hueso antes que 3 cuartas partes de la raíz del diente permanente se hayan formado, es mejor no confiar en que la erupción esté muy acelerada; es preferible mantener el espacio y advertir a los padres que podría ser por poco tiempo.

Si hay hueso que recubre las coronas, es fácil predecir que no se producirá la erupción por muchos meses y que hay que mantener el espacio (Fig. 8.27).

Erupción retrasada de dientes permanentes. A menudo se observa que los dientes permanentes están individualmente retrasados en su desarrollo y por consiguiente, en su erupción; no es raro observar dientes permanentes parcialmente retenidos o una desviación en la vía de erupción que provocará una erupción retrasada anormal (Fig. 8.29). En estos casos se debe extraer el diente temporal, mantener el espacio y permitir que el diente permanente erupcione y se coloque en su posición normal.

Fig. 8.27. Radiografía periapical donde se observa primer premolar inferior brotado y segundo premolar, donde solo tiene calcificada la corona y el folículo está recubierto por hueso.

Fig. 8.28. Radiografía periapical donde se observa erupción acelerada de los premolares por destrucción de los dientes temporales.

Fig. 8.29. Erupción retrasada del incisivo lateral derecho, lo que provocó mesia-lización de los sectores posteriores.

Fig. 8.30. A: oligodoncia de lateral superior izquierdo con pérdida de espacio. B: radiografía.

El estomatólogo ante el problema de mantener el espacio después de la pérdida de un diente temporal o de varios, debe mirar más allá del estado inmediato de la dentición, así como pensar en término del desarrollo de los arcos dentales y establecimiento de una oclusión funcional; esto es en particular importante durante el período de la dentición temporal y mixta. Ha de establecer el tama ?o de los dientes permanentes aun sin erupcionar, específicamente los ubicados por delante de los primeros molares permanentes y determinar la cantidad de espacio que necesita para la alineación correcta de los dientes permanentes anteriores, tomando en cuenta la cantidad de movimiento mesial de los primeros molares permanentes que se producirá después de la pérdida de los molares temporales y la erupción del segundo premolar.

Todo estomatólogo que atiende ni ?os deberá tener claro el concepto de que el diente es el "mantenedor ideal", por lo que deben realizar todos los tratamientos conservadores que estén a su alcance (endodoncia, obturaciones, coronas preformadas, etc.) (Fig. 8.31), para mantener los dientes temporales en las arcadas dentarias, no obstante, los dientes temporales pueden perderse prematuramente y nos vemos en la necesidad de colocar "mantenedores de espacios".

Fig. 8.31. A: restauraciones de amalgama en molares temporales. B: restauración con amalgama y corona de acero inoxidable en molares temporales.

También se debe considerar la zona donde se produce la pérdida del diente temporal. Pérdida de los primeros molares temporales. La pérdida prematura de los primeros molares temporales puede ser superior, inferior o ambas, y unilateral o bilateral. Como regla general puede requerir la colocación de un mantenedor de espacio, para evitar migraciones de dientes adyacentes que dependen de los dientes presentes y de la longitud del arco. Hay que vigilar los primeros molares permanentes, ya que cuando comienzan a erupcionar, sobre todo los inferiores, ejercen mayor fuerza eruptiva, por lo que se debe evaluar al paciente desde el punto de vista clínico e indicar radiografías periapicales, para determinar la colocación de un aparato mantenedor y evitar que el molar permanente desplace al segundo molar temporal en dirección mesial, hacia el espacio del primer molar temporal. En teoría, la pérdida de espacio se debe fundamentalmente a la erupción y oclusión de los primeros molares permanentes, de modo que los mantenedores de espacio no siempre serán necesarios hasta que haya una influencia directa de los molares permanentes sobre la arcada (Fig. 8.32).

En comparación, la fuerza eruptiva del primer molar permanente superior es más débil; este primer molar permanente superior por lo general hace erupción hacia distal y comienza a girar hacia el frente, una vez que los puntos de las cúspides han atravesado el tejido del sitio de erupción. El molar permanente entonces hace contacto con el segundo molar temporal con un patrón y una fuerza eruptiva menos directa, no obstante, para el momento del contacto debe haber un mantenedor de espacio en el lugar, para resistir el potencial del desplazamiento mesial del segundo molar temporal (Fig. 8.32).

Siempre deberá colocarse un mantenedor de espacio para resistir el desplazamiento mesial del segundo molar temporal.

