Candidate Models

Si se nos pide que resumamos ahora el balance del presente estudio, nos sentiremos tentados a responder remitiendo al estudio mismo. De ninguna manera tenemos, en efecto, la ambición de aumentar con una entidad nueva la nosología ya tan voluminosa de la psiquiatría. En ella, como a todos les consta, los marcos se distinguen demasiado a menudo por la arbitrariedad de su

delimitación, por sus encabalgamientos recíprocos, fuentes de incesantes confusiones, sin hablar de aquellos que son puros mitos. La historia de la psiquiatría demuestra bastante lo vano y lo efímero de esos marcos.

La corriente mayor de las investigaciones médicas debe hacemos recordar que las síntesis sólidas están fundadas en observaciones rigurosas y de la mayor amplitud posible, es decir, mirándolo bien, en un número bastante pequeño de observaciones.

Esas condiciones se imponen tanto más a la psiquiatría, cuanto que ésta -y, por desgracia, no es ninguna perogrullada el recordarlo-, siendo como es la medicina de lo psíquico, tiene por objeto las reacciones totales del ser humano, o sea en el primer plano las reacciones de la personalidad. Ahora bien, no puede haber información suficiente acerca de este plano, según creemos haberlo

demostrado, sino a través de un estudio lo más exhaustivo posible de la vida del sujeto. Sin embargo, la distancia que separa la observación psiquiátrica de la observación médica corriente no es tal que explique los veintitrés siglos que median entre Hipócrates, padre de la medicina, y Esquirol, a quien de buena gana concederíamos el diploma de padrastro de la psiquiatría. En efecto, el sano método de la observación psiquiátrica era ya conocido de Hipócrates y de su escuela. Y la ceguera de siglos que siguió no nos parece imputable más que al dominio cambiante, pero continuo, de los prejuicios filosóficos. Después de dominar durante quince siglos con Galeno,"' estos prejuicios fueron mantenidos de manera notable por la Enciclopedia, se reforzaron aún más gracias a la reacción comtista que excluye la psicología de la ciencia, y siguen siendo no menos florecientes entre la mayoría de los psiquiatras contemporáneos ya sean psicólogos, ya de aquellos que se dicen organicistas. El número uno de estos prejuicios consiste en decir que la reacción psicológica no ofrece en si misma ningún interés para el estudio, por ser un fenómeno complejo. Ahora bien, esto sólo es verdadero en relación con los mecanismos físico-químicos y vitales que esa reacción pone en juego, pero es falso en el plano que le es propio. Hay, en efecto, un plano que hemos tratado de definir, y en el cual la reacción psicológica tiene el valor de toda reacción vital: es simple por su dirección y por su significación.

La conspiración de tantas y tan diversas doctrinas para desconocer esa verdad es un hecho cuyo alcance psicológico merecerla a su vez algunas consideraciones, si éste fuera su lugar.

En todo caso, el hecho es que ahora, gracias a circunstancias históricas favorables, la observación del psiquismo humano -no de sus facultades abstractas, sino de sus reacciones concretas- nos está permitida de nuevo.

Pensamos que toda observación fecunda debe imponerse la tarea de monografías psicopatológicas tan completas como sea posible. Para realizar en esta materia un ideal, nos faltaban demasiados conocimientos, talentos y medios. Lo único que estamos afirmando es nuestro esfuerzo y nuestra buena voluntad.

En esta medida misma declaramos que nos repugna la idea de añadir, según la costumbre, a los marcos existentes una nueva entidad mórbida cuya autonomía, por cierto, no podríamos afirmar. En vez de eso, lo que propondríamos seria clasificar los casos análogos al nuestro bajo el título de un prototipo, que podrá ser "el caso Aimée" o algún otro, pero que sea una descripción concreta, y no una síntesis descriptiva que, por necesidades de generalidad, haya sido despojada de los rasgos específicos de esos casos -a saber, de los lazos etiológicos y significativos mediante los cuales la psicosis depende estrechamente de las vivencias del sujeto, de su carácter individual, en una palabra, de su personalidad. Y no vaya a creerse que nuestra proposición es utópica: una práctica como ésa se está aplicando actualmente en ciertas clínicas alemanas; el diagnóstico de acepción común está duplicado en ellas con una clasificación de orden científico mediante una simple referencia al nombre propio de una observación princeps, cuyo valor es controlable en los recuerdos o los expedientes del servicio mismo.

Además, nuestro trabajo, por su economía misma, está revelando nuestras intenciones, las cuales pueden expresarse ante todo de la siguiente manera: partiendo del último punto a que han llegado nuestros predecesores, pretendemos indicar un método para la solución de los problemas que plantean las psicosis paranoicas.

No creemos, con eso, haber perdido de vista los objetivos propios de la observación médica, o sea sus funciones clínicas y pronosticas, preventivas y curativas.

Nuestro trabajo nos permite, en efecto, conceder a ciertos rasgos semiológicos que presentan estas psicosis un valor de indicación pronostica y terapéutica. Así, pues, el cuadro clínico que a pesar de nuestras reservas vamos a dar de ellas, va a limitarse a este alcance puramente práctico. Una vez hecho esto, podremos concluir algo en cuanto a las indicaciones metódicas que nuestro trabajo aporta a los problemas generales de la psicosis paranoica.

Tales son las dos cuestiones con que se terminará esta parte de nuestro estudio.

Si hace falta una designación para el tipo- clínico que vamos a describir, escogeremos el de paranoia de autocastigo. Lo justificaremos por la evidencia clínica de los mecanismos de autocastigo en los casos descritos. Cuestión aparte es la de si esos mecanismos les son específicos. Aquí nuestro pensamiento nos obliga a dar una respuesta negativa. En otras palabras: como el tipo que estamos aislando se define por su estructura y su pronóstico, las técnicas de examen y de tratamiento que se descubran en el futuro podrán aumentar su extensión de manera considerable. Por eso decimos que no pretendemos de ninguna manera dar los limites de una verdadera entidad mórbida.

A. Diagnóstico, pronóstico, profilaxia y tratamiento de la paranoia de autocastigo

Para la presente descripción nos basamos en el caso que acabamos de analizar, en otros cuatro casos análogos de nuestra experiencia personal, dos de los cuales presentaron reacción criminal, y

en diversos casos de la literatura que muestran, según nosotros, una congruencia evidente con el nuestro: señalemos entre ellos el famoso caso del pastor Wagner, cuya abundante bibliografía hemos dado ya, así como varios casos de Kretschmer, de Bleuler, de Westerterp y de Janet, repartidos en los trabajos que hemos citado.

El diagnóstico se fundaen la estructura anterior de la personalidad del sujeto, y en ciertas particularidades etiológicas y sintomáticas de la psicosis en relación con el cuadro común de la paranoia.

La personalidad anterior del sujeto está marcada ante todo por un inacabamiento de las conductas vitales. Este rasgo está emparentado con la descripción que hace Janet de las conductas

psicasténicas; se distingue de ellas en el sentido de que los fracasos no se refieren propiamente a la eficacia del rendimiento social y profesional (que a menudo se mantiene satisfactorio), sino a la realización de las relaciones de la personalidad que atañen a la esfera sexual, o sea de los lazos amorosos, matrimoniales, familiares. Anomalías de la situación familiar en la infancia de los sujetos (orfandad, ilegitimidad, educación exclusiva por parte de uno de los progenitores, con o sin aislamiento social correlativo, apego exclusivo a uno de los progenitores, odios familiares), hipertensión sentimental con manifestaciones correlativas de apragmatismo sexual en la adolescencia, fracasos matrimoniales, huida frente al matrimonio y, cuando éste se ha realizado, faltas de entendimiento y fracasos conyugales, desconocimiento de las funciones parentales: tal es el pasivo del balance social de estas personalidades.

Pero a él se opone un activo no menos notable. Estos mismos sujetos, que demuestran unas impotencias de apariencia diversa, pero de " resultado constante" en las relaciones afectivas con el prójimo mas inmediato, revelan en cambio, en las relaciones más lejanas con la comunidad social, unas virtudes de incontestable eficacia. Desinteresados, altruistas, menos encariñados con los seres humanos que con la humanidad, fácilmente utopistas, estas características no sólo expresan en ellos tendencias afectivas, sino también actividades eficaces: celosos servidores del Estado, profesores o enfermeras que verdaderamente viven su papel, empleados u obreros excelentes, trabajadores tenaces, aceptan con más gusto aún todas las actividades entusiastas, todos los "dones de uno mismo" que son utilizados por las diversas empresas religiosas, y de manera general por todas las comunidades, sean de índole moral, política o social, que se fundan sobre un vinculo

supra-individual.

Su vida afectiva e intelectual es un reflejo de esas conductas. Añadamos a ellas ciertos rasgos: descargas afectivas espaciadas, pero sumamente intensas, que se manifiestan a veces con un viraje en redondo de todas las posiciones ideológicas (conversión), y más frecuentemente con la inversión brusca de una actitud sentimental: paso brusco, con respecto a una persona, del amor al odio, y viceversa.

Por otra parte, las cualidades imaginativas, las representaciones. predominantes y los temas electivos de las reacciones emocionales se relacionan muy estrechamente con las huellas de la formación infantil.

En el orden moral, estos sujetos dan pruebas de honradez en los contratos, de fidelidad en la amistad, de tenacidad en la hostilidad, el odio o el vituperio. Son unos hipernormales, no unos amorales. No carecen, sin embargo, de posibilidad de disimulo, principalmente en cuanto a sus reacciones afectivas más profundas.

Determinados esbozos de trastornos psíquicos son detectables en los antecedentes. Consisten en trastornos de la función sexual (impotencia, frigidez o hiperexcitación psíquica), en perversiones (homosexualidad, donjuanismo), perversiones de forma frecuentemente sublimada (inversión sublimada, masoquismo moral), en episodios neuróticos obsesionales (obsesiones, fobias,

agitaciones forzadas, etc.), en sentimientos neuróticos de despersonalización (que llegan a veces al sentimiento o hasta la alucinación de desdoblamiento), en sentimientos de trasformación del mundo exterior (sentimientos de ya visto [déja-vu], de nunca visto, de nunca conocido, transitivismo), en accesos de celos, en trastornos episódicos del carácter, en accesos de ansiedad.

Debido a sus fracasos y conflictos afectivos, estos sujetos se ven a veces arrastrados a un tipo de vida migrador, aventurero, en el cual dan pruebas de grandes cualidades de aguante y de tenacidad. Ni acceso esquizofrénico legitimo ni fase maniaco-depresiva son señalables en los antecedentes. Los rasgos de la constitución paranoica siguen siendo míticos.

En la etiología inmediata de la psicosis, se encuentra frecuentemente un proceso orgánico borroso (intoxicación, trastorno endocrino, puerperalidad, menopausia), casi constantemente una

trasformación de la situación vital (pérdida de una posición, de un sostén económico, jubilación, cambio de medio, pero sobre todo matrimonio, particularmente matrimonio tardío, divorcio, y electivamente pérdida de uno de los progenitores) y muy frecuentemente un acontecimiento con valor de trauma afectivo. Las más de las veces se descubre una relación manifiesta entre el acontecimiento crítico o traumático y un conflicto vital que persiste desde años atrás. Este conflicto, cuya resonancia ética es fuerte, va ligado muy a menudo a las relaciones parentales o fraternales del sujeto.

La acumulación de estos factores es, muchas veces, lo que parece determinar la eclosión de la psicosis.

El inicio de la psicosis es brutal. Los primeros síntomas que aparecen representan, tanto en intensidad como en discordancia, el punto máximo de la evolución de los fenómenos. Plantean entonces regularmente el diagnóstico diferencial con la disociación esquizofrénica. Van seguidos en general de una remisión aparente, que es un periodo de inquietud y de meditación delirante. El período de estado aparece con la sistematización del delirio. En este momento la psicosis corresponde en todos sus puntos a la descripción kraepeliniana clásica de la paranoia. No le falta tampoco ninguno de los rasgos diferenciales que Sérieux y Capgras, en su descripción magistral, destacan para distinguir el delirio de interpretación del delirio de reivindicación.

Los "fenómenos elementales" de la psicosis, según lo han demostrado esos autores, están representados esencialmente por interpretaciones. Ya se ha visto que nosotros nos separamos de ellos al negar a estas interpretaciones todo valor "razonante" y al negarles toda preformación en una pretendida falsedad congénita del juicio.

Hemos demostrado, asimismo, que las interpretaciones forman parte de todo un cortejo de trastornos de la percepción y de la representación, en los cuales no hay nada que sea más "razonante" que ese síntoma, a saber: ilusiones de la percepción, ilusiones de la memoria, sentimientos de trasformación del mundo exterior, fenómenos borrosos de despersonalización, seudo-alucinaciones, e incluso alucinaciones episódicas. La presencia, en un caso dado, de fenómenos alucinatorios llamados sutiles, no parece tener ningún valor diagnóstico ni pronóstico especial, como ampliamente lo demuestran ciertas observaciones de Kretschmer.

Todos estos fenómenos elementales son comunes al conjunto de las psicosis paranoicas, y el único rasgo que los hace ocasionalmente específicos en la forma que estamos describiendo consiste en su "contenido". Frecuentemente, en efecto, expresan la misma nota de autoacusación que aparece en la convicción delirante sistematizada, y significan de manera más o menos directa los reproches

éticos que el sujeto se hace a si mismo, así como el conflicto exterior que el estudio del delirio revela como determinante.

Sería de todo punto equivocado considerar a priori como puramente secundarias a esos fenómenos las primeras identificaciones sistemáticas del delirio. Por más que estas identificaciones, explicativas o mnésicas, sean posteriores a los fenómenos llamados primarios y al periodo de inquietud de que van acompañados, suelen tener la relación más directa con el conflicto y con los complejos realmente generadores del delirio.

Una vez sistematizado, el delirio merece un estudio atento. En los casos que estamos describiendo, significa, en efecto, y de manera muy legible, tanto el conflicto afectivo inconsciente que lo engendra como la actitud de autocastigo que en él adopta el sujeto. Este sentido se expresa en fabulaciones muy diversas. No se puede dar ningún esquema general de ellas, sino que su alcance deberá ser estimado en cada caso concreto. Para juzgar bien, bastará con sacudirse ciertos hábitos de desconocimiento sistemático que, dígase lo que se diga, no tienen ningún valor propedéutico. Limitémonos a indicar ciertas particularidades constantes de estos delirios.

Las ideas delirantes de persecución suelen tener aquí el alcance de un temor centrífugo y el sentido de autoacusación que se reconoce en los delirios de la melancolía. Pero conservan el significado de amenazas siempre proyectadas en el futuro, aunque más o menos marcadas de inminencia, y el sentido ante todo demostrativo, que son los rasgos característicos de los delirios de persecución paranoicos.

El perseguidor principal es siempre del mismo sexo que el sujeto, y es idéntico -o en todo caso representa con claridad- a la persona del mismo sexo con la cual está más profundamente trabado el sujeto por su historia afectiva.

Las ideas de celos son manifiestamente gratuitas y absurdas, y frecuentemente se puede detectar un interés de valor homosexual por el cómplice incriminado.

Las ideas de grandeza no se expresan en la conciencia del sujeto con ninguna trasformación actual de su personalidad. Ensoñaciones ambiciosas, proyectos de reforma, inventos destinados a cambiar la suerte del género humano, tienen siempre un alcance futuro, como también un sentido netamente altruista. Presentan así unos caracteres simétricos de las ideas de persecución. En ellas es fácil de reconocer el mismo contenido simbólico: se relaciona, tanto en las unas como en las otras, con el ideal del yo del sujeto. Estas ideas pueden no estar desprovistas de toda acción social efectiva, y las ideas llamadas de grandeza pueden recibir así un inicio de realización. Ya hemos señalado en otro lugar el carácter convincente que las ideologías de los paranoicos deben a su raíz catatímica. En cuanto a las ideas erotomaniacas, tienen siempre el carácter de platonismo descrito por los clásicos, y permanecen, junto con las ideas de grandeza, en el marco del idealismo apasionado de Dide.

Señalemos la reactividad del delirio a las influencias endógenas, sobre todo a los ritmos sexuales, pero también a la intoxicación, al surmenage, al estado general -influencias exteriores psicológicas, cambios de medio principalmente-, y sobre todo a las modificaciones del conflicto generador, casi siempre familiar.

Se pueden observar, a propósito de estas diversas acciones intercurrentes, oscilaciones marcadas de la creencia delirante. En las oscilaciones favorables, la idea delirante suele quedar reducida al estado de la simple obsesión que se observa en el impulsivo-obseso.

Ninguna nota clínica propiamente melancólica es detectable en el curso del delirio; a pesar de la tendencia autoacusadora particular que hemos señalado en las ideas delirantes, no se encuentra ninguna señal de inhibición psíquica. No obstante, ciertos estados de exaltación pasajera parecen responder a variaciones holotímicas y cíclicas del humor. La convicción delirante está

poderosamente sostenida por esas variaciones positivas esténicas.

El disimulo de estos sujetos no se debe propiamente a los fracasos de sus tentativas de expansión, sino más bien a una especie de incertidumbre residual de sus creencias. Ese disimulo y ese control parciales hacen dificilisimo un internamiento con que se pudiera prevenir la reacción peligrosa. El peligro que suponen para los demás las virtualídades reaccionales de estos sujetos es inversamente proporcional a la paradoja de su delirio. En otras palabras, cuanto más cerca de la normal estén las concepciones del sujeto, tanto más peligroso es éste. Sérieux y Capgras han subrayado ya el nivel mucho más elevado del peligro que significan los delirantes llamados reivindicadores (= querulantes de Kraepelin), a causa no sólo de la violencia y la eficacia de su reacción agresiva, sino también de su inminencia inmediata. Los paranoicos que estamos describiendo se sitúan entre estos últimos y los interpretativos, para los cuales señalan Sérieux y Capgras reacciones más tardías y menos eficaces.

Esto quiere decir que las reacciones suelen ser muy tardías entre nuestros sujetos (diez años en Aimée, contados desde el principio del delirio hasta su reacción más prominente). Pueden tener en un principio el carácter de demostraciones, no siempre inofensivas, mediante las cuales el enfermo procura atraer sobre su caso la atención de las autoridades. Estas suelen ser alertadas por cierto número de quejas, de una gran violencia de fondo cuando no de forma, que deben permitir una intervención preventiva. Es raro que estos sujetos pasen de golpe y porrazo a la agresión contra sus enemigos. La agresión es casi siempre de intención homicida, suele ser sumamente brutal, pero no tiene la eficacia de la agresión de los pasionales. Va precedida siempre de una larga premeditación, pero se lleva a cabo, en la mayoría de las ocasiones, en un estado semicrepuscular.

Además de esta reacción que constituye la peligrosidad mayor de tales enfermos, no es raro encontrar en su pasado ultrajes o atentados contra las costumbres, como por ejemplo

manifestaciones episódicas de perversiones sexuales (homosexualidad, "picadores", "pellizcadores") ciertos robos gratuitos, sin más motivo que el gusto del riesgo, o denuncias calumniosas anónimas. Hemos observado tentativa de suicidio en dos casos, y creemos que es con el tipo aquí descrito con