Implementation Details

_ La colocación del aparato no implica la terminación del tratamiento.

_ Se recomienda el ionómero de vidrio para la cementación de los aparatos fijos porque liberan flúor.

_ Control mensual para mantenedores removibles, y bimestral para mantenedores fijos. _ Control radiográfico periódico para evaluar el desarrollo de la oclusión.

_ La duración del tratamiento depende de la erupción del diente permanente.

Fig. 8.36. A: mantenedor de espacio de banda con extensión de alambre. B: mantenedor de espacio de corona con extensión de alambre. C y D: mantenedores de espacio removibles no funcionales. E: mantenedor de espacio removible funcional.

Requisitos:

_ Deben preservar el espacio mesiodistal del diente perdido. _ Permitir el crecimiento normal de los maxilares.

_ Prevenir la sobreerupción del diente antagonista. _ Deben permitir la erupción de los dientes permanentes.

_ Facilitar el espacio mesiodistal suficiente para la alineación de los dientes permanentes en erupción.

_ De ser posible, deberán ser funcionales. _ Permitir la fonación, masticación o movimiento mandibular funcional.

_ Deben ser de dise ?o sencillo y lo más resistentes posible. _ Deben ser fáciles de limpiar y conservar.

_ Compatible con los tejidos blandos. _ Resistentes.

_ Económicos.

_ Permitir ajustes y reparaciones

Indicaciones:

_ Cuando no hay disminución del espacio donde se perdió el diente. _ Cuando está presente el sucesor permanente y su desarrollo es normal.

_ Cuando se pierde un segundo molar temporal antes que el segundo premolar esté preparado para ocupar su lugar (sin 2 tercio de la raíz calcificada).

_ Pérdida del primer molar temporal y controles sucesivos evidencian inminente pérdida de espacio.

_ Pérdida del segundo molar temporal y el primer molar permanente no ha brotado. _ Pérdida de dientes anteriores con afección de la estética, la fonética o la psíquica. _ Pérdida de incisivos laterales permanentes y no hay discrepancia hueso-diente.

Contraindicaciones:

_ Cuando hay disminución del espacio del diente perdido.

_ Cuando no hay hueso alveolar que recubra la corona del diente en erupción y hay suficiente espacio.

_ Cuando hay mucha discrepancia, lo cual requerirá futuras extracciones y tratamiento ortodóncico.

_ Cuando el sucesor permanente está congénitamente ausente y se desea el cierre del espacio.

Clasificación:

Fijos Con banda o corona y extensión de alambre. Arco lingual.

Banda o corona con guía de erupción Alambre y resina adhesiva compuesta. Removibles.

Funcionales. No funcionales.

Mantenedores de espacio removibles: Indicaciones:

_ Pérdidas múltiples de dientes temporales, superior o inferior. _ Pérdidas prematuras de dientes anteriores permanentes. _ Donde la función y la estética son importantes.

Las ventajas de un mantenedor de espacio removible son las siguientes: _ Fácil de limpiar.

_ Permiten la limpieza de los dientes.

_ Mantienen o restauran la dimensión vertical.

_ Pueden usarse en combinación con otros procedimientos preventivos.

_ Pueden ser llevados parte del tiempo, y permitir la circulación de la sangre a los tejidos blandos.

_ Pueden construirse de forma estética. _ Facilitan la masticación y el habla.

_ Ayudan a mantener la lengua en sus límites. _ Estimulan la erupción de los dientes permanentes. _ No es necesario la construcción de bandas.

_ Se pueden efectuar fácilmente las revisiones dentales en busca de caries.

_ Puede hacerse lugar para la erupción de dientes sin necesidad de construir un aparato nuevo.

Las desventajas de un mantenedor de espacio removible son: _ El ni ?o puede perder el mantenedor.

_ El paciente puede decidir no llevarlo puesto. _ Pueden romperse en la manipulación.

_ Pueden irritar los tejidos blandos.

_ Pueden restringir la expansión maxilar lateral.

Los mantenedores de espacio removibles están compuestos por: _ Retenedores o ganchos de alambre de acero inoxidable. _ Placa de resina acrílica.

_ Los retenedores se confeccionan sobre molares temporales o permanentes de la arcada y si es necesario sobre los caninos, los que serán distales a los dientes. Los retenedores podrán ser tipo Adams o circunferenciales.

Se puede a ?adir un arco vestibular sobre los incisivos, lo que estabilizará la placa en caso de movilidad o ausencia de los caninos temporales. La colocación de la retención dependerá de la modificación que se efectúe durante la erupción de los dientes permanentes (Fig. 8.37).

Fig. 8.37. Mantenedor de espacio removible. Partes de que consta: base acrílica, retenedor Adams y arco vestibular.