Pérdida de los segundos molares temporales. Muchos de los principios, problemas y procedimientos descritos para la pérdida del primer molar temporal, se aplican también cuando las pérdidas son los segundos molares temporales.

Fig. 8.32. Esquema de la pérdida del primer molar temporal superior e inferior y de sus implicaciones en la pérdida de espacio, al hacer erupción los primeros molares permanentes.

El potencial de pérdida de espacio es aun mayor cuando se pierde el segundo molar temporal debido a que normalmente sirven como apoyo para la erupción del molar permanente; cuando el segundo molar temporal es extraído mucho antes de la erupción de los primeros molares permanentes, el mantenimiento del espacio no se hace necesario hasta que haya una influencia directa sobre la arcada o sobre la longitud, como sucede cuando comienza el movimiento eruptivo de los primeros molares permanentes que resulta difícil mantener el espacio, entonces deberá colocarse un dispositivo en el lugar durante la erupción del molar permanente, para proporcionar un reemplazo a la superficie coronal perdida, contra la cual los molares permanentes erupcionan, que podrían ser un aparato removible de acrílico para que las superficies distales en acrílico sirvan como planos guías en la orientación molar o mantenedores con guía de erupción.

El espacio perdido y las necesidades de espacio durante este tiempo variarán de forma considerable, en dependencia del momento preciso en que el segundo molar es extraído, mientras más pronto se pierda el diente, mayor es el problema del espacio debido a la influencia que estos molares temporales tienen sobre la erupción del primer molar permanente.

Los molares permanentes superiores hacen erupción distal y entonces giran hacia el frente para hacer contacto con el segundo molar temporal. Hay una pérdida completa del espacio y el primer molar permanente ocupa totalmente la posición del segundo molar temporal (Fig. 8.33).

El primer molar permanente inferior depende mucho de la presencia de la superficie distocoronal del segundo molar temporal para su guía en la erupción. Asímismo, si el molar temporal se pierde durante la erupción del molar permanente este último continuará su vía de erupción mesial para producir una pérdida intensa de espacio y una posición inclinada (Fig. 8.33).

Fig. 8.33. Esquema de la pérdida de los segundos molares temporales y las implicaciones en la pérdida de espacio al hacer erupción los primeros molares permanentes, por lo que puede quedar bloqueado el segundo premolar.

Pérdida de espacio anterior. Las necesidades de espacio difieren entre las áreas anterior y posterior, ya que las vías de erupción y las fuerzas son distintas; además, la musculatura desarrolla presiones linguales o labiales distintas en la arcada que afectan la pérdida de espacio. Los desequilibrios musculares en forma de hábitos bucales tendrán mayor efecto sobre la pérdida de espacio en la región anterior (Fig. 8.34).

Pérdida de los incisivos temporales. Cuando la pérdida ha ocurrido en edades cercanas al tiempo de exfoliación normal, casi no hay que considerar la restitución, sin embargo, antes de 4 a 5 a ?os, la pérdida prematura de los incisivos plantea algunos problemas especiales, como la estética, la fonación y trastornos psicológicos. Generalmente no requiere la colocación de un aparato dental para mantener el espacio, porque el movimiento mesial de los dientes adyacentes no se produce, sobretodo cuando la pérdida es bilateral, aunque la pérdida de uno solo puede provocar desviación de la línea media. Es habitual que pueda producirse determinado estrechamiento del segmento incisivo temporal superior después de la pérdida de algunos incisivos, lo que puede ser causado por un hábito bucal o por la constricción muscular normal de la arcada anterior. Es de esperarse que la arcada se abrirá más tarde cuando los dientes permanentes erupcionen y continúe el crecimiento de los alvéolos maxilares (Fig. 8.34).

Fig. 8.34. A: pérdida prematura del incisivo central. B: pérdida de incisivos superiores con afección de la estética.

La pérdida de los incisivos inferiores con frecuencia va seguida con un estrechamiento de la arcada o por un colapso lingual de los incisivos remanentes, si queda alguno; por lo tanto, se debe colocar un arco lingual inferior utilizando los segundos molares temporales para recibir las bandas.

Pérdida de los dientes permanentes jóvenes. Cuando se trata de la pérdida de un diente permanente se impone la restitución inmediata mediante una prótesis para mantener el espacio en el arco, aunque de acuerdo con la edad del ni ?o, esta prótesis debe ser provisional hasta que se complete la dentición permanente (Fig. 8.35).

Fig. 8.35. A: pérdida prematura del incisivo central izquierdo. B: prótesis que restituye el incisivo con pérdida de espacio perdido.