Los distintos estudios sobre la esquizofrenia no han encontrado aún teorías unívocas sobre la etiología de este trastorno. No obstante, estudios basados en la personalidad esquizotípica arrojan cierta luz sobre características de la personalidad premórbida que guardan relación con su aparición (Lemos, 1989; Martínez, Lemos, López y Paíno, 1997). Así, el modelo etiológico de la “vulnerabilidad” explica la esquizofrenia como un trastorno episódico elicitado por estresores vitales en un sujeto vulnerable (Lemos, 1989). Recientes desarrollos psicométricos realizados en nuestro contexto, como el ESQUIZO‐Q, permiten evaluar fiablemente esta vulnerabilidad (Fonseca, Muñiz, Lemos, Paíno, y Villazón, 2010; Fonseca, Paino, Lemos, Vallina y Muñiz, 2010; Fonseca, Paino, Lemos, Sierra, Campillo, Ordóñez y Muñiz, 2010). Así pues, cada vez más la esquizotipia, o continuo de vulnerabilidad, está recibiendo más atención en nuestros días (Fonseca, Paíno, Lemos, García, Campillo, Villazón y Muñiz, 2008).
En la revisión realizada por Lemos (1989), así como en posteriores trabajos (Fonseca, Paino, Lemos, Vallina y Muñiz, 2010; Fonseca, Paino, Lemos, Sierra, Campillo, Ordóñez y Muñiz, 2010) se pone de manifiesto cómo a medida que han ido avanzando las investigaciones en este terreno, se han ido encontrando evidencias sobre
marcadores de vulnerabilidad y episodios psicóticos (p. ej. Ruiz Vargas, 1987). También se han identificado factores psicosociales relacionados con características psicosociales, culturales y físicas del medio ecológico, características de la personalidad premórbida (Strauss y Carpenter, 1978), red social del sujeto (Dohrenwend y Egri, 1981), acontecimientos vitales estresantes (Day, 1981), estructura familiar y desviación de la comunicación (Singer y Doane, 1967), y expresión emocional o estilo afectivo de la familia (Vaugh et al., 1984). De este modo, podemos decir que un modelo biopsicosocial es el más adecuado para comprender los diferentes factores de riesgo de aparición de este trastorno.
Por su parte, las investigaciones genéticas y los estudios sobre anomalías estructurales y funcionales del cerebro, junto con las tres hipótesis neuroquímicas actualmente más aceptadas: la de la transmetilación, la de la dopamina y la de la deficiencia de gammaendorfinas (Verhoeven et al., 1989) constituyen las bases fundamentales del modelo biológico de la esquizofrenia (Lemos, 1989).
Sin embargo, persisten las dudas sobre si la personalidad premórbida constituye un factor de vulnerabilidad o es independiente de ésta. De acuerdo con Lemos (1989), si fuese independiente, cabría esperar que personas vulnerables con personalidad normal tuvieran menos riesgo. Si no lo fuera, el propio concepto de vulnerabilidad implicaría un tipo de personalidad débil (Lemos, 1989).
De acuerdo con González et al., (1999), el curso de la esquizofrenia ha generado controversia ya desde la clasificación inicial de Kraepelin de la demencia precoz, a la que consideraba como una psicosis funcional que conducía irremediablemente a un progresivo deterioro. El mismo Kraepelin posteriormente rechazó la idea de que el curso de la esquizofrenia fuera inevitablemente destructivo cuando observó que el 13% de sus pacientes hospitalizados mostraba remisiones espontáneas y completas. Por su parte Bleuler argüía que los síntomas de la esquizofrenia, una vez establecidos, nunca remitían completamente, aunque sí reconoció que un elevado porcentaje de casos no empeoraba durante largos períodos de tiempo, incluso décadas, y que estos pacientes eran capaces de mantener una vida extrahospitalaria independiente (González et al., 1999).
Hoy en día podemos decir que la esquizofrenia es una patología crónica con una prevalencia cercana al 1% de la población. Su curso, variable, puede ir desde el episodio único con restitución completa hasta el deterioro grave. En cualquier caso se trata de pacientes que utilizan los servicios de salud de modo intenso y prolongado (González et al., 1999; Sajatovic et al., 1996).
También hay que señalar que la aparición de medicación neuroléptica y el desarrollo de alternativas comunitarias a la hospitalización han contribuido a reducir de manera significativa el tiempo medio de ingreso psiquiátrico de los pacientes esquizofrénicos (Klinkenberg et al., 1996; Villalta y Ochoa, 2007).
Aunque se ha avanzado en el conocimiento del curso de la enfermedad, la evaluación de resultados no está estandarizada, especialmente por la necesidad de tener en cuenta un gran número de variables y de considerar no sólo los cambios en la sintomatología, sino también del funcionamiento social y del laboral, de la calidad de vida del paciente y del uso de recursos asistenciales. Por otra parte, la enorme variedad de programas asistenciales y la dificultad para su definición complica la comparación de los resultados (Klinkenberg et al., 1996). En este sentido, la utilización de escalas como la de Evaluación de Intensidad de Apoyos, SIS (Verdugo, Arias e Ibáñez, 2007) ha sido empleada con esta población y ha demostrado su utilidad para determinar las necesidades de apoyo de este colectivo (Cruz, 2010; Cruz, Jenaro, Pérez y Flores, 2010).
Volviendo al curso de la enfermedad, en la revisión efectuada por Klinkenberg et al., (1996) se pone de manifiesto que entre un tercio y la mitad de los pacientes evolucionan favorablemente (Ram et al, 1992; Wiersm, 1998). Por otra parte, estudios internacionales sobre la esquizofrenia muestran que la evolución de la enfermedad es mejor en los países en desarrollo que en los desarrollados (Leff et al., 1992).
En términos generales, es posible señalar la existencia cuatro fases en el curso de la enfermedad: fase prodrómica, fase aguda, fase de continuación y fase de estabilización. La Fase Prodrómica puede ser evidente o no para el paciente o los demás. Sus manifestaciones son sutiles y pueden variar entre días o años. Se caracteriza por el aislamiento social y por los cambios en el comportamiento o en la
respuesta emocional ante distintos estímulos. La Fase Aguda está marcada por severos síntomas psicóticos. Habitualmente requiere medicación y/o hospitalización. Cuando esta fase aparece más de una vez en el transcurso de la enfermedad se habla de fase de Reagudización.
En la Fase de Continuación, que puede abarcar más de seis meses desde el comienzo o brote de la enfermedad, se da una disminución de la gravedad de los síntomas. Durante la Fase de Estabilización los pacientes pueden estar asintomáticos o exhibir síntomas como tensión, irritabilidad, depresión, síntomas negativos y de deterioro cognitivo.
La mayor parte de los pacientes alternan episodios agudos y estables con remisión parcial o total. Es habitual que el paciente esquizofrénico experimente síntomas residuales entre los brotes. La completa curación de la enfermedad es, actualmente, un resultado no esperable dentro de la evolución.
Varios factores se encuentran asociados a un mejor pronóstico: a) comienzo agudo, b) comienzo a edad adulta o mayor, c) género femenino, d) eventos precipitantes identificables, e) duración breve de los síntomas en la fase aguda, f) buen funcionamiento inter‐crisis, g) ausencia de anomalías cerebrales estructurales, h) falta de historia familiar de esquizofrenia. La esquizofrenia suele cursar por brotes con períodos variables de remisión de los síntomas en un contexto que suele incrementando progresivamente la discapacidad del paciente.