Estos mantenedores pueden ser anteriores o posteriores. Se ha mencionado que en la zona anterior existen pocas probabilidades de pérdida de espacio, pero siempre debemos valorar la instalación de estos aparatos, pues se han observado algunas migraciones dentarias y además, para devolver la estética, evitar hábitos nocivos y facilitar la masticación y la fonación.

Si el ni ?o es menor de 5 a ?os de edad, debemos confeccionar aparatos hendidos con guía, que permitan el crecimiento espontáneo de los maxilares ya que en estos momentos todavía puede existir crecimiento en ancho de los maxilares, a expensa de las suturas sagital media y la maxilopalatina (Fig. 8.38).

La pérdida de dientes anteriores permanentes exige tratamiento inmediato, si es que se ha de interceptar las alteraciones de la arcada (Fig. 8.39). A pocos días de la pérdida del diente, los dientes adyacentes comienzan a inclinarse y a menudo en pocas semanas se habrán perdido varios milímetros. Antes de permitir que cicatrice el alvéolo y los tejidos recuperen su forma, se debe tomar una impresión y construir una prótesis temporal, de esta manera se previene el cierre del espacio.

Mantenedores de espacio fijos. Si se toma en consideración las desventajas de los mantenedores de espacio removibles, existen razones para la utilización de los mantenedores de espacio fijos. Estos aparatos deben respetar las indicaciones generales de todos los mantenedores de espacio. Se denominan fijos por que una vez colocado no pueden ser retirados por el paciente. Se indican principalmente cuando existe pérdida de molares, como máximo, por cuadrante; también están indicados en pacientes que se sospecha de poca cooperación desde el punto de vista de la pérdida, fractura o que no llevan puesto el mantenedor y en los casos que permitan la colocación de una banda o corona en los dientes de apoyo.

Fig. 8.38. A: prótesis parcial que permite el crecimiento espontáneo de los maxilares en ni ?os de hasta 5 a ?os de edad. B: guías de alambre redondo de acero inoxidable de 0,9 mm situadas en el modelo. C: deslizamiento de ambas partes de la prótesis para permitir el crecimiento en ancho de los maxilares en ni ?os menores de 5 a ?os de

edad. D: vista lateral de la prótesis parcial en modelo. E: prótesis instalada en ni ?a de 3 a ?os. F: vista de frente de la ni ?a con su prótesis colocada.

Fig. 8.39. Prótesis parcial provisional para dientes permanentes perdidos prematuramente.

Los mantenedores de espacio fijos se clasifican en: _ Bandas o coronas y extensión de alambre.

_ Arco lingual.

_ Banda o corona con guía de erupción. _ Alambre y resina adhesiva compuesta. _ Barra transpalatina.

_ Botón palatino.

Cada uno de los tipos tiene sus indicaciones y limitaciones. En casi todos los casos es preciso la toma de impresiones con las bandas correspondientes a los molares en posición para la confección del mantenedor, es requisito recordar la necesidad de cubrir con cera las superficies de las bandas, para que estas no queden incrustadas en el yeso durante el vaciado del modelo de trabajo, por lo que quedan listas para el vaciado de yeso; luego puede ser ajustado y cementado en la boca del paciente.

Mantenedor de espacio con banda o corona y extensión de alambre. Se muestra en la figura 8.40.

Indicaciones:

_ Pérdida prematura de un molar.

_ Cuando está indicada una corona para restaurar el diente que se va a usar como pilar. Para confeccionar el mantenedor de banda y barra debe adaptarse una banda al diente pilar que debe ser preferiblemente en un temporal, y realizar una extensión de alambre para conformar la barra en forma de U que abarque el espacio del diente perdido, para contactar con la cara proximal del diente contiguo a la brecha (Fig. 8.41). Esta extensión de alambre deberá soldarse a la banda.

Fig. 8.40. A: mantenedor de espacio de banda con extensión de alambre. B: mantenedor de espacio de corona con extensión de alambre.

Arco lingual. Es un mantenedor de espacio mandibular bilateral, impide que el primer molar permanente inferior se mesialice para reducir el espacio disponible. Mantiene sobre todo el espacio de la deriva en caso de la dentición mixta (Fig. 8.42).

Indicaciones:

_ Pérdida prematura unilateral o bilateral, especialmente en esta, de uno o más dientes posteriores.

_ Cuando existe una dentición mixta con api ?amiento y es necesario realizar desgastes en los molares temporales, para que no se pierdan los espacios.

Fig. 8.41. A: doblando el alambre de acero inoxidable 0,7. B: adaptación del alambre al espacio en el modelo de yeso. C: adaptación final a 1 mm de la gingiva. D: prueba final antes de soldar la extensión a la banda.

Fig. 8.42. Arco lingual.

Aunque no satisface el requisito de restaurar la función, tiene muchas ventajas que superan este defecto. El empleo del arco lingual como mantenedor elimina esencialmente el problema de la cooperación del paciente. No debe haber problemas de rotura y no hay que preocuparse por que el ni ?o use o no el aparato.

Este mantenedor de espacio se confecciona embandando los segundos molares temporales en edades tempranas o los primeros molares permanentes, se hace un arco lingual que conecte las bandas de ambos lados. Este aparato puede ser fijo o semifijo; este último lleva tubos en las caras linguales de las bandas, se puede colocar un tubo vertical u horizontal en dependencia del tipo de cierre que se confeccione (Fig. 8.43). En el caso del arco lingual fijo, después de adaptar las bandas, se termina su confección sobre modelos de yeso donde se suelda el arco a dichas bandas.

El arco lingual semifijo se puede confeccionar directamente en la boca del paciente o sobre los modelos de yeso, con alambre redondo calibre 0,036" ó 0,040". La parte anterior contacta con el cíngulo de incisivos permanentes y en su parte posterior debe tener un tope para evitar su deslizamiento posterior en el interior del tubo. Su control es bimensual.

El arco de alambre ha de ser pasivo y no debe tropezar con el tejido gingival. Los extremos distales del alambre han de estar en contacto con las superficies linguales de las bandas, por encima del nivel del tejido gingival.

Botón palatino. Es un mantenedor de espacio fijo en el maxilar, se le conoce como arco de Nance, consiste en un alambre que contornea la bóveda del paladar pero no llega a contactar con el cíngulo de los dientes (Fig. 8.44). Se puede colocar un botón de acrílico en la parte anterior del alambre para prevenir que este se hunda en el paladar. Se indica en los casos de pérdida unilateral o bilaterales de molares temporales superiores, con suficiente longitud en el arco, su control es bimensual.

Fig. 8.43. A: arco lingual fijo. B: arco lingual semifijo.

Fig. 8.44. Arco contenedor de Nance.

Barra transpalatina. Evita la mesogresión de los molares o la inclinación mesiogingival, así como para lograr expansión y desrotar molares, lleva una ansa en la parte media que debe coincidir con la línea media del modelo de yeso; al igual que el arco lingual puede ser fijo (soldado a la banda molar) o semifijo (a los tubos linguales de la banda molar) (Fig. 8.45).

Banda o corona con guía de erupción. Indicaciones. Cuando ocurre la pérdida de un segundo molar temporal y no ha brotado el primer molar permanente.

Es un aparato de fácil construcción, fácil ajuste y que previene la migración mesial del primer molar permanente.

Para su confección debemos embandar o adaptar una corona de acero inoxidable en el primer molar temporal. Luego se toma una impresión y en el modelo de yeso se confecciona la extensión de alambre, para ello nos auxiliamos de las radiografías, pues la parte distal del alambre deberá contactar con la cara mesial del primer molar permanente en erupción.

Este mantenedor se debe colocar en el momento en que se realice la extracción del diente temporal, bajo anestesia y verificar su posición correcta mediante una radiografía (Fig. 8.46).

Otros autores como Barber, consideran que cuando se utiliza un aparato que no penetra al tejido pero reemplaza la superficie coronal faltante, el primer molar permanente en erupción es guiado de manera adecuada a su posición correcta; se puede instalar un aparato removible de acrílico. De esta forma se evita el potencial para da ?ar los folículos de los dientes permanentes que van a erupcionar.

Alambre y resina adhesiva compuesta. Indicaciones:

_ Cuando el mantenedor de espacio no va a permanecer mucho tiempo en la cavidad bucal.

_ Cuando existe pérdida prematura de un molar.

Estos mantenedores tienen la ventaja de que son fáciles de construir y están al alcance de cualquier estomatólogo.

Snawder describe uno de forma lineal al que se le realizan muescas retentivas en los extremos. Se debe hacer el grabado ácido de las superficies vestibulares de los dientes contiguos a la brecha en su tercio medio, y se fija el alambre con resina adhesiva compuesta; este alambre preferiblemente debe ser de 0,9 mm (Fig. 8.47).

Fig. 8.46. A: mantenedor de espacio mediante guía de erupción. B: radiografía donde se observa la guía de erupción.

Fig. 8.47. A: mantenedor de alambre y resina. B: alambre redondo de acero inoxidable con muescas retentivas en los extremos.

Complicaciones. Todo ni ?o portador de un mantenedor de espacio debe ser controlado periódicamente, para evitar desajustes y poder realizar las adaptaciones pertinentes a los cambios fisiológicos que ocurran hasta el momento de su retirada